以“溫潤通”立法分期辨治痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變*

馬運濤，吳深濤

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300381）

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生與糖尿病病程、血糖控制情況等因素相關(guān)，病程10年以上者，易出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變表現(xiàn)[1]。痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）是糖尿病周圍神經(jīng)病變一種常見的類型，大約40%～50%的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者有疼痛癥狀，有研究證實約26%糖尿病患者會出現(xiàn)慢性神經(jīng)痛[2]。PDPN最常見的癥狀表現(xiàn)為感覺異常、肢體麻木、燒灼痛、熱痛覺過敏、冷痛等，這些疼痛癥狀對患者的生活質(zhì)量、情緒均有嚴重影響[3]。疼痛常發(fā)生于血糖控制欠佳的患者，同時年齡、超體質(zhì)量或肥胖、下肢動脈硬化閉塞癥等都會增加PDPN的發(fā)生風險[4]。

1 中醫(yī)病名

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)學“消渴”“痹癥”“血痹”“麻木”“脈痹”“痿證”等范疇[5]，是消渴合并脈絡病變的病證。脈即血脈，《素問·脈要精微論》云“夫脈者，血之府也”，是氣血運行的通道；絡包含“經(jīng)絡”之絡和“脈絡”之絡，經(jīng)絡之絡是對經(jīng)脈支橫旁出的分支部分的統(tǒng)稱，脈絡之絡系指血脈的分支部分，在《靈樞》中亦稱血絡。脈絡為病即包含糖尿病大血管及微血管之病變。古代中醫(yī)文獻雖未對此病明確命名，但對于與本病相關(guān)的癥狀多有記述。《素問·痹論》云：“營氣虛，則不仁。”指出營氣虛為肌膚麻木不仁的主要病機。元代朱丹溪《丹溪心法》載：“消渴腎虛受之，腿膝枯細，骨節(jié)煩疼。”認為該病乃“氣血不能灌溉四末”所致。清代徐靈胎在《蘭臺軌范·序》中云：“欲治病者，必先識病之名，能識病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法。”國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2011年發(fā)布的22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案及臨床路徑將糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)病名命為“消渴痹癥”。根據(jù)PDPN發(fā)病特點以及其與糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)聯(lián)性，筆者將其名為“消渴病痛痹”[6]。

2 病因病機

西醫(yī)學對于PDPN的病因病機尚不明確，多以血管缺血和代謝障礙為主，有糖醇代謝紊亂、非酶糖基化異常、微循環(huán)障礙、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應激自由基增多和自身免疫紊亂、維生素缺乏等學說[7]。PDPN中醫(yī)病名為消渴病痛痹，其病因緣于消渴日久，陰虛內(nèi)熱，耗氣傷陰。《醫(yī)林改錯》云：“血受熱，則煎熬成塊。”內(nèi)熱煎灼陰液致血液黏滯而為血瘀；脾胃虧虛，運化失常，水谷不化精微，反生壅滯之氣內(nèi)瘀血分而成痰濁，痰濁阻滯氣機，致使氣滯血瘀；久病氣血陰陽虧虛，痰濁瘀阻脈絡，“不通則痛、不榮則痛”，從而導致PDPN。本病病機屬本虛標實，本虛在于氣血陰陽虧虛，標實在于痰濁閉阻，瘀血阻絡，痰瘀互結(jié)，脈絡不通，而痰濁阻滯，脈絡瘀阻是其核心病機。認為本病的病機雖以痰濁阻滯，脈絡瘀阻為主，但因其發(fā)生于消渴之后，正氣已虛，故其病機特點為因虛生滯，再因?qū)嵵绿摚帗p及陽，陽不導氣，則氣血進一步虛損，久病及腎，漸致肝腎虧虛督脈不充是其病久纏綿之根本，即“失溫潤而痛”，而因虛所生之痰濁瘀血寒濕再滯脈絡則為其病情加重之癥結(jié)所在。

3 治則治法

針對PDPN的病因病機，筆者團隊總結(jié)出其治療當以“溫潤通”為法，即“溫經(jīng)散寒，濡潤導陽，通絡止痛”。根據(jù)疾病病變過程分期辨治，早期治以溫經(jīng)養(yǎng)血，化痰通絡為主，中期治以散寒止痛，溫經(jīng)通絡為主，后期治以濡潤益氣，導陽通絡為主。辨證用藥以扶正祛邪為本，處理好補虛與通絡（祛邪）的關(guān)系，即使急以散寒、滌痰、化濁、活血等祛邪通絡為要，亦當結(jié)合具體病情，適時施以導陽益氣、養(yǎng)血和血、補腎壯督等溫潤之法，故而“溫經(jīng)濡潤通絡”為本病治療之根本法則。因痰濁阻滯，脈絡瘀阻是其核心病機，故而“通”法更當貫穿治療之始終。“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”，臨證強調(diào)在辨證論治、遣藥組方的前提下，酌加化瘀通絡、滌痰剔絡之品，取其“以通為補”“以通為助”之義，可取得良好的臨床療效。

4 分期辨治

4.1 早期-麻木期 此期常出現(xiàn)在PDPN早期，主要表現(xiàn)為四肢末端麻木如蟻行感，常有手襪套樣征，間或有肢端自發(fā)性灼痛、電擊樣痛或針刺樣痛，疼痛常不定時發(fā)作，活動后加劇，難以忍受，而持續(xù)的麻木結(jié)合疼痛又是導致諸多患者情志抑郁的關(guān)鍵所在。此階段病情尚輕淺，主要表現(xiàn)為微血管功能障礙。

消渴之初陰虛內(nèi)熱，煎灼津液陰血，致血脈瘀滯而成血瘀，痹阻脈絡，久病氣陰兩傷，痰濁內(nèi)生，痰瘀阻絡，致筋脈失養(yǎng)，而成血痹痰阻之證。《素問·逆調(diào)論》曰：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用。”《證治匯補·麻木》云：“麻木因榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡凝滯所致，其癥多見于手足者，以經(jīng)脈皆起于指端，四末行遠氣血罕到故也。”血瘀痰濁痹阻經(jīng)絡，氣血運行失常，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，故見肢體麻木疼痛。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀而不能流，溫則消而去之。”《金匱要略》記載治療痰飲為患的基本立法“病痰飲者，當以溫藥和之”。因此對于此證治當溫經(jīng)養(yǎng)血，化痰通絡，方以黃芪桂枝五物湯合指迷茯苓丸化裁。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”是方和營行痹，益氣通陽；指迷茯苓丸燥濕和中，化痰通絡，兩方合用針對血痹痰阻病機最為合拍。對于痰濁阻絡明顯者，可于此基礎(chǔ)上合用自擬四藤五草湯（雞血藤、青風藤、海風藤、絡石藤、老鸛草、豨簽草、透骨草、伸筋草、甘草），以增強祛風除濕，養(yǎng)血通絡之功。《本草便讀》云：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡。”對于麻木疼痛部位固定，甚至局部皮膚感覺減退者，屬頑痰死血，可辨證加入白芥子、白附子、白僵蠶、地龍等以逐痰通絡。

4.2 中期-疼痛期 隨PDPN病程延長，病情進一步加重，疼痛逐漸成為臨床主要表現(xiàn)。主要是由于患者長期的高血糖得不到有效控制，從而產(chǎn)生糖毒性，出現(xiàn)毛細血管基底膜增厚，血管內(nèi)皮細胞增生、水腫，因而血管管腔狹窄，進一步影響微循環(huán)，使神經(jīng)細胞缺氧，最終導致周圍神經(jīng)軸突變性，節(jié)段性脫髓鞘，累及多種神經(jīng)組織，表現(xiàn)為肢體的劇烈疼痛[8]。

4.2.1 血瘀寒凝 臨床表現(xiàn)特點為四肢末端冷痛，得溫稍減，遇寒加重，且夜間痛甚，難以入眠，周身惡寒，四肢逆冷，疼痛不可觸碰，下肢肌肉痙攣，間歇性跛行，趺陽脈搏動減弱或消失，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑瘀點、苔白滑，脈沉細或緊。《素問·舉痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”故此證治療當以溫經(jīng)散寒，通絡止痛為主，方以當歸四逆湯合烏頭桂枝湯化裁。“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”此方可溫經(jīng)散寒通脈，且現(xiàn)代藥理研究證實其水煎液具有抗凝、抗血栓形成、擴張末梢血管、增加血管灌流量、鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙等作用[9]。烏頭桂枝湯治療“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治”者。兩方相合，共奏溫經(jīng)散寒、通絡止痛之效。

4.2.2 寒熱錯雜 臨床癥見下肢冷痛之狀類同血瘀寒凝證之表現(xiàn)，但上身燥熱多汗，急躁易怒，或口干口苦，煩渴引飲，或大便秘結(jié)，舌紅苔黃厚腐膩，脈滑數(shù)等。整體為寒熱錯雜之象，或為上熱下寒，或為內(nèi)熱外寒。仝小林教授將其總結(jié)為“臟腑熱，經(jīng)絡寒”，臟腑熱主要是以脾虛胃熱為主，包括腸熱、肝熱；經(jīng)絡寒主要表現(xiàn)為四肢的麻木、怕涼、疼痛等[10]。治療當通補兼施，寒熱并用，方選干姜黃芩黃連人參湯清臟腑之熱，合用烏頭桂枝湯溫經(jīng)絡之寒，寒涼藥和辛溫藥同時配伍，“佐其性，取其用”，融寒溫于一爐，同時顧護脾胃，諸藥各司其職，分而治之。

對于烏頭有毒類藥物的使用，一般應先從小劑量開始，且先煎、久煎，再依據(jù)患者服藥后的反應及疼痛緩解情況逐漸增加劑量，并配伍甘草、干姜以減毒增效。針對疼痛久治不解，并伴有下肢動脈硬化閉塞癥者，可在辨證處方的同時，伍以五蟲散（全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、水蛭、白僵蠶）沖服，以化瘀通絡，滌痰剔絡，其亦屬血肉有情之品，在剔絡的同時亦有補養(yǎng)之功，即“以通為補”“以通為助”之義。服藥期間需密切監(jiān)測患者肝腎功能，以防生變[6]。

4.3 后期-虛損期 虛損為PDPN后期的主要表現(xiàn)，此階段由于周圍神經(jīng)組織進一步損傷，感覺缺失加重，患者疼痛程度逐漸減輕，取而代之的是肌肉無力和萎縮、甚至癱瘓，肢體感覺缺失，腱反射減弱或消失等。此階段患者多伴有下肢動脈硬化斑塊形成或下肢動脈硬化閉塞癥，下肢動脈病變導致血流動力學改變，直接影響到微血管的灌注，導致下肢肢端缺血和PDPN[11]，造成肌肉萎縮甚至缺血性潰瘍、壞疽，引發(fā)糖尿病足。

4.3.1 氣虛血瘀 “久病必虛”，脾虛失運，四肢不用，清陽精微不得實四肢布全身，加之氣虛無力推動氣血津液運行，凝痰成瘀，阻于四肢經(jīng)絡，而致手足麻木，肢末隱痛或刺痛，氣短乏力，神疲倦怠，或見下肢皮膚暗紅發(fā)熱，肌肉萎縮，間歇性跛行，舌質(zhì)淡暗或有瘀點，脈細澀或脈弱無力等氣虛血瘀之證。方以補陽還五湯化裁，以補氣養(yǎng)血，化瘀通絡。生黃芪為治療之主藥，既能補臟腑，尤善補經(jīng)絡，堪稱經(jīng)絡補氣之圣藥[12]，其劑量是取效之關(guān)鍵，多從60 g起，可逐漸增量至120～240 g，佐以陳皮，以防壅滯。對于下肢皮膚暗紅發(fā)熱者，加用大劑量生地、赤芍、甘草，以酸甘化陰，增水行舟，涼血和營，通經(jīng)達絡。

4.3.2 肝腎虧虛，督脈勞損 《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”PDPN亦如此，本虛為其內(nèi)因，首責肝腎虧虛，加之消渴日久，“久病及腎”，陰損及陽，陰陽俱虛，督脈失養(yǎng)，陽不導氣，精氣不足髓無以充養(yǎng)，而致肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸墜，頭暈耳鳴，骨松齒搖，煩熱頭暈，舌質(zhì)淡而少苔，脈沉細無力。治應滋補肝腎、壯督通絡，方用虎潛丸合壯督湯化裁。虎潛丸始載于《丹溪心法》，具有滋陰降火、強壯筋骨之功效。壯督湯（續(xù)斷、桑寄生、杜仲、牛膝、狗脊），是結(jié)合呂仁和教授“壯督疏帶”經(jīng)驗而擬定，呂教授認為消渴后期可致督脈不足帶脈不暢，督脈統(tǒng)領(lǐng)人一身之陽，亦行精血，督脈功能失調(diào)則會出現(xiàn)“實則脊強反折，虛則頭重高搖”之癥。故而對于消渴病痛痹屬肝腎虧虛、督脈勞損者，單獨益腎則不如壯督益腎，治從正經(jīng)結(jié)合奇經(jīng)而事半功倍[13]。

因此病變階段患者通常存在下肢血管動脈硬化斑塊形成或下肢動脈硬化閉塞癥，所以在治療時應注重通絡剔絡，可在辨證論治前提下配伍沖服“五蟲散”，寓通于補，攻補兼施，常可獲佳效。

5 結(jié)語

PDPN是糖尿病難治的并發(fā)癥之一，中醫(yī)多從痰瘀論治，常用活血通絡止痛、益氣活血化瘀、化瘀通脈止痛等治法[14]。針對消渴病痛痹的病因病機及其病變過程，提出治療當分期辨治，早期治以溫經(jīng)養(yǎng)血，化痰通絡為主，中期治以散寒止痛，溫經(jīng)通絡為主，后期治以濡潤益氣，導陽通絡為主，如此更能切中其病變機制。因病情由輕到重，脈絡瘀阻始終存在，故通法貫穿治療始終，“早期治絡，全程通絡”。但有部分患者發(fā)病即以明顯疼痛為臨床表現(xiàn)，此類患者可直接按照疼痛期進行辨證論治，對于此頑固性疼痛可選用毒麻藥物以散寒止痛及蟲類藥物滌痰剔絡。治療還應注意扶正補虛，不可一味攻邪，將辨病與辨證相結(jié)合，從PDPN的病機入手，適時施以“溫潤通”之法，方可獲取良效。