雙鏡聯合一期治療腎盞憩室結石療效分析

黃益平，吳慧玲，俞蔚文，張春霆，何桂兵

腎盞憩室是腎實質內覆蓋移行上皮細胞的囊腔，由于腎盞頸口狹窄，會引起憩室擴張、尿液排泄受阻，易并發結石及出現泌尿系感染等病變[1]。據文獻統計腎盞憩室的發病率為0.6%，約50%的憩室會并發結石[2]。腎盞憩室結石存在結石和腎盞盞頸口狹窄的特殊雙重病變，臨床治療較為困難，甚至需分二期處理，且易復發。目前主要采用體外沖擊波、經皮腎鏡、輸尿管軟鏡即腹腔鏡手術等，但單一手術方式難以一期徹底治療腎盞憩室和結石雙重病變。聯合內鏡治療（ECIRS）目前被更多的泌尿外科醫生推薦，在處理復雜性腎結石包括腎盞憩室結石中具有一定優勢，能提高結石清除率并減少手術并發癥[3]。本研究探討雙鏡聯合一期治療在腎盞憩室結石中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年1 月至2020 年3 月金華市人民醫院和浙江省人民醫院收治的腎盞憩室結石患者12例，其中男7 例，女5 例；年齡31 ～65歲，平均（34.3±9.4）歲；其中左腎5 例，右腎7 例。術前患側腰部均伴有不同程度的脹痛，5 例合并尿路感染，4 例反復肉眼血尿及鏡下血尿。均經泌尿系彩超、CT 尿路造影重建（CTU）或靜脈腎盂造影等檢查確診為腎盞憩室結石，其中位于腎上盞6 例，中盞4 例，下盞2 例；結石最大直徑1.8 cm ～3.0 cm，平均（2.39±0.42）cm，4 例伴有多發小結石。

1.2 方法 行全身麻醉，選擇騎馬射箭體位。置入輸尿管軟鏡鞘，到達腎盂輸尿管連接部，超聲引導下選擇第11 肋間或第12 肋下定位于腎盞憩室穹窿部穿刺，穿刺成功后拔除針芯，置入導絲；用筋膜擴張器由F8 擴張至F14 或F16，在鞘內置入輸尿管鏡；碎石采用美國Coherent 公司的鈥激光系統，直徑550 m直射式鈥激光光纖，多發顆粒小結石直接通過水流旋渦取出；取凈腎盞憩室結石后，在軟鏡鞘內置入輸尿管軟鏡，通過雙鏡光源探查腎盞憩室開口，同時明確較薄弱的區域采用鈥激光切開狹窄的腎盞憩室頸口；通過經皮腎鏡鞘置入F6 號雙J 管，并將雙J管經腎盞切開頸口使腎側端留置在憩室盞內；雙J 管留置時間在3 ～4 周，經腎盞頸口留置F14 或F16號腎造瘺管置人腎盂，并保留5 ～8 d。術前術后所有患者均予抗生素預防或治療感染，術后4 ～7 d復查泌尿系統CT。

2 結果

本組1 例前期留置雙J 管2 周，其余11 例均完成一期手術。手術時間60～100 min，平均（68±16.8）min，術后住院時間7 ～10 d，平均（8.21±1.12）d，一期結石清除率100%。無胸腹腔臟器損傷、腎盂穿孔、腎臟丟失、以及感染性休克等嚴重并發癥發生。術后均隨訪6 月以上，未發現結石復發，腎盞憩室直徑較術前無明顯改變。

3 討論

近年來，泌尿系微創手術迅速發展，泌尿系結石的治療方式也形成多樣化的微創治療模式，對一些特殊病種通過多種微創技術聯合達到更加安全有效的治療。目前對于腎盞憩室結石較多采用單一的微創治療，其中以輸尿管軟鏡或經皮腎鏡為主[4]。輸尿管軟鏡通過自然腔道進入憩室，具有創傷小、恢復快、并發癥少、住院時間短及可切開憩室頸部等優點[5-6]，但缺少有效發現憩室頸口的方法，且受軟鏡彎曲度限制，對于腎下盞憩室結石的清除率相對較低，甚至失敗可能[7]。經皮腎鏡可以根據不同結石情況選擇大小不同的通道，在腎盞憩室結石的清石方面有非常大的優勢[8-9]。對腎盞憩室盞頸口可見且較大的患者單獨采取經皮腎鏡或輸尿管軟鏡均可以滿足治療要求，但對有些腎盞憩室盞頸口小甚至不明顯的患者很難找到最佳切開點，如通過美蘭注射尋找盞頸口將會影響手術視野，指引效果欠佳。

本組腎盞憩室結石均采用經皮腎鏡一期建立經皮腎鏡通道，聯合輸尿管軟鏡處理腎盞憩室結石，取得滿意效果。

筆者認為，雙鏡聯合一期治療腎盞憩室結石具有以下優勢：通過經皮腎鏡碎石取石達到非常好的清石率，本組病例達到100%的清石率，與文獻報道相符[10]。同時雙鏡配合置入導絲或通過光源，能更精確、迅速地找到憩室口及最薄弱處，達到切開精準并出血最少，尤其憩室頸口閉鎖的患者更是體現雙鏡聯合的優勢，借助腎鏡或軟鏡光源查找腎盞憩室壁薄出處，予以鈥激光切開擴張憩室開口完成手術。黃挺等采用雙鏡聯合行內切開治療腎盂旁囊腫治療，取得良好效果[11]，與本文結果相符。在感染方面雙鏡聯合可以有效降低腎盂內壓力，可減少術后感染的發生[12]。綜上所述，雙鏡聯合一期治療腎盞憩室結石，將經皮腎鏡優點與輸尿管軟鏡優點完美結合，技術上安全可行，具有清石率高、并發癥低、微創及精準等優勢，在把握好適應癥的基礎上，同樣也能在基層醫院實施開展。