護士參與決策輔助干預模式對傷口造口患者的影響

陳 賢，龔 玲，丁偉偉，李昌娣，徐潔艷，湯 倩

(南京醫科大學附屬江寧醫院 江蘇南京211100)

隨著人們飲食結構及作息規律的改變，各種因素引起的胃腸疾病也逐漸增多，部分肛腸類疾病患者病情發展迅速，嚴重者可發生結直腸癌、肛管癌等惡性腫瘤，臨床通常采取手術方式切除病變腸道，并在患者體表縫合形成腸造口，以維持腸道或泌尿道排泄通暢[1-2]。造口術作為腸道病變患者維持生命的手段，可起到腸道減壓、保護遠端腸管等功能[3]。但是該手術違背人體客觀生理原則，患者常因無法自主排泄、異常氣味而無法接納自我，對生活及未來產生悲觀感，進而引發抑郁、焦慮等負性情緒。因此，規范護理及轉變心理狀態對患者預后及生活質量尤為重要。決策輔助是一種以決策目的為中心，將決策過程中所需分析問題、預測后果及不確定因素的處理作為基礎，逐漸完善輔助決策系統，為解決決策目的提供多方位和多層次的技術與知識支持，在臨床上以循證為基礎，采取最佳方式協助患者共同完成目標。本研究將護士參與決策輔助干預模式用于傷口造口患者中，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2018年10月1日～2020年10月31日我院普外科收治的擬造口患者100例為研究對象。納入標準：①患者經病理、影像學確診，首次行造口術；②患者未合并其他重大器官疾病；③患者無意識障礙；④患者及家屬自愿參與本研究并簽署同意書。排除標準：①患者拒絕手術治療；②患者術后復發或其他器官轉移；③患者合并嚴重凝血功能障礙；④患者造口無法回納。按照患者入院時間先后順序分為對照組和干預組各50例。對照組男23例、女27例，年齡18～80(47.36±7.11)歲；病變類型：直腸癌25例，膀胱癌5例，腸梗阻18例，克隆氏病2例。干預組男28例、女22例，年齡18～80(47.44±7.18)歲；病變類型：直腸癌24例，膀胱癌7例，腸梗阻15例，克隆氏病4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規術后傷口造口護理，包括綜合護理及心理干預。①住院期間給予患者日常飲食、洗澡、運動等相應指導；②指導患者處理造口及周邊皮膚清潔；③護理過程中觀察患者家庭氛圍，調動患者積極情緒，協助患者轉變心態，鼓勵患者保持對生活的希望與信心；④給予患者出院后常規隨訪。

1.2.2 干預組 在常規護理基礎上實施護士參與決策輔助干預模式，具體操作如下。①建立護士決策輔助小組：包括2名住院醫師、2名傷口造口護士、2名循證護理小組成員和6名護士，小組成員對傷口造口護理操作及知識有充足了解，且醫護人員工作年限在5年及以上。②術后1～2 d：根據醫生與循證護理護士客觀描述造口相關知識及操作，為患者及家屬詳細講解造口形成方式、造口目的及意義、造口術后可能發生的并發癥。a.在吻合口近端腸管建立造口,可避免其對遠端新建吻合口產生病菌污染和造成機械損傷;b.造口因血運不通暢或感染形成造口狹窄;c.造口排泄物及腸液污染導致造口周圍引起接觸性皮炎。③術后3～5 d：根據傷口造口護士操作經歷及臨床案例提供的主觀經驗，告知患者及家屬造口并發癥風險應對措施。a.避免造口旁疝術后應加強營養、規律飲食，接受二次手術者可行造口易位，手術不耐受患者可通過腹帶治療;b.造口狹窄發生率較低，可通過術后早期定期擴張，若已產生瘢痕可通過手指進行擴張，待瘢痕軟化后進行消除;c.合理使用造瘺袋，對造口周圍皮膚加強護理、灌洗造口，避免接觸性皮炎產生，若發生后可給予氧化鋅軟膏外用。④術后6～10 d：經上述交流后，鼓勵患者與家屬溝通，醫護人員作為輔助為其答疑解惑，引導患者傾訴心理狀態，與患者達成“降低并發癥發生與積極心態”目標共識，了解患者壓力來源，針對患者疑問提供參考建議。a.出院后日常出行需注意造口袋儲存量，及時尋找衛生間或方便位置，避免滲漏引發尷尬情況;b.出行前需清洗造口袋，將備用袋及護理用品攜帶充足;c.外出飲食需避免辛辣食物，以免刺激腸道引發腹瀉。⑤術后11～14 d：結合患者主觀想法與醫護人員客觀資料，使護士協助患者綜合利弊制定符合其個人情況短期或長期造口護理計劃。⑥出院后定期電話隨訪：若患者對制定計劃產生不確定想法，護士應輔助其回顧決策步驟。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后1、14 d創面分泌物及肉芽組織生長狀態，總分0～3分。0分：創面干凈、敷料無分泌物，且肉芽組織完全愈合；1分：創面有少量分泌物，敷料浸潤近1/3，且肉芽組織創面生長良好；2分：創面分泌物覆于1/3～2/3，且肉芽組織呈淡紅色；3分：創面敷料分泌物浸潤>2/3，且肉芽組織基本不生長。②比較兩組護理前后睡眠質量與焦慮、抑郁情況，采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)、漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評估，分數越高表示患者睡眠質量越差、負性情緒越嚴重[4]。③比較兩組并發癥發生情況。④比較兩組護理滿意度，包括健康教育、環境、服務、操作、恢復情況5個方面，每個項目20分，滿分100分。

2 結果

2.1 兩組術后傷口造口恢復情況比較 見表1。

表1 兩組術后傷口造口恢復情況比較(分，

2.2 兩組護理前后PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分比較(分，

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度評分比較(分，

3 討論

造口術是維持患者生命的一種方式，術后護理不當易誘發多種并發癥，如造口周圍皮炎、造口狹窄、造口脫垂等。造口周圍皮膚組織下積液過多也容易引發感染，妨礙局部血液正常運行，致使造口周圍血供不足產生組織壞死、皮膚黏膜分離，且術后患者營養不良也可引發并發癥。術后因外觀形象及排便習慣改變，患者在心理、社會及經濟等方面也有部分壓力，降低患者對生活的希望與向往，容易產生抑郁、焦慮等負性情緒[5]。患者往往羞于表達自己內心真實想法，加之缺乏正確護理操作及相關知識了解，嚴重影響患者生活質量。

決策輔助通過幫助決策人設計目標、分析客觀情況、認真調查后協助其選定最合適方案并加以實施，在提高患者相關疾病水平的同時也能降低不確定因素與決策引起的恐慌與焦慮，已經被實踐證明可以促進患者共享決策權的有效方式。因此，當出現決策者對決策問題了解層次、結構不一時，決策輔助角色以診治方案為中心，提供基于循證醫學信息及護理人員主觀案例，描述可供方案及相對應結果，綜合利弊后患者明確自身傾向方案再次討論，最終確定診治計劃。決策輔助的發展并不是為了取代護理人員咨詢，而是促進醫患之間共同參與，幫助醫護人員了解患者所需，減輕患者不確定感，搭建醫患之間溝通橋梁，提高決策質量的同時也有較好的治療結局[6]。

本次研究結果顯示，干預組術后14 d創面分泌物及肉芽組織評分均低于對照組(P<0.01)，護理后PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分均低于對照組(P<0.01)，并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，護理滿意度各項目評分均高于對照組(P<0.01，P<0.05)。分析原因，護士參與的決策輔助干預模式需在住院期間通過現有知識與病例輔助患者為自我護理措施制定計劃。建立護士決策小組有助于醫護人員根據實際方向對相關護理操作及知識查漏補缺，傷口造口專科護士可對傷口造口患者長期或短期護理提供經驗。術后1～2 d，根據醫生描述客觀了解相關知識為患者及家屬詳細講解造口形成方式、造口目的及意義和造口術后可能發生的并發癥，使患者對基礎護理有一定程度概念，提高個人衛生意識，降低并發癥風險。術后3～5 d，根據傷口造口專科護士操作經歷及臨床案例提供的主觀經驗，告知患者及家屬造口并發癥風險應對措施，可提高患者對抗疾病的信心，增加患者決策選擇多樣性，結合客觀循證基礎，將患者決策變為現實化，提高目標可行性，避免過于理想化帶來的結果打擊患者對抗疾病的信心。術后6～10 d，患者及家屬溝通設想初步計劃，經客觀與主觀了解相結合，決策者根據護理人員提供的資料，比較不同方案的可能性，可提高決策者做出正確決策的準確性。術后11～14 d，護理人員鼓勵患者與家屬溝通，引導其釋放心理壓力，減輕因各種因素帶來的負擔，可在一定程度上促進切口恢復，改善患者負性情緒，也對其抑郁、焦慮情緒導致作息、飲食規律依從性差有一定改善。出院后電話隨訪，可提示患者回憶決策步驟，清晰決策目標。

綜上所述，護士參與決策輔助干預模式有助于促進患者傷口造口愈合，緩解負性情緒，降低并發癥發生率，提高護理滿意度，值得臨床應用。