不同時(shí)間肢體制動(dòng)解除在腦血管介入患者中的應(yīng)用

趙小芬，彭美娟，鐘艷如

(江門市中心醫(yī)院 廣東江門529000)

數(shù)字減影血管造影(DSA)是一種X線成像系統(tǒng)，是常規(guī)血管造影術(shù)和電子計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，普遍應(yīng)用于神經(jīng)介入治療。在某些情況下，臨床需要詳細(xì)了解患者腦血管病變部位、程度及側(cè)支循環(huán)情況，進(jìn)一步開展腦血管病的對(duì)因治療，如是否對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者采取外科治療等[1-2]。因此，DSA是腦血管介入治療的重要檢查方法。目前，腦血管介入治療并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%，如腦血管痙攣、腹股溝血腫、后腹膜血腫、迷走神經(jīng)反射等。盡管臨床十分重視術(shù)前健康教育，但仍有患者未能適應(yīng)腦血管介入治療術(shù)后 24 h 的絕對(duì)臥床，加之術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，易引發(fā)患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)口的恐懼，出現(xiàn)焦慮、失眠等負(fù)性情緒，甚至出現(xiàn)血壓升高、尿潴留、術(shù)側(cè)肢體麻木等不適癥狀[3-4]。為減輕患者焦慮情緒，更好地推廣DSA及腦血管介入治療，本研究選取2020年2月1日～2021年4月30日收治的144例接受腦血管介入治療的患者作為研究對(duì)象，擬觀察術(shù)后不同時(shí)間肢體制動(dòng)解除對(duì)并發(fā)癥、舒適度、滿意度的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日～2021年4月30日我院收治的144例行腦血管介入治療的患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②前循環(huán)閉塞發(fā)病6～24 h，經(jīng)嚴(yán)格的影像學(xué)篩選，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病在24 h內(nèi)，可行血管介入治療；③CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；④急性缺血性腦卒中，影像學(xué)檢查確診為大血管閉塞。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時(shí)間控制在30～50 min內(nèi)，采用右側(cè)股動(dòng)脈穿刺；②患者及家屬對(duì)血管介入治療簽署知情同意書；③術(shù)后回病房2 h內(nèi)，壓迫器未解除前無穿刺口滲血、穿刺口血腫形成等現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者碘或造影劑過敏、金屬和造影器材過敏；②患者合并腦疝或其他危及生命的情況；③患者存在藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓。根據(jù)術(shù)后肢體制動(dòng)解除時(shí)間的不同分為A組35例(4 h)、B組34例(6 h)、C組37例(12 h)和D組38例(24 h)。A組男22例、女13例，年齡40～65(52.26±3.54)歲；體重45～75(55.43±5.38)kg；疾病類型：血管造影檢查31例，支架介入4例。B組男21例、女13例，年齡40～64(52.38±3.49)歲；體重46～75(55.12±5.44)kg；疾病類型：血管造影檢查治療30例，支架介入4例。C組男22例、女15例，年齡41～64(53.41±3.38)歲；體重47～74(55.36±5.76)kg；疾病類型：血管造影檢查32例、支架介入治療5例。D組男21例、女17例；年齡42～64(53.42±3.60)歲；體重47～73(56.08±5.47)kg；疾病類型：血管造影檢查33例，支架介入5例。四組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 ①四組均實(shí)施腦血管介入術(shù)前評(píng)估與訓(xùn)練，術(shù)后聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理。術(shù)前評(píng)估與訓(xùn)練：按照統(tǒng)一介入術(shù)前健康教育內(nèi)容，以復(fù)述方式對(duì)患者或家屬掌握情況進(jìn)行評(píng)價(jià)(10分)；指導(dǎo)患者家屬行肢體制動(dòng)翻身和床上排便訓(xùn)練；對(duì)患者進(jìn)行心理狀況評(píng)估，對(duì)情緒不佳患者給予心理護(hù)理。術(shù)后針對(duì)性護(hù)理：a.視。密切觀察患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚(有無腫脹、蒼白、青紫、包塊等)、術(shù)肢活動(dòng)、肢體位置、動(dòng)脈壓迫止血器位置及末梢血運(yùn)等情況；充分暴露穿刺點(diǎn)和周圍皮膚，觀察穿刺點(diǎn)敷料，評(píng)估穿刺點(diǎn)周圍有無淤斑、滲血、血腫等情況，以便作針對(duì)性處理。b.觸。穿刺部位血腫與假性動(dòng)脈瘤具有一定的相似性，為良好區(qū)分兩者，護(hù)理人員需觸摸患者穿刺點(diǎn)部位，感受是否有搏動(dòng)性包塊或明顯壓痛，若觸及搏動(dòng)性包塊則為假性動(dòng)脈瘤，另外還需觸摸患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好。c.聽。為有效區(qū)分穿刺部位血腫與動(dòng)靜脈瘺，護(hù)理人員需仔細(xì)評(píng)估穿刺局部有無雜音，若有則為動(dòng)靜脈瘺。d.查。觀察患者全身皮膚是否存在淤斑，尤其是受壓部位；若穿刺部位膨隆，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱，可能為局部血腫壓迫動(dòng)脈，需立即對(duì)癥處理。此外，穿刺口出血、滲血時(shí)，應(yīng)使用無菌紗塊按壓穿刺點(diǎn)至少30 min，此后重新調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓迫器。若患者穿刺部位血腫較小，一般可在短期內(nèi)自行吸收消退，護(hù)理人員可暫時(shí)不作處理；若穿刺部位血腫較大，應(yīng)在24 h內(nèi)給予局部加壓+冷敷護(hù)理，24 h后使用硫酸鎂進(jìn)行濕熱敷，若上述護(hù)理方法均無效，則需告知醫(yī)生行切開手術(shù)探查，以便采取合理止血措施。②A、B、C、D組均在動(dòng)脈壓迫器不拆除的情況下分別實(shí)施肢體制動(dòng)解除時(shí)間4、6、12、24 h，其中A、B、C組均實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，以快速解除術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)。a.踝泵訓(xùn)練：在解除患者術(shù)側(cè)肢體的制動(dòng)同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。b.平移訓(xùn)練：結(jié)束踝泵訓(xùn)練后，指導(dǎo)患者平移術(shù)側(cè)肢體，幅度由小到大，注意觀察是否發(fā)生并發(fā)癥，做好相關(guān)記錄，如發(fā)生并發(fā)癥需立即中止訓(xùn)練。c.直腿抬高訓(xùn)練：此訓(xùn)練可適當(dāng)緩解長時(shí)間臥床導(dǎo)致的腰酸背痛。結(jié)束平移訓(xùn)練后，指導(dǎo)患者直腿抬高訓(xùn)練，幅度由小到大，抬離床面<30°，訓(xùn)練期間注意觀察是否發(fā)生并發(fā)癥，作好相關(guān)記錄，如有并發(fā)癥立即中止訓(xùn)練。d.屈膝屈髖訓(xùn)練：為患者完全自由活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行預(yù)訓(xùn)練，結(jié)束直腿抬高訓(xùn)練后，指導(dǎo)患者屈膝屈髖訓(xùn)練，幅度由小到大，角度<45°，注意觀察是否發(fā)生并發(fā)癥，做好相關(guān)記錄，如發(fā)生并發(fā)癥立即中止訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較四組術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率：包括尿潴留、壓力性損傷Ⅰ期、穿刺部位滲血。尿潴留：術(shù)后8 h內(nèi)患者不能排尿而膀胱尿量>600 m1或患者不能自行有效排空尿液而殘余尿量>100 m1。壓力性損傷Ⅰ期：非蒼白性的發(fā)紅，皮膚完整且與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨隆突處。穿刺部位滲血：敷料處有滲血或皮下血腫。②比較四組患者術(shù)前、術(shù)后48 h內(nèi)舒適度、睡眠情況及焦慮情緒：采用自制的舒適度量表，根據(jù)患者術(shù)后尿潴留、腰酸背痛[采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，若患者評(píng)分≥6分即視為腰酸背痛]、壓力性損傷Ⅰ期、穿刺部位滲血情況評(píng)估舒適度，各條目以Likert Scsle評(píng)分法(1～4分)為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高說明患者舒適程度越高。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估患者焦慮情緒，共20項(xiàng)條目，滿分為100分，評(píng)分越高表明患者焦慮情緒越嚴(yán)重。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，PSQI由7項(xiàng)內(nèi)容構(gòu)成，每項(xiàng)按1～3分評(píng)分，滿分為21分，評(píng)分越低表明患者睡眠質(zhì)量越好。③比較四組護(hù)理滿意度：采用本院自制的10條目滿意度問卷，滿分為10分，各條目滿意為1分、不滿意為0分，總分≥8分為非常滿意，≥6分為滿意，<6分為不滿意。滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 四組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 四組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 四組舒適度、PSQI評(píng)分、SAS評(píng)分比較 見表2。

表2 四組舒適度、PSQI評(píng)分、SAS評(píng)分比較(分，

2.3 四組護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 四組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

腦血管介入治療是利用導(dǎo)管操作技術(shù)，在計(jì)算機(jī)控制的DSA系統(tǒng)支持下，對(duì)累及神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)病變進(jìn)行診斷和治療。DSA可清晰呈現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦半球、椎基底動(dòng)脈和顱內(nèi)大血管的血管圖像，有效測量動(dòng)脈血管血流量，尤其適用于診斷頭頸部血管病變。但DSA屬有創(chuàng)檢查，患者需實(shí)施股動(dòng)脈插管，若下床過早，可引發(fā)插管處滲血或血腫形成，加之DSA可致身體浮腫或顱內(nèi)壓痛，臨床為避免意外事件，普遍實(shí)施24 h肢體制動(dòng)。隨著臨床護(hù)理的不斷進(jìn)展，有研究認(rèn)為腦血管介入治療患者穿刺部位的凝血系統(tǒng)6 h即可恢復(fù)正常，但也有其他研究支持術(shù)后8 h或12 h解除制動(dòng)[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h是較好解除肢體制動(dòng)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于C、D組(P<0.05)，且B組術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率略低于A組，說明6 h解除肢體制動(dòng)可降低腦血管介入患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與龍媛等[6]研究中縮短術(shù)后臥床時(shí)間有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論相符。肢體制動(dòng)不僅會(huì)增強(qiáng)患者緊張情緒，還會(huì)加大患者不適感，尤其床上排便、排尿時(shí)，部分患者受心理因素或持續(xù)臥床影響，出現(xiàn)腰酸腹脹、失眠、尿潴留等不適癥狀。而縮短肢體制動(dòng)時(shí)間，協(xié)助患者做康復(fù)訓(xùn)練，可達(dá)到促進(jìn)其腸胃蠕動(dòng)、緩解腰酸腹脹等不適癥狀的目的[7]。樊凌云等[8]研究表明術(shù)后6 h幫助腦血管介入患者翻身，術(shù)后12 h下地活動(dòng)，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后舒適度。同時(shí)，B組術(shù)后48 h舒適度評(píng)分高于A、C、D組，SAS、PSQI評(píng)分低于A、C、D組(P<0.05)，且B組患者護(hù)理滿意度高于D組(P<0.05)，說明6 h解除肢體制動(dòng)可有效提升腦血管介入患者術(shù)后舒適度，降低負(fù)性情緒，改善睡眠質(zhì)量。由于術(shù)后12 h，尤其是傳統(tǒng)24 h制動(dòng)需長時(shí)間維持同一姿勢，患者難以更換體位，致體內(nèi)丙酮酸、乳酸大幅增加，局部壓迫肌細(xì)胞供氧不足，肌肉細(xì)胞內(nèi)部肝糖原減少，出現(xiàn)肌肉酸痛、精神緊張等全身不適癥狀。同時(shí)，隨著制動(dòng)時(shí)間的延長，患者不僅可能滋生煩躁、焦慮等負(fù)性情緒，部分患者還會(huì)為減少排尿、排便次數(shù)而有意識(shí)憋尿，出現(xiàn)排尿困難，甚至尿潴留[9-10]。因此，6 h解除肢體制動(dòng)有助于提升腦血管介入患者術(shù)后舒適度，減輕焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量，更具推薦價(jià)值。

綜上所述，腦血管介入術(shù)后肢體制動(dòng)解除時(shí)間控制在6 h可有效降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高舒適度及滿意度。但本研究樣本量較小，且具體肢體制動(dòng)解除時(shí)間可能受患者病情、肢體情況等因素影響，相關(guān)結(jié)論及最佳肢體制動(dòng)解除時(shí)間仍有待進(jìn)一步研究。