NEM康復路徑在結直腸癌根治術患者中的應用

程 俠，姚晶晶，范文浩

(南方醫科大學第一臨床醫學院南方醫院 廣東廣州510515)

結直腸癌(CRC)是常見消化道惡性腫瘤，早期無特異性癥狀。近年來，CRC發病率逐年升高，上升至全球惡性腫瘤發病率的第三位，是惡性腫瘤死亡的第二大病種。在我國，CRC死亡率居惡性腫瘤的第五位。CRC治療以手術為主，以放療及化療為輔，可提高患者生存質量。惡性腫瘤是消耗性疾病，患者均存在營養不良和免疫力低下等情況，手術創傷及術后飲食攝入受限會使患者病情加重，不利于術后康復。因此，臨床對圍術期患者予以護理干預至關重要[1-2]。近年來，NEM廣泛應用于手術治療患者，其包括營養支持、運動鍛煉及藥物干預等綜合干預[3]。本研究旨在分析NEM康復路徑在CRC根治術患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2021年3月31日我院收治的116例行CRC根治術的患者作為研究對象。納入標準：①患者經病理診斷確診為CRC；②患者年齡40～75歲，美國麻醉協會分級(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級；③患者知情同意本研究。排除標準：①臟器功能不全者；②合并認知障礙者；③24 h內服用影響胃腸道分泌、排空及糖皮質激素藥物者；④合并其他惡性腫瘤者；⑤既往腹部或盆腔手術者。按入院奇偶順序分為觀察組和對照組各58例。觀察組男38例、女20例，年齡(56.23±7.16)歲；疾病類型：結腸癌28例(48.28%)，直腸癌30例(51.72%)；TNM分期：Ⅰ期15例(25.86%)，Ⅱ期28例(48.28%)，Ⅲ期15例(25.86%)；術式：右半結腸癌切除術15例(25.86%)，橫結腸癌切除術3例(5.17%)，左半結腸癌切除術10(17.24%)，直腸癌Dixon術20例(34.48%)，Miles術8例(13.79%)，Hartmann術2例(3.45%)。對照組男35例、女23例，年齡(57.04±7.18)歲；疾病類型：結腸癌25例(43.10%)，直腸癌33例(56.90%)；TNM分期：Ⅰ期10例(17.24%)，Ⅱ期30例(51.73%)，Ⅲ期18例(31.03%)；術式：右半結腸癌切除術13例(22.41%)，橫結腸癌切除術2例(3.45%)，左半結腸癌切除術10例(17.24%)，直腸癌Dixon術22例(37.93%)，Miles術9例(15.52%)，Hartmann術2例(3.45%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規干預。術前1 d行機械性腸道準備，術前12 h禁食，6 h禁飲；術中常規保溫、補液；術后給予鎮痛泵鎮痛，待肛門排氣后開始進食；術后3 d下床活動，術后4～5 d 進流質飲食。

1.2.2 觀察組 實施NEM康復路徑干預。①成立NEM康復路徑小組，包括臨床及護理專家各2名、營養專家1名。回顧分析文獻，經小組討論、修訂，制訂NEM康復路徑。②營養支持。術前放置液囊空腸導管；術中將導管拉至空腸，外端固定在鼻處；術后12 h行腸內營養。具體方法：第1天，以20～25 ml 的流速泵注5%葡萄糖注射液250 ml；第2天，以25～30 ml的流速泵注稀釋短肽型營養液500 ml；第3天，以30～35 ml的流速泵注全濃度短肽型營養混懸液1000 ml；第4～7天，短肽型營養液泵注，1000 kcal/24 h，適量添加流質飲食；第8天給予半流質飲食和口服營養液予患者生理鹽水沖洗，每4 h沖洗1次，確保管腔通暢。③運動鍛煉。a.踝泵運動：屈伸、環繞動作，下肢伸直，保持兩側踝關節跖屈10 s，后以踝關節為中心做360° 環繞，保持最大幅度，休息后進行下一組動作。b.抬臀運動：患者取仰臥位，下肢屈曲，雙腳放在床上，雙手按床邊，以腳底和肩部為支撐，靠臀肌和骨盆肌將臀部抬高離床5～10 cm，堅持3～5 s后緩慢放下臀部，同時進行深呼吸功能鍛煉。c.模擬踩單車運動：患者取仰臥位，以髖關節為軸，模擬騎行，下肢進行屈、伸、抬、踏等動作，過程中按壓切口，避免引起傷口疼痛。d.床上坐起訓練：護理人員固定好引流管，患者取側臥位，下肢置于床緣下，肘部支撐創口，手放在肩膀上協助坐起，高抬床頭，背靠軟枕幫助患者適應體位變化。e.下床活動：護理人員固定引流袋，協助患者從床上坐起，一手扶床，一手按壓傷口，協助其站起后扶床行走，以不感到疲勞為宜，逐步擴大活動范圍。f.呼吸訓練器鍛煉：使用深呼吸訓練器，平靜呼出后咬緊咬嘴，均勻呼吸，保持左側指示器位置的黃色液位，同時注意使右側白色活塞上升，繼續吸氣至無力后移開咬嘴正常呼吸，活塞復原后重復練習，將黃色液位指示移動到前1 d數據位置，以此為目標繼續練習。④藥物干預。使用醋甘遂敷臍。方法：于術后第1天開始敷臍，無菌敷貼裏適量醋甘遂膏劑敷臍上(神闕穴)。醋甘遂膏：取甘遂100 g加米醋30 g拌勻后置于加熱的炒鍋中翻炒，以適量甘油作賦形劑調成膏。方法：取厚度2 cm膠布固定，每日更換1次，至自行肛門排便。

1.3 觀察指標 干預前和干預后1個月評估兩組功能恢復時間、營養指標、細胞免疫指標、睡眠質量、生活質量、并發癥發生情況。①營養指標：采集3.0 ml外周靜脈血，離心10 min后采用自動化分析儀檢測轉鐵蛋白(TF)、Hb(血紅蛋白)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)指標。②免疫功能：使用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+指標。③睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)，包括19個自評和5個他評問題，僅對19個問題中7個因子進行計分，每個因子按無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分，滿分21分，得分越高表明患者睡眠質量越差。④生活質量：采用生活質量量表(QLQ-C30)[4]，總分為100分，得分越高表明患者生活質量越好。⑤功能恢復時間：包括胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、進食時間、住院時間。⑥并發癥：包括吻合口瘺、泌尿系統感染、腸梗阻、切口感染。

2 結果

2.1 兩組功能恢復時間比較 見表1。

表1 兩組功能恢復時間比較

2.2 兩組干預前后營養指標比較 見表2。

表2 兩組干預前后營養指標比較

2.3 兩組干預前后細胞免疫指標比較 見表3。

表3 兩組干預前后細胞免疫指標比較

2.4 兩組干預前后PSQI評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后PSQI評分比較(分，

2.5 兩組干預前后QLQ-C30評分比較 見表5。

表5 兩組干預前后QLQ-C30評分比較(分，

2.6 兩組并發癥發生情況比較 見表6。

表6 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

有研究顯示，我國每年有15萬CRC新發病例，且逐年升高[5]。不但威脅患者生命安全，還影響其生活質量。臨床常采用手術治療CRC，但其創傷大，且易引發并發癥；同時CRC患者營養和免疫狀況較差，手術創傷會加劇組織的代謝和分解，增加能量消耗。因此CRC患者術后易出現負氮平衡，引發低蛋白血癥，延長康復時間，增加感染發生率。此外，大多數患者術后恢復期較長，加重了其心理壓力和經濟負擔，需對其圍術期進行合理、科學的護理干預，以減少并發癥，促進術后恢復[6]。NEM康復路徑包括營養支持、運動鍛煉、藥物等綜合干預，可促進患者康復，近年來逐漸應用于手術治療的患者中，可促進患者預后[7]。

本研究結果顯示，觀察組功能恢復時間短于對照組(P<0.01)，提示NEM康復路徑可促進CRC根治術患者康復，NEM康復路徑中給予患者腸內營養干預，有助于維護腸道屏障功能，為黏膜細胞提供營養物質，護理中結合醋甘遂敷臍，可促進腸道功能恢復；同時督促患者進行運動鍛煉，可提高其腸道動力，增強系統代謝，降低神經交感興奮性，促進腹腔血液循環，改善胃腸道血液灌注，改善維持功能，促進患者恢復[8]。本研究結果顯示，干預后觀察組TF、ALB、PA水平均高于對照組(P<0.05)，與李竟長等[9]研究結果一致，說明NEM康復路徑可改善患者營養狀態，原因可能為NEM康復路徑進行了腸內營養干預，能提供氮源，促進蛋白質合成，提高抗氧化防御能力，改善營養狀態。而患者由于受到麻醉、手術創傷等影響，處于應激狀態，且免疫功能也會暫時抑制[10]。本研究發現，干預后觀察組CD3+、CD4+高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)，提示NEM康復路徑可提高患者免疫功能，考慮與改善患者營養指標有關。早期給予營養干預，可維持腸黏膜免疫功能，同時能抑制細菌及毒素易位，刺激胃腸激素分泌，減少T淋巴細胞損傷，從而促進細胞功能恢復。本研究發現，干預后兩組PSQI評分均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，提示NEM康復路徑可改善患者睡眠質量，可能與改善患者胃腸功能和提高營養指標有關。干預后兩組QLQ-C30各項評分及總分均高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。提示NEM康復路徑可提高患者日常生活能力，考慮與改善營養指標和睡眠質量、提高免疫功能有關。此外，本研究觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，提示NEM康復路徑可降低并發癥發生率，有利于促進患者預后。

綜上所述，對行CRC根治術患者行NEM康復路干預，可改善其營養指標和細胞免疫功能，提高患者睡眠質量和生活質量，減少并發癥。