發展性反饋管理結合費雪派克濕化氧療系統在危重癥氣管切開患者中的應用

禤品清，張媛媛，莊海燕

(深圳市中西醫結合醫院 廣東深圳518104)

作為解除喉源性呼吸困難、呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的主要手段，氣管切開術被廣泛應用于臨床危重癥患者治療中[1]。配合氧氣療法可有效改善患者血氣狀態，使多種因素引發的缺氧狀態得到有效糾正，為進一步確保氧療措施還原人體上呼吸道對氣體的加溫加濕效果，減少對氣道黏膜、纖毛運動的損傷。近年來，臨床逐漸將濕化氧療系統應用于此類患者氧氣治療中，替換了傳統氧療方案，使患者整體治療效果、主觀感受均得到顯著改善[2-3]。相關研究顯示，此類患者除氧療需求外，仍存在感染、皮膚黏膜損傷、不良心理狀態等多重不良因素影響，患者預后較差且主觀舒適度低下，對疾病的負性感知較強烈，治療信心不足，影響其預后轉歸[4]。發展性反饋管理作為近年來企業員工內部相互監督反饋、促進員工管理改進的內驅性管理模式，可有效調動員工工作積極性，其在臨床護理中應用較少，目前僅在急診患者壓力創傷預防方面有所應用[5]，但已顯現出較佳應用效果。本研究將該管理模式應用于危重癥氣管切開患者護理中，旨在調動護理人員工作積極性，改善護理效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月1日～2021年3月31日我院行氣管切開術治療的危重癥患者100例作為研究對象。納入標準：①于本院重癥醫學科行氣管切開術治療者；②年齡20～65歲；③患者家屬簽署知情同意書者。排除標準：①合并氣胸、肺膿腫、肺部血栓患者；②合并肺系腫瘤、胸壁疾患者；③合并精神疾病、視覺障礙，影響問卷調查者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組51例和對照組49例。觀察組男29例、女22例，年齡23～64(43.29±14.40)歲；受教育程度：大專及以上14例，高中26例，初中及以下11例；原發病類型：顱腦損傷26例，腦出血12例，腦梗死10例，煙霧病3例。對照組男27例、女22例，年齡24～63(43.81±12.67)歲；受教育程度：大專及以上12例，高中27例，初中及以下10例；原發病類型：顱腦損傷27例，腦出血11例，腦梗死9例，煙霧病2例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規圍術期護理及費雪派克濕化氧療系統干預。常規圍術期護理包括術前健康教育、飲食指導及術后生命體征監測、導管定期檢查等。此外應用AirvoTM費雪派克濕化氧療系統對患者進行濕化氧療，該系統由輸氧管路、儲液罐、濕化器等組件構成，操作前需將輸氧管路其中一端與活瓣螺紋管相接，將一端與氧氣供給相連接，于進水端加入滅菌注射用水，隨后開啟電源開關，啟用有創模式，并將氧氣溫度自動設定37 ℃，該溫度下氣體經呼吸管路加熱后可減少冷凝，保持濕化氧療作用。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合實施發展性反饋管理。①成立發展性反饋管理干預小組。對組內護理人員進行發展性反饋管理理念普及和方法培訓，分析危重癥氣管切開患者護理需求以及現有護理體系存在的缺陷，由組內護理人員提出并討論針對性建議，引導護理人員提高護理參與的主動性。通過小組討論及分析，認為目前危重癥氣管切開患者存在肺部感染、皮膚不良反應、痰痂、呼吸道黏膜出血及不良心理等情況，亦屬于常規護理體系不足，隨后針對上述問題制定更為詳細的針對性改進措施。②建立反饋機制。選取發展性反饋管理干預小組1名高資歷、專業經驗豐富且具有觀察總結能力的護士擔任監督員，負責尋找、監督組內成員是否存在操作盲區；針對現階段已發現的護理缺陷及操作盲區搜集資料，并進行護理業務能力改進培訓；針對心理層面的強化護理應收集組內各成員的建議，綜合制定適合組內成員實施的實用心理干預措施。③實施組內成員制定的改進措施。a.預防肺部感染。將清潔氣管內套管的頻率由每日2～3次增至6 h 1次，評估分泌物情況，適當增加巡視，縮短清潔時間間隔。b.預防皮膚不良反應。重點強化患者切口護理，如增加該部位敷料更換次數，分泌物接觸敷料面積達到一半時立即更換；對部分敷料使用存在較強不適感的患者可停用敷料，加強消毒、監護措施，以減少創口刺激；此外在創口周圍皮膚消毒環節中可擴大消毒范圍，增加直徑至12 cm左右，消毒同時需用生理鹽水沖洗瘺口；管套固定材料盡量選取透氣性較佳、摩擦感較小的材料，固定松緊度無需過緊，保持一指空余空間。c.預防痰痂。對意識清醒患者予以鼓勵，引導其嘗試咳嗽、咳痰，實施叩背、震動等被動措施，隔2 h進行1次，單次時間持續5～10 min。d.預防呼吸道黏膜出血。重點關注吸痰管置入情況，確保其不要過深，保持12 cm左右。同時吸痰負壓設置不宜過大，確保吸痰時間低于15 s，操作手法輕柔、迅速，存在痰痂患者可放緩操作，延長二次吸痰時間，密切關注其痰液分泌情況，出現問題及時解決。e.強化心理干預?；颊呓邮苎醑熐白龊脺贤?、解釋，引導患者主動呼吸，并通過手勢、面部表情表達情緒，亦可準備寫字板供患者表達具體需求，對負性情緒嚴重患者予以精神支持；在日常護理中與家屬加強交流，緩解其焦慮情緒，探討患者康復需求，解讀其治療概況、心理狀態，使家屬了解情緒狀態對患者的影響，注重自身情緒把控。量表調查均由護理人員與患者手勢溝通、協助填寫。

1.3 評價標準 ①分別于干預前及干預3 d后對兩組進行血氣分析儀檢測，比較兩組干預前后血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PO2)、血二氧化碳分壓(PCO2)。②比較兩組干預前后簡易疾病感知問卷(BIPQ)評分。采用BIPQ評估患者疾病感知[6]，該量表包括疾病認知、情緒描繪、理解能力3個領域，涉及8項條目，每項0～10分，總分0～80分，分值越高表示患者對疾病負性感知越嚴重。③比較兩組干預前后Kolcaba的舒適狀況量表(GCQ)評分。采用GCQ評估患者舒適度[7]，該量表包括生理、心理、環境、社會文化4個領域，涉及28項條目，每項1～4分，總分28～112分，分值越高表示患者舒適度越高。④比較兩組干預前后Herth希望量表(HHI)評分。采用HHI評估患者內心希望水平[8]，該量表包括親密關系、積極態度、積極行動3個領域，12項條目，每項1～4分，總分12～48分，得分越高表示受試者希望水平越高。⑤比較兩組并發癥發生率，包括肺部感染、濕疹/壓力性損傷、痰痂、呼吸道黏膜出血。

2 結果

2.1 兩組干預前后SaO2、PO2、PCO2比較 見表1。

表1 兩組干預前后SaO2、PO2、PCO2比較

2.2 兩組干預前后BIPQ評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后BIPQ評分比較(分，

2.3 兩組干預前后GCQ評分、HHI評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后GCQ評分、HHI評分比較(分，

2.4 兩組并發癥發生率比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

臨床危重癥患者大多存在不同程度的呼吸功能障礙，氣管切開作為解決此類患者呼吸困難問題的有效辦法，其作用迅速，但作為有創治療手段，患者術后往往面臨較復雜的護理需求，主要涉及呼吸道管理、皮膚黏膜保護、預防感染等環節。隨著醫學人文關懷理念的傳播，臨床對此類患者心理狀態的關注度亦顯著提升，故對此類患者進行護理措施改進極為必要。

危重癥氣管切開患者除呼吸功能異常外，往往伴隨其他系統功能異常表現，患者主觀疾病感知不僅受自身癥狀程度影響，亦與家屬情緒反應、醫院治療措施緊張感、醫療環境等多種因素密切相關[9-10]。伴隨氣管切開的介入性治療操作，患者對疾病的負性感知明顯增強，部分患者甚至將此種負面感知擴大至瀕死感受，使其在治療配合方面的表現更趨于消極，影響實際治療效果。本研究兩組干預3 d SaO2、PO2、PCO2優于干預前(P<0.05)，觀察組干預3 d SaO2、PO2、PCO2優于對照組(P<0.05)；兩組干預3 d簡易疾病感知問卷(BIPQ)評分低于干預前(P<0.05)，觀察組干預3 d BIPQ評分低于對照組(P<0.05)。表明發展性反饋管理結合費雪派克濕化氧療系統干預可有效改善危重癥氣管切開患者的血氣狀態及疾病感知水平。分析原因：在發展性反饋管理模式下，護理人員基于自發調查尋找危重癥氣管切開患者常規護理方案的漏洞，重點針對護理人員在自身護理操作的知識盲區進行探討補充，引導護理人員進行內部學習提升，從預防肺部感染、皮膚癥狀、痰痂形成、呼吸道黏膜出血等途徑減輕患者疼痛感，降低疾病負性感知；另一方面，發展性反饋管理中護理人員內部討論將強化心理干預作為改進目標，通過術中手勢交流、寫字板預留引導患者表達、宣泄情緒，且由護理人員給予精神支持，消除對失語、介入治療的恐懼感；術后照護與家屬提前溝通，使患者對自身疾病的感知情況排除負面因素的影響，相關感知更趨向于積極方面，亦有助于其后續治療及康復。

重癥醫學科就診患者往往存在起病急、病情進展迅速等特點，患者伴明顯感知覺異常、血流動力學紊亂、呼吸功能異常等表現，臨床治療重心在于患者生命搶救以及生命體征穩定，護理人員工作處于高度緊張、繁忙狀態下，易忽視患者感染風險、皮膚黏膜損傷等不良情況，影響患者主觀舒適度[11]；同時護理人員難以兼顧患者心理狀態調節，此類做法若延續至后續護理，影響患者主觀感受，產生負性情緒，希望水平下降，進而影響治療信心及治療效果。本研究顯示，兩組干預3 d GCQ、HHI評分高于干預前(P<0.05)，觀察組干預3 d GCQ、HHI評分高于對照組(P<0.05)；觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。提示發展性反饋管理結合費雪派克濕化氧療系統干預在危重癥氣管切開患者護理中可有效提高患者舒適度及內心希望水平，亦可有效預防相關并發癥。分析原因：在于該管理模式中護理人員經過內部討論總結常規護理在舒適度、內心希望支持方面的不足，探究制定簡便益行的護理改進措施，增加氣管內套管清潔頻率、敷料更換頻率及皮膚消毒范圍，有效預防感染、皮膚不良感受，實施咳痰訓練、叩背、震動等措施有助于防止痰痂形成，同時使患者感受到護理人員的細心關懷；同時心理干預的支持使患者恐懼、焦慮等異常情緒得到有效舒緩，內心希望水平明顯提高。

綜上所述，對危重癥氣管切開患者采用發展性反饋管理結合費雪派克濕化氧療系統干預可取得顯著成效，有助于患者血氣功能改善、舒適度提高，同時可有效減少患者疾病負性感知，提高其內心希望水平。本研究因受患者轉科等因素影響，研究觀察周期較短，患者術后生活質量未進行評估，同時在血氣指標評估方面亦未獲得發展性反饋管理的優勢表現，提示后續相關研究可對護理人員組內討論加入國內外文獻查閱環節，充分完善護理環節的不足。