眼前段生物測量值與2型糖尿病患者視網膜病變程度的相關性研究*

陳妍鵬，仝真真，馮建梅，趙亭亭，李毅

（河北北方學院附屬第一醫院 眼科，河北 張家口075000）

糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy, DR）是2 型糖尿病（type 2 diabetes, T2DM）特異性微血管并發癥，是導致T2DM 患者失明的主要原因[1]。DR早期無特異性癥狀，目前臨床尚無挽救增殖型糖尿病性視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy,PDR）的有效方法[2]。因此，研究有效的臨床指標對DR 患者進行風險分層，并及時干預是預防PDR 的有效方式。DR 通常以微血管病變為主，近年來有報道認為其對眼前段結構也具有一定影響[3]。鑒于此，本研究選取156 例T2DM 患者進行前瞻性研究，分析眼前段生物測量值與視網膜病變程度的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月—2021年3月河北北方學院附屬第一醫院收治的156 例T2DM 患者作為疾病組，并根據DR 程度將其分為無糖尿病性視網膜病變（non-diabetic retinopathy, NDR）組（51 例）、非增殖型糖尿病性視網膜病變（non proliferative diabetic retinopathy, NPDR）組（54 例）、PDR 組（51 例）。NDR組男性28 例，女性23 例；年齡58～76 歲，平均（66.12±8.33）歲。NPDR 組男性26 例，女性28 例；年齡59～77 歲，平均（65.45±7.41）歲。PDR 組男性29 例，女性22 例；年齡57～78 歲，平均（68.19±8.23）歲。3 組患者性別構成、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。另取同期本院健康體檢者150 例作為正常組。本研究經醫院倫理委員會批準（No：2019-xjs-T253），所有受試者均自愿參與。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①疾病組患者符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020年版）》[4]T2DM 診斷標準，空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）> 7.0 mmol/L或任意血糖> 11.1 mmol/L；②患者晶狀體混濁程度不會對眼底檢查造成影響；③患者溝通與理解能力正常。

1.2.2 排除標準①糖尿病酮癥、高滲性昏迷患者；②嚴重心、肝、腎功能異常者；③感染性疾病者；④嚴重角膜病變史，眼部外傷史、手術史；⑤雙眼屈光不正史。

1.3 診斷標準

根據《糖尿病并發癥防治學（第2 版）》[5]DR診斷標準，患者有視物不清或視力喪失，并結合病史、眼底鏡檢查、裂隙燈檢查等結果確診。采用熒光素眼底血管造影檢查DR 嚴重程度，并參考國際DR 程度分級。NPDR：毛細血管局部閉塞，血管滲透性增加，表現為點狀出血、視網膜水腫、微血管瘤或硬性滲出。PDR：毛細血管大范圍閉塞，表現為點狀出血或棉絮樣斑，靜脈呈現串珠狀；視網膜出現血管新生及纖維增生，對視網膜進行收縮、牽拉致其脫離。

1.4 眼前段生物測量參數

采用裂隙燈顯微鏡檢查球鏡屈光度、柱鏡屈光度，NT-2000 型非接觸式眼壓計（日本尼德克有限公司）檢測眼壓，Robert McNeel Rhino 5.0（美國Robert McNeel & Assoc 公司）檢測角膜水平曲率、角膜垂直曲率、前房深度、前房面積，SP-3000 超聲角膜測厚儀（日本Tomey 公司）檢測角膜厚度，Compact Ⅱ眼科專用A 超（法國光太公司）檢測眼軸長度。指導受試者將下頜放置在指定位置，囑其直視機器中閃爍光束，當機器探頭距離患者約6.8 cm時，操作人員按照電腦提示對焦，系統自動獲取眼前段生物參數。

1.5 一般資料收集與賦值

收集DR 患者一般資料，包括性別（女=0，男=1）、飲酒（否=0，是=1）、吸煙（否=0，是=1）、高血壓（無=0，有=1）、高脂血癥（無=0，有=1）、心腦血管病（無=0，有=1）、T2DM 家族史（無=0，有=1）、糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）（無=0，有=1），年齡、體質量指數（body mass index,BMI）、T2DM 病程、FPG、餐后2 小時血糖（2 hours postprandial blood glucose, 2 hPG）、糖化血紅蛋白（glycated haemoglobin, HbA1c）、胰島素抵抗指數（homeostatic model assessment of insulin resistance,HOMA-IR）、尿微量白蛋白（micro albunminuria,mALB）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein,LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein, HDL）、甘油三酯（Triglyceride, TG）、膽固醇（total cholesterol,TC）、角膜厚度、前房深度、眼軸長度為自變量，以是否為PDR（否=0，是=1）為因變量行Logistic 回歸分析。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；相關性分析用Spearman 法。影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 正常組、疾病組眼前段生物測量值比較

正常組與疾病組柱鏡屈光度、眼壓、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、前房面積比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P>0.05）。正常組與疾病組球鏡屈光度，角膜厚度、前房深度、眼軸長度比較，差異有統計學意義（P<0.05），疾病組球鏡屈光度增大，角膜厚度增厚、前房深度變淺、眼軸長度縮短。見表1。

表1 正常組、疾病組眼前段生物測量值比較 （±s）

表1 正常組、疾病組眼前段生物測量值比較 （±s）

組別正常組疾病組t 值P 值n 150 156球鏡屈光度/D 0.24±0.03 0.47±0.05 48.556 0.000柱鏡屈光度/D-0.27±0.05-0.28±0.04 1.936 0.054眼壓/mmHg 13.17±2.21 13.62±2.35 1.724 0.086角膜水平曲率/D 41.96±4.25 42.95±5.74 1.709 0.088角膜垂直曲率/D 44.25±5.93 45.54±6.32 1.840 0.067角膜厚度/μm 518.67±59.63 551.80±60.21 4.834 0.000前房深度/mm 3.05±0.47 2.47±0.39 11.766 0.000前房面積/mm2 21.65±4.02 22.50±3.57 1.957 0.051眼軸長度/mm 27.01±4.26 25.34±4.01 3.532 0.000

2.2 不同程度DR 患者眼前段生物測量值比較

NDR 組、NPDR 組、PDR 組患者柱鏡屈光度、眼壓、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、前房面積比較，經方差分析，差異無統計學意義（P>0.05）。3 組球鏡屈光度、角膜厚度、前房深度、眼軸長度比較，經方差分析，差異有統計學意義（P<0.05）；進一步兩兩比較結果：與NDR 組比較，NPDR 組和PDR 組球鏡屈光度增大，角膜厚度增厚、前房深度變淺、眼軸長度縮短（P<0.05）；與NPDR 組比較，PDR 組角膜厚度增厚、前房深度變淺、眼軸長度縮短（P<0.05）；NPDR 組與PDR 組球鏡屈光度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同程度DR患者眼前段生物測量值比較 （±s）

表2 不同程度DR患者眼前段生物測量值比較 （±s）

組別NDR組NPDR組PDR組F 值P 值n 51 54 51球鏡屈光度/D 0.26±0.03 0.56±0.07 0.59±0.08 418.862 0.000柱鏡屈光度/D-0.27±0.04-0.29±0.03-0.28±0.06 2.609 0.077眼壓/mmHg 13.45±2.97 13.67±3.01 13.74±3.12 0.127 0.881角膜水平曲率/D 42.57±6.33 43.29±6.27 42.98±6.12 0.175 0.839角膜垂直曲率/D 45.61±6.49 46.02±6.82 44.97±5.19 0.378 0.686角膜厚度/μm 532.95±61.12 549.87±52.31 572.69±57.02 6.279 0.002前房深度/mm 2.95±0.46 2.49±0.31 1.98±0.25 97.73 0.000前房面積/mm2 22.32±3.85 22.64±3.90 22.53±3.87 0.092 0.912眼軸長度/mm 26.53±2.34 25.39±2.47 24.10±2.36 13.173 0.000

2.3 角膜厚度、前房深度、眼軸長度與DR 程度的相關性

Spearman 相關性分析結果顯示，角膜厚度與DR 程度呈正相關（rs=0.882，P=0.000），前房深度、眼軸長度與DR 程度呈負相關（rs=-0.921 和-0.886，均P=0.000）。

2.4 不同程度DR患者的一般資料比較

NPDR 組與PDR 組患者年齡、性別構成、BMI、飲酒、吸煙、高血壓、高脂血癥、心腦血管病、T2DM 家族史、FPG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR、LDL、HDL、TG、TC 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。NPDR 組與PDR 組T2DM 病程、DPN 占比及mALB 水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），PDR 組T2DM 病程延長，DPN 占比及mALB水平升高。見表3。

表3 不同程度DR患者的一般資料比較

2.5 Logistic回歸分析PDR的影響因素

以研究對象是否為PDR 為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的因素（T2DM 病程、DPN、mALB、球鏡屈光度、角膜厚度、前房深度、眼軸長度）作為自變量建立二分類非條件Logistic 回歸模型。采用前進似然比法篩選模型，檢驗水準α入=0.05，α出=0.10。結果顯示，T2DM 病程長[=6.404（95% CI：3.358，9.451）]、DPN 占比高[=2.591（95% CI：1.153，4.029）]、mALB 水平高[=3.353（95% CI：2.365，4.342）]、角膜厚度厚[=3.200（95% CI：2.086，4.313）]、前房深度淺[=0.384（95% CI：0.124，0.645）]、眼軸長度短[=0.408（95% CI：0.245，0.571）]是PDR的危險因素（P<0.05）。見表4。

3 討論

DR 的發生、發展過程復雜，多種化學、生物及分子機制均起到重要作用，通過相互作用對視網膜血管、內皮細胞造成影響[6-7]。有研究顯示，DR主要病理變化為視網膜血管管腔狹窄及高血糖引發的血流動力學變化，導致毛細血管阻塞及血流灌注異常，視網膜組織缺血、缺氧加劇，造成血管損傷及大量血管新生[8]。PDR 是DR 的嚴重類型，其引發的視網膜脫落、黃斑病變、玻璃體出血等可導致嚴重視力損傷，即使行玻璃體手術、全視網膜光凝術及抗血管新生治療，仍不能取得較滿意的視功能恢復效果[9-10]。因此，亟待探究科學的PDR 影響因素與指標，輔助評估、監測患者眼底病變程度。

本研究結果顯示，NDR 組、NPDR 組、PDR 組角膜厚度依次增厚、前房深度依次變淺、眼軸長度依次縮短，且Spearman 相關性分析結果顯示，角膜厚度與DR 程度呈正相關，前房深度、眼軸長度與DR 程度呈負相關。Logistic 回歸分析結果顯示，角膜厚度厚、前房深度淺、眼軸長度短均是PDR 危險因素。角膜厚度是反映角膜內皮細胞功能及整個眼球壁厚度的指標，角膜越厚提示內皮細胞功能越差及抗壓能力越弱，視神經容易受到損害。T2DM 患者因葡萄糖代謝異常釋放大量代謝產物進入房水及血管中，對角膜內皮造成直接損傷[11]。此外，葡萄糖水平升高會抑制Na＋-K＋-ATP 酶活性，引發角膜基質層和上皮水腫，導致角膜厚度增加；前房深度是指角膜內表面到晶狀體前表面的中央距離，血糖異常導致晶狀體性狀發生改變，眼部總體屈光狀態向近視漂移。有研究認為，白細胞介素-8、γ 干擾素和D-二聚體水平與前房深度具有一定相關性，提示前房深度可反映機體的炎癥及高凝狀態，促進PDR 發生[12]。眼軸長通常伴有脈絡膜萎縮，將顯著減慢視網膜新陳代謝速度，并促進眼球向后擴張，減少視網膜血流供應；眼軸長的DR 患者通常早期就存在玻璃體液化、后脫離，導致血管新生需要的支架缺失，促進氧在脈絡膜中彌散，減輕視網膜缺氧程度，阻滯DR 發展[13]。眼軸長度短的患者視網膜動脈及靜脈耗氧量較大，視網膜缺血風險高，導致PDR 發生率升高。龔瑩瑩等[14]研究認為，DR 可對患者角膜厚度、前房深度、眼軸長度等眼前段生物測量值產生影響，且該影響隨著DR 程度的加重而擴大，本研究結果與其相似。

本研究中多因素Logistic 回歸分析顯示，T2DM病程長、DPN 占比高、mALB 水平高均是PDR 危險因素。分析其原因為：①DR 是高血糖損傷血管內皮所致，病程長是其發生及病情加重的公認危險因素。有資料顯示，T2DM 微血管并發癥通常發生在確診> 5年，揭示了病程與微血管并發癥的關系[15]；②DPN 的發生是大量氧自由基導致神經內、外膜血管損傷所致，而氧化應激與血管病變，如DR 密切相關，其可導致血管內皮細胞及動脈內膜、平滑肌損傷，參與DR 進程[16]；③mALB 是腎小球中分子尿微量蛋白的優選指標，可同時反映腎小球內皮功能及全身血管內皮損傷，水平越高，提示微血管損傷越嚴重[17]。

綜上所述，角膜厚度、前房深度、眼軸長度與DR 程度具有相關性，且角膜厚度厚、前房深度淺、眼軸長度短是PDR 的危險因素。