B族鏈球菌孕婦感染血清炎癥因子、Th1/Th2、β-hCG的變化及其對胎膜早破、妊娠結局的預測價值

謝萍，肖燕，羅汝瓊，張開紅

（攀枝花市婦幼保健院1. 生殖中心，2.婦科，3.產科，四川 攀枝花617000）

B 族鏈球菌（group B streptococcus, GBS）系需氧型革蘭陽性鏈球菌，在孕婦中發生率為10%～30%[1]。調查顯示，B 族鏈球菌檢測陽性孕產婦中，約50%的胎兒可接觸此菌，雖然其中僅有約1%新生兒發病，但病死率卻高達50%，且可增加胎膜早破、產后出血、產褥感染的風險[2-3]。而早期預測胎膜早破及不良妊娠結局，可指導臨床預防性干預，對保證母嬰生命健康具有重要意義。白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是兩種血清炎癥因子，在復發性流產患者絨毛和蛻膜組織中有表達[4-5]。Th1、Th2 是機體兩種輔助性T 細胞，可分泌多種細胞因子，參與機體免疫調控，以往研究指出，Th1/Th2 平衡失調與先兆流產、原因不明復發性流產有關[6]。β-絨毛膜促性腺激素（β-hCG）是孕期特有的一種激素，對正常妊娠的維持至關重要。目前關于B 族鏈球菌感染孕婦IL-1、TNF-α、Th1/Th2、β-hCG 預測胎膜早破、妊娠結局的報道較少。本文探討B 族鏈球菌感染孕婦各指標的應用價值，為臨床預防胎膜早破、不良妊娠結局提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月—2019年1月攀枝花市婦幼保健院收治的168 例B 族鏈球菌感染孕婦（GBS 感染組）及200 例無B 族鏈球菌感染孕婦（無GBS 感染組）。并根據是否發生胎膜早破將B 族鏈球菌感染孕婦分為無PROM 組147 例、PROM 組21 例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①入組時孕周均≥28 周；②無妊娠期高血壓等妊娠期特有并發癥；③自愿簽署知情同意書；④無系統性紅斑狼瘡等自身免疫疾病；⑤無急慢性感染類疾??；⑥入組前2 周無抗生素及影響內分泌藥物應用史。排除標準：①存在認知異常，無法進行正常溝通交流者；②心、肺、肝、腎功能嚴重異常者；③肺動脈高壓者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集收集患者年齡、孕周、產史、新生兒Apgar 評分等資料。

1.3.2 標本采集與處理入院后于患者出現宮縮前采集肘部3 ml 靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗試劑盒（上海鈺博生物科技有限公司）檢測血清IL-1水平，采用酶聯免疫吸附試驗試劑盒（上海艾美捷科技有限公司）檢測血清TNF-α 水平，化學發光法試劑盒（武漢明德生物科技股份有限公司）檢測血清β-HCG 水平，分別采用上海超研生物科技有限公司、上海信帆生物科技有限公司、上海研伴實業、上海谷研實業有限公司酶聯免疫吸附試驗試劑盒檢測干擾素-γ（IFN-γ）、IL-2、IL-4、IL-10 水平。

1.4 觀察指標

①GBS 感染與未感染者血清炎癥因子、Th1/Th2、β-hCG 水平、胎膜早破發生率、不良妊娠結局；②胎膜早破與無胎膜早破者一般資料、血清炎癥因子、Th1/Th2、β-hCG 水平、孕婦不良妊娠結局、新生兒Apgar 評分；③影響胎膜早破發生的因素；④各指標預測胎膜早破的價值；⑤各指標與新生兒Apgar 評分的相關性。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制ROC 曲線；相關分析用Pearson 法；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GBS 感染組與無GBS 感染組血清一般資料的比較

GBS 感染組與無GBS 感染組年齡、孕周，產史比較，差異無統計學意義（P>0.05）。GBS 感染組與無GBS 感染組PROM 發生率、不良妊娠結局發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05），GBS 感染者較無GBS 感染者高。見表1。

表1 兩組一般資料、胎膜早破、不良妊娠結局比較 例（%）

2.2 GBS 感染組與無GBS 感染組血清各指標的比較

GBS 感染組與無GBS 感染組血清各指標比較，差異有統計學意義（P<0.05），GBS 感染組IL-1、TNF-α、IFN-γ、IL-2、β-hCG 較無GBS 感染組高，IL-4、IL-10 較無GBS 感染組低。見表2。

表2 兩組實驗室血清各指標比較 （±s）

表2 兩組實驗室血清各指標比較 （±s）

組別GBS感染組無GBS感染組t 值P 值n 168 200 IL-1/（ng/ml）0.35±0.14 0.25±0.11 7.67 0.000 TNF-α/（pg/ml）519.03±174.95 435.88±168.26 4.637 0.000 IFN-γ/（ng/ml）12.04±1.17 10.96±2.23 5.657 0.000 IL-2/（ng/ml）10.57±1.28 9.18±1.61 9.044 0.000 IL-4/（ng/ml）2.19±0.36 2.72±0.57 10.429 0.000 IL-10/（ng/ml）2.55±0.76 2.91±0.52 5.369 0.000 β-hCG/（IU/L）14 595.48±3 882.64 9 621.57±4 122.61 11.838 0.000

2.3 PROM組與無PROM組者一般資料的比較

兩組患者年齡、孕周、產史比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者一般資料比較 例（%）

2.4 PROM 組與無PROM 組血清炎癥因子、βhCG水平、新生兒Apgar評分

PROM 組IL-1、TNF-α、IFN-γ、IL-2 及β-hCG水平與無PROM 組比較，差異有統計學意義（P<0.05），PROM 組 較無PROM 組高。PROM 組IL-4、IL-10 及Apgar 評分與無PROM 組比較，差異有統計學意義（P<0.05），PROM 組較無PROM 組低。見表4。

表4 兩組患者血清各指標、β-hCG水平、Apgar評分比較 （±s）

表4 兩組患者血清各指標、β-hCG水平、Apgar評分比較 （±s）

組別PROM組無PROM組t 值P 值n 21 147 IL-1/（ng/ml）0.41±0.12 0.34±0.14 2.178 0.031 TNF-α/（pg/ml）599.84±170.25 507.49±175.62 2.262 0.025 IFN-γ/（ng/ml）12.86±1.19 11.92±1.17 3.437 0.001 IL-2/（ng/ml）11.46±1.31 10.44±1.28 3.406 0.001 IL-4/（ng/ml）1.98±0.38 2.22±0.36 2.838 0.005 IL-10/（ng/ml）2.11±0.70 2.61±0.77 2.813 0.006 β-hCG/（IU/L）16 383.77±3 901.55 14 340.01±3 858.36 2.268 0.025 Apgar評分8.23±1.19 8.85±1.11 2.373 0.019

2.5 影響胎膜早破發生的因素

以是否發生胎膜早破為因變量，以各實驗室指標為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果：高IL-1 水平[=3.161（95% CI：2.551，3.916）]、TNF-α 水平[=1.985（95% CI：1.367，2.883）]、IFN-γ 水平[=1.526（95% CI：1.269，1.834）]、IL-2 水平[=1.809 （95% CI：1.112，2.943）]及β-hCG 水平[=2.944（95% CI：1.819，4.765）]是胎膜早破發生的危險因素，高IL-4 水平[=0.397（95% CI：0.204，0.771）]與IL-10 水平[=0.545（95% CI：0.531，0.559）]是胎膜早破的保護因素（P<0.05）。見表5。

表5 胎膜早破影響因素的Logistic回歸分析參數

2.6 ROC分析各指標對胎膜早破預測的價值

預測胎膜早破的AUC IFN-γ 最大，為0.754，IFN-γ> IL-2> β-hCG> IL-4> IL-1> TNF-α> IL-10，截斷值依次為12.99 ng/ml（敏感性為61.90%，特異性為82.31%）、10.60 ng/ml（敏感性為85.71%，特異性55.10%）、13 280.64 IU/L（敏感性為90.48%，特異性為46.26%）、2.12 ng/ml（敏感性為71.43%，特異性為62.59%）、0.40 ng/ml（敏感性為66.67%，特異性為69.39%）、 435.56 pg/ml （敏感性為95.24%，特異性為31.97%）、2.12 ng/ml（敏感性為47.62%，特異性為73.47%）。見圖1 和表6。

圖1 各指標預測胎膜早破發生的ROC曲線

表6 各指標預測胎膜早破的ROC分析結果

2.7 各指標與新生兒Apgar評分的相關性

IL-1、TNF-α、IFN-γ、IL-2、β-hCG 水平與新生兒Apgar 評分呈負相關（r=-0.185、-0.303、-0.264、-0.399 和-0.348，均P<0.05），IL-4 和IL-10水平與新生兒Apgar 評分呈正相關（r=0.223 和0.158，均P<0.05）。見圖2。

圖2 各指標與新生兒Apgar評分的相關性

3 討論

WU 等[7]研究指出，B 族鏈球菌感染可增加不良妊娠結局發生率。本研究發現，B 族鏈球菌感染者胎膜早破發生率、不良妊娠結局發生率較無GBS感染者高，與以上學者報道相符，佐證了B 族鏈球菌感染的危害。分析原因發現，B 族鏈球菌對絨毛膜具有較強的吸附、穿透能力，在細菌產生的鏈激酶、致熱外毒素、殺白細胞酶、鏈球菌溶血素、透明質酸酶等作用下，能以直接侵襲與炎癥細胞吞噬的方式，降低胎膜局部張力，從而增加胎膜早破的發生風險[8]。且B 族鏈球菌常寄生于孕婦泌尿生殖道，在發生胎膜早破后，其可沿陰道上行至宮腔或經陰道自然分娩時垂直傳播給嬰兒，造成宮內感染、早產、新生兒肺炎等，誘發不良妊娠結局。

目前已明確胎膜早破可引起產褥感染、宮內感染等，影響妊娠結局，因此如何預測胎膜早破的發生成為臨床研究的熱點。IL-1 常由內皮細胞、單核細胞、成纖維細胞等，在應答感染時產生，根據柯旭等[9]研究，血清IL-1 在自然流產孕婦中的表達明顯高于正常孕婦。且李玲等[10]報道發現，孕婦先兆性流產者炎癥因子IL-1 水平較正常孕婦高，可見IL-1 可能與不良妊娠結局有關。本研究發現，B 族鏈球菌感染者IL-1 水平較無B 族鏈球菌感染者高，胎膜早破患者IL-1 水平較無胎膜早破者高，且進一步進行多因素及相關性分析顯示，IL-1 是胎膜早破發生的危險因素，與新生兒Apgar 評分呈負相關，直接證實IL-1 在胎膜早破、新生兒結局中的影響。王孫英等[11]研究指出，與正常妊娠者相比，胎膜早破患者血清IL-1 水平較高，與本研究結論相符。結合文獻分析，IL-1 能通過激活p38 和Erk1/2 絲裂原激活的蛋白激酶途徑，抑制膠原交聯酶賴氨酰氧化酶（LOX）的表達，從而導致激活的核因子κB （NF-κB） 細胞亞基p65 的磷酸化及GATA 結合蛋白3（GATA3），隨后活化的NF-κB 在LOX 啟動子的NF-κB 結合位點與GATA3 相互作用，減弱膠原蛋白的交聯，從而促進胎膜破裂[12]。

Th1、Th2 是T 細胞兩種亞型，其中Th1 可分泌IFN-γ、IL-2 等，Th2 可 分 泌IL-4、IL-6、IL-10等，正常生理狀態下，Th1/Th2 保持動態平衡[13-14]。趙英等[15]指出，復發性流產外周血中IL-2、IFN-γ的含量高于早期人工流產者，IL-4、IL-10 的含量低于早期人工流產者，提示Th1/Th2 失衡可能與不良妊娠結局有關，但關于Th1/Th2 預測胎膜早破發生、妊娠結局的研究較少。本研究創新性分析發現，B 族鏈球菌感染者TNF-α、IFN-γ、IL-2 水平較無B 族鏈球菌感染者高，IL-4、IL-10 水平較無B族鏈球菌感染者低，胎膜早破患者IFN-γ、IL-2 水平較無胎膜早破患者高，IL-4、IL-10 水平較無胎膜早破患者低，提示B 族鏈球菌感染可引起炎癥因子表達邊變化，胎膜早破患者Th1/Th2 失衡，并向Th1 偏移。且進一步進行多因素顯示，高IFN-γ、IL-2 水平是胎膜早破發生的危險因素，高IL-4 與IL-10 水平是胎膜早破的保護因素，證實Th1/Th2 失衡與胎膜早破的發生明顯相關。且IFN-γ、IL-2 水平與新生兒Apgar 評分呈負相關，IL-4、IL-10 水平與新生兒Apgar評分呈正相關，表明檢測IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10 細胞因子，可預測胎膜早破、新生兒結局。Th1/Th2 的平衡對維持正常妊娠起重要的核心作用，若平衡向Th1 偏移，可產生異源性排斥反應，對滋養層細胞造成細胞毒性作用，而形成免疫損傷，直接或間接影響胚胎發育，因此可影響妊娠結局，且各細胞因子間可相互作用，介導穿孔素的溶細胞作用，并具有促細胞凋亡作用，從而導致胎膜早破的發生[16]。

β-hCG 是婦產科常用指標之一，以往多用于對異位妊娠、早孕等的判斷，近年來有學者發現，β-hCG 在絨毛膜羊膜炎孕婦中呈高表達，提示β-hCG 可能與絨毛膜感染有關[17]。而胎膜早破可增加絨毛膜感染的概率，故推測β-hCG 可能與胎膜早破及妊娠結局有關。本研究發現，GBS 感染者β-hCG 水平較無GBS 感染者高，胎膜早破患者βhCG 水平較無胎膜早破者高，且高β-hCG 水平是胎膜早破發生的危險因素，其與新生兒Apgar 評分呈負相關，提示檢測血清β-hCG 水平可預測胎膜早破、新生兒結局。ELDALY 等[18]研究對比了胎膜早破與無胎膜早破孕婦陰道沖洗液及白帶中β-hCG水平，發現前者高于后者，支持本研究結論。但其機制不甚清除。有觀點認為，滋養細胞數量與氧合程度是影響β-hCG 產生的主要因素，當發生胎膜早破時，胎膜受損，介導了滋養細胞的異常增生，從而上調β-hCG 的表達[19]。亦有研究指出，β-hCG 升高與炎癥因子促進滋養細胞合成人絨毛膜促性腺激素有關[20]。

由于多種因素的影響，胎膜早破及妊娠結局的預測一直是臨床領域的難點。本研究選取的指標涵蓋免疫系統、炎癥反應系統、妊娠期特有激素，較為全面，且均可通過單次采血實現檢測，具有標本易獲取、無創、安全、經濟等特點，有臨床應用可行性。本研究繪制ROC 曲線結果發現，各指標預測胎膜早破的AUC 均> 0.5，均具有參考價值，且IFN-γ預測胎膜早破的AUC最大，截斷值為12.99 ng/ml，敏感性、特異性分別為61.90%、82.31%，表明其預測價值最高，可為臨床預測胎膜早破的發生提供量化參考。本研究不足之處在于，為單中心研究，客觀病例數較少，可能造成數據的偏倚，后續需擴大樣本量進行進一步的驗證。

綜上所述，B 族鏈球菌感染孕婦血清IL-1、TNF-α 炎癥因子與β-hCG 水平較高，Th1/Th2 失衡。檢測外周血各指標水平可預測胎膜早破的發生及妊娠結局。