IgA腎病患者外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值的臨床意義*

高靜歌，翟亞玲，姚星辰，陳雅卓，張惠雅，王新念，程根陽

[鄭州大學第一附屬醫院（鄭州大學腎臟病研究所）腎內科, 河南 鄭州450052]

IgA 腎病（IgAN）是目前中國乃至全世界范圍內發病率最高的原發性腎小球疾病[1-2]，主要病理特征是免疫熒光顯示IgA 或以IgA 為主的免疫復合物在腎小球系膜區的沉積，表現為系膜增生性病變[3-4]。30%～40% IgAN 患者會在發病后20～30年進入終末期腎病，需要接受腎臟替代治療，給家庭及社會帶來巨大的負擔[4]。IgAN 的發病機制是復雜的，可能涉及幾個不同的途徑，其存在一個復雜的相互作用的網絡，在這個網絡中，感染可能起觸發作用[5]。

中性粒細胞- 淋巴細胞比值（neutrophillymphocyte ratio, NLR）是近年來研究較多的反應機體免疫和慢性炎癥狀態的標志物，因其易于檢測而備受關注。已在惡性腫瘤、慢性腎病、糖尿病腎病、腎癌、血液透析患者中得到廣泛研究，被證實與病情進展及預后密切相關，同時被認為是鑒別診斷和預測疾病預后的有用指標[6-10]。但其在IgAN 中的研究較少。因此本研究的目的是探討NLR 水平在IgAN 中的臨床意義，從而為IgAN 的管理和治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年12月1日—2018年6月1日就診于鄭州大學第一附屬醫院腎內科并經腎活檢確診的原發性IgAN 患者397 例。其中，男性219 例，女性178 例；平均年齡34.24 歲；高血壓175 例（44.1%），平均隨訪時間為（15.35±10.98）個月，NLR 的中位數為2.01。對于IgAN 患者，診斷是基于免疫熒光檢測在腎小球系膜中有IgA 顆粒的沉積，以及通過超微結構檢查在系膜中有電子致密物質的沉積[11]。納入標準：①腎活檢組織病理檢查確診為原發性IgAN；②腎臟穿刺活檢時的估算腎小球濾過率（eGFR）>15 ml/（min·1.73 m2）。排除標準：①繼發于過敏性紫癜、系統性紅斑狼瘡及慢性肝病等；②已使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑；③腎活檢標本光鏡下腎小球數< 8。本研究經鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（2019-KY-016）。

1.2 分組

1.2.1 IgAN患者分組以外周血NLR 水平的中位數2.01 為界，分為NLR 低水平組（< 2.01）198 例和NLR 高水平組（≥2.01）199 例。

1.2.2 以治療效果分組根據IgAN 患者尿蛋白轉歸情況將其分為3 組。①完全緩解組：治療3 個月后24 h 尿蛋白總量≤0.5 g/24 h 或T/Cr≤0.2 g；ALB≥35 g/L；血清肌酐（Scr）≤115 μmol/L；②部分緩解組：治療3 個月后24 h 尿蛋白總量≤3.5 g/24 h，或較基線值下降≥50% （或T/Cr 較基線值下降≥50%）；ALB≥30 g/L；Scr≤115 μmol/L，或上升不超過基線值的25%；③無效組：治療3 個月后24 h 尿蛋白總量>3.5 g/24 h（或T/Cr 較基線值下降< 50%）；ALB < 30 g/L；Scr > 115 μmol/L，或上升超過基線值的25%。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集收集患者人口學資料及實驗室檢查結果，主要包括性別構成、年齡、血壓、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、Scr、血尿酸（UA）、血尿素氮（BUN）、白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、24 h 尿蛋白總量、血補體C3、血補體C4 等。

1.3.2 腎組織病理檢查計算球性硬化小球、節段性硬化小球、纖維性新月體和細胞/細胞纖維性新月體的占比；判斷血管損傷程度（0 表示未見明顯病變；1 表示單純血管管壁增厚；2 表示除血管管壁增厚，還合并其他病變，如纖維素樣壞死、玻璃樣病變等）。由一位初級腎臟病理醫師獨立使用新牛津分型（MESCT）進行病理評分，再由一位高級腎臟病理醫師審核，意見不同者，以高級腎臟病理醫師為準[11]。牛津分型M：系膜細胞增生（M0/M1）；E：內皮細胞增生（E0/E1）；S：節段性硬化或黏連（S0/S1）；T：腎小管萎縮或腎間質纖維化（T0/T1/T2)，T0：0%～25%出現腎小管萎縮或腎間質纖維化，T1：25%～50%出現腎小管萎縮或腎間質纖維化，T2：> 50%出現腎小管萎縮或腎間質纖維化；C：新月體病變（C0/C1/C2)，C0：無新月體，C1：小球出現新月體，C2：≥25%小球出現新月體。

1.3.3 預后分析回顧性收集隨訪3 個月及以上患者的資料。復合終點事件的定義如下：以先發生者為準，進入終末期腎臟疾病[12]、或死亡、或開始腎臟替代治療（血液透析，腹膜透析或腎移植）；Scr較基線值翻倍；eGFR 較基線值降低50%以上。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0 統計軟件和GraphPad Prism 5.0 軟件。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，比較用t檢驗或秩和檢驗；計數資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗；Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，比較用Logrank χ2檢驗；影響因素的分析用單因素分析或多因素Cox 回歸模型。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NLR高水平組與NLR低水平組患者的臨床指標比較

兩組患者的BUN、Scr、尿酸（UA）及24 h 尿蛋白總量水平比較，經秩和檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），NLR 高水平組的BUN、Scr、UA 及24 h 尿蛋白總量水平高于NLR 低水平組。兩組患者合并高血壓的比例比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），NLR 高水平組高于NLR 低水平組。兩組患者的性別構成、年齡、Alb、TC、TG、補體C3 和補體C4 水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的隨訪時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同NLR水平IgAN患者臨床指標比較

2.2 NLR高水平組與NLR低水平組患者的病理特征比較

兩組患者內皮細胞增生、腎小管出現萎縮或腎間質纖維化、腎間質小動脈損傷程度比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），NLR 高水平組高于NLR 低水平組。兩組患者纖維性新月體占比比較，經秩和檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），NLR 高水平組高于NLR 低水平組。見表2。

表2 不同NLR水平IgAN患者病理特征比較

2.3 NLR高水平組與NLR低水平組患者治療效果的比較

NLR 高水平組與NLR 低水平組治療效果比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=16.846，P=0.000），NLR高水平組的無效組構成和部分緩解組構成高于NLR 低水平組。見圖1。

圖1 不同NLR水平IgAN患者的療效比較

2.4 NLR水平與IgAN患者預后的分析

NLR 高水平組與NLR 低水平組達到終點事件的比例比較，差異有統計學意義（χ2=9.365，P=0.002），NLR 高水平組達到終點事件的比例高于NLR 低水平組。Kaplan-Meier 生存分析表明：NLR高水平組腎臟總的生存率低于NLR 低水平組（χ2=11.923，P=0.001）（見圖2）。Cox 比例風險模型顯示NLR 高水平組患者發生終點事件的風險是NLR 低水平組的1.201 倍（95% CI：1.124，1.283，P<0.05）；在模型1 基礎校正年齡、性別后，NLR 高水平組患者發生終點事件的風險是NLR 低水平組的1.202 倍（95% CI：1.124，1.286，P<0.05）；在模型2 基礎上校正血壓、血肌酐及尿蛋白后，NLR 高水平組患者發生終點事件的風險是NLR 低水平組的1.164 倍（95% CI：1.026，1.320，P<0.05）；在模型3 的基礎上校正系膜細胞增生、內皮細胞增生、節段性硬化或黏連、腎小管萎縮或腎間質纖維化、新月體后的結果顯示：NLR 不是影響IgAN 患者預后的獨立危險因素（95% CI：0.964，1.280，P=0.146）。見表3。

表3 NLR對IgAN患者預后影響的Cox回歸分析參數

圖2 腎臟存活率的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

中性粒細胞是宿主防御的重要介質，可產生許多炎癥介質和細胞因子，并連接自身免疫性疾病的先天和適應性免疫反應，在急性炎癥之后持續存在，從而引發和延續慢性炎癥[13]。而淋巴細胞作為免疫細胞，參與機體主要的免疫活動。其亞群及數量的變化會引起機體免疫功能的紊亂，繼而發生一系列的病理變化。NLR 同時整合了中性粒細胞及淋巴細胞兩種不同的白細胞亞型，代表炎癥反應的激活與機體應激反應途徑之間的平衡。NLR 已與其他炎癥標志物聯合應用于自身和非自身免疫性疾病的炎癥檢測[8-9，13-15]，以前的研究表明其是一個很好的炎癥指標[9，14-15]。系統性紅斑狼瘡（SLE）患者的NLR 水平高于正常對照組[14]，并且可以反映SLE患者的炎癥反應和疾病活動。NLR 異常也與糖尿病腎病、慢性腎臟病、ANCA 相關性血管炎等疾病的發生發展有關[6-7，9，16]。本研究發現，在IgAN患者中，NLR 高水平組的BUN、Scr、UA 和24 h 尿蛋白總量高于NLR 低水平組，NLR 與IgAN 疾病嚴重程度相關，這與以前在其他疾病中的結果相似。

目前已經認識到遺傳、表觀遺傳和環境因素之間的相互作用可能有助于疾病的發展。根據“多擊發病模型”[17-18]，含有IgA 1 的免疫復合物一旦被沉積，就會刺激系膜增殖和局部產生細胞因子，如IL-6 和TGF-β[18]。這些分子通過刺激白細胞促進炎癥反應，并促進腎小球和腎小管間質纖維化。此外，補體系統的激活也可增強腎小球炎癥反應[17-19]。在IgAN 中，嚴重血尿常與急性呼吸道或胃腸道感染相關，表明感染在該疾病的發病機制中起著重要作用。布地奈德是一種腸道靶向激素，可以將皮質類固醇釋放到回盲部區域，結果顯示可改善IgAN 患者的蛋白尿，證明黏膜炎癥與IgAN[20]之間存在關系。這表明無論是在全身還是局部，IgAN 患者均處于炎癥狀態，炎癥會加重IgAN 患者的臨床病理表現。同時，治療炎癥會改善患者的臨床表現（如蛋白尿）。這可以解釋為什么NLR 高水平組的IgAN患者具有更嚴重的臨床表現，也可以解釋為什么經治療后，NLR 高水平組患者無效組和部分緩解組的構成高于NLR 低水平組。據估計，20%～40%的IgAN 患者在確診后的20年內會發展為終末期腎病[4]。許多回顧性研究指出導致腎臟疾病進展的幾個臨床危險因素，如活檢時基線eGFR 下降、血清白蛋白和血紅蛋白含量低、蛋白尿嚴重、血壓升高等[3，17，21-22]。也有研究指出，3 種可重復的腎組織學特征與腎功能下降率和腎存活終點均獨立相關[17]，即彌漫性系膜細胞增生、節段性腎小球硬化或黏連和腎小管萎縮/間質纖維化。腎小管萎縮/間質纖維化累及皮質>50%患者的預后比累及皮質26%～50%患者的差。本研究NLR 高水平組的IgAN 患者腎小管萎縮/腎間質纖維化和小動脈損傷程度比NLR 低水平組嚴重；纖維性新月體占比也較高。可以預測NLR 高水平組的IgAN 患者更有可能發展為ESRD，這也與Kaplan-Meier 生存分析顯示NLR 高水平組腎臟總的生存率較NLR 低水平組降低的結果一致。

值得一提的是，在校正病理因素后，NLR 不是影響IgAN 患者進入終點事件的獨立危險因素。有學者指出[17]，內皮細胞增生與免疫抑制治療的反應有關。另有研究報道[23－24]，結合MEST 評分和活檢時的臨床數據可提高預測準確性，以確定預后不良風險最高的患者。這表明牛津分型是預測IgAN 預后非常有力的指標。在最后一步對牛津分型進行校正后，NLR 失去了作為影響IgAN 預后的獨立危險因素的作用。該結果不同于其他疾病，例如T2DM、DN 或SLE[7，14，25]，NLR 可以獨立預測這些疾病的預后或疾病活動，可能是因為IgAN 的發病機制與其他疾病不同。與其他一些炎癥因子（例如CRP、IL-6）比較，NLR 計算簡單，成本更低。與單個白細胞參數比較，NLR 相對穩定，不容易受到脫水/過量水化、血液樣本稀釋和血液規格的影響，是重要的臨床工具，同時被證實可反映IgAN 患者的炎癥反應和疾病嚴重程度，對臨床實踐有重要幫助。

值得注意的是，本研究有一定的局限性。首先，所有患者都來自同一個中心。其次，本研究是一項回顧性研究，需要更大的隊列和更長的隨訪時間來驗證結果。總之，本研究結果提示NLR升高與IgAN 患者腎功能及組織學損害密切相關，可以用作反映IgAN 疾病嚴重程度的標志物。NLR不是影響IgAN 預后的獨立危險因素。