游離股前外穿支皮瓣修復糖尿病足部潰瘍創面的應用效果

劉俊華

廈門大學附屬翔安醫院外科，福建廈門 361100

長期以來，足部的健康保養問題往往容易被人忽視。糖尿病足是讓糖尿病患者擔心的并發癥之一，創面的久治不愈，讓患者長期遭受潰瘍的折磨，較高的致殘率也會嚴重影響糖尿病患者的生活質量，對很多患者造成嚴重的精神打擊，給家庭造成心理及經濟上的壓力。專家表示，按一般治療方法并不能從根本上改善糖尿病足患者肢體的血液供應，保肢難度大，部分患者也需要進行反復多次的截肢治療，給患者的身心及經濟造成極大打擊。近年來，隨著醫學進步，治療措施多樣化，多學科協作廣泛開展，糖尿病足的保肢治療成功率逐步提升，加速了創面恢復，大幅降低了截肢風險。 實踐證明，游離股前外穿支皮瓣修復的應用，能幫助糖尿病足部潰瘍創面患者實現創面的治愈，尤其是較大、較深軟組織缺損的修復[1]。 但值得注意的是，游離股前外穿支皮瓣修復手術的難度相對較大，操作精細度高，加之術中情況復雜、可變性較多等因素，需要醫護人員在短時間內攻克多項難題，對實施手術的人員要求較高。 該文為進一步研究游離股前外穿支皮瓣修復的應用價值，在2017 年1月—2020 年4 月間擇取48 例糖尿病足部潰瘍創面患者為研究對象。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取入院接受治療的48 例糖尿病且存在足部潰瘍的患者為研究對象，回顧性分析入選對象的基線資料：男 25 例，占比 52.08%，女 23 例，占比 47.92%；年齡最大 73 歲，最小 50 歲，平均年齡（58.73±2.58）歲；血糖最高30.41 mmol/L，最低7.88 mmol/L；糖尿病病史最長 20 年，最短 3 年，平均病史（11.27±1.51）年；足部潰瘍創面面積最大7 cm×10 cm，最小3 cm×5 cm；創面感染時間最長 2 年，最短 1.5 個月，平均（1.08±0.15）年；足部潰瘍分級：28 例患者為潰瘍2 級，占比為58.33%，20例患者為潰瘍3 級，占比為41.67%。 納入標準：經分析入選對象的癥狀表現及體征，結合血糖指標，診斷患者均為2 型糖尿病，且足部均存在潰瘍創面[2]。 該實驗所有事項如開展目的、意義及過程、注意事項等均告知患者及患者家屬，在獲得其自愿與同意的情況下實施。 排除標準：心腦肝腎等臟器方面存在系統性疾病者；精神系統患有嚴重疾病，存在認知障礙者；治療依從性較低或基線資料不全者[3]。 該實驗上報醫院倫理委員會，在獲取審批的情況下開展實施。

1.2 方法

對所有患者均施行游離股前外穿支皮瓣修復手術的干預治療，主要步驟如下：

（1）術前準備。 ①知識普及及健康宣教：在對患者進行手術治療之前，醫護人員將游離股前外穿支皮瓣修復的相關知識告知患者，讓患者基于手術的一定了解，做好心理準備。 對于手術前需要注意的飲食，醫護人員要重點向患者及家屬進行強調，最大程度為手術順利進行提供機體保證。 ②心理干預：醫護人員在觀察患者機體和病情情況時，分析其情緒狀況。 針對對手術存在焦慮、恐懼和擔憂等患者，醫護人員結合患者的性格特性及興趣愛好進行心理安慰，以轉移注意力的方式緩解患者的心理壓力，減輕心理負擔。 對該院施行過的成功案例，向患者及家屬進行講解，并耐心回答患者及家屬對手術存在的各類疑惑，進一步緩解患者對手術的不安。③完善檢查：在對患者進行手術前，對機體施行完善的手術檢查，根據結果判定患者是否存在手術禁忌證，分析其對于手術的耐受性。 ④血糖控制：為保證患者的手術順利進行及預后效果，給予患者降糖藥物實現血糖的控制，使血糖指標維持在8～11 mmol/L 之間。 ⑤抗感染干預：根據患者機體情況及醫師的專業判斷能力，對患者施行抗感染干預，并就潰瘍創面的分泌物實施細菌培養及藥敏試驗，根據其結果及時調整抗感染干預方案[4]；在對患者應用抗生素的過程中，注意藥物配置的合理性，防止因抗生素濫用而造成耐藥情況的出現， 影響患者的手術治療效果。 ⑥抗凝活血：依托患者的實際病情擇取能夠改善患者潰瘍周邊區域神經功能的藥物[5]。 ⑦清創干預：在清創的一期階段，對于創面內存在的炎性病灶組織、壞死皮膚組織等，需要進行全面清除。 針對潰瘍面積較大或感染程度較深的患者，清創人員根據臨床經驗，在清創時擴大處理創面，借助負壓封閉引流技術實施創面改善的干預和處理[6]。

（2）皮瓣的選擇及設計；在進行游離股前外穿支皮瓣修復干預之前，須以患者潰瘍創面的所在位置及大小進行游離。 隨后，正式進行股前外穿支皮瓣的游離，以髂骨上棘到髕骨外側邊緣連線的中間位置為游離關鍵處， 游離軸心線則為關鍵處到腹股溝韌帶的中線位置連線處。隨后，根據比潰瘍面外邊緣＞1 cm 的治療原則，以關鍵處與軸心線為基準，對皮瓣擇取的面積進行標記[7]。 將患者皮瓣外側邊緣的皮膚組織進行切開，于深筋膜下對股直肌和股外側肌肉間隙實施分離，對肌皮穿支進行解剖處理。 對肌皮穿支的內側邊緣、遠端進行切開處理，實施皮瓣掀起操作，以此視野觀察患者的穿支類型；若選擇肌皮穿支，則應將肌膜完全包裹至皮瓣內；若穿支類型為肌間隙穿支，注意對肌肉邊緣支和血管蒂之間的筋膜的保護[8]。 于皮瓣上緣部位的皮膚組織進行切開，在接近深處的筋膜時，對股外側皮膚組織的神經進行辨認，根據軸心線實施旋股外側動脈降支的解剖，對不必要的血管分支實施結扎處理，隨后實施皮瓣的全部游離。 游離結束后，對皮瓣血運情況進行觀察，時間約為1 h；若皮瓣的血運情況較為穩定，則將斷蒂移植到受損的創面處，實施修復。

（3）術后干預；手術結束后，及時對患者進行抗感染、擴張血管及抗凝干預[9]；對患者皮瓣的血運情況進行持續的觀察，出現異常，及時對癥處理；定期監測患者的血糖水平，使其穩定維持在正常范圍內，避免因血糖過高影響創面愈合效果。

1.3 觀察指標

對所有患者移植的皮瓣存活情況進行觀察分析；在患者手術結束的半年后，施行隨訪，統計所有患者的潰瘍復發情況。

2 結果

48 例中，所有患者的皮瓣均已成功存活，存活率為100%，所有創面的愈合效果較好。 隨訪后，經分析所有患者皮瓣質地的彈性情況，質地良好，且僅有1 例足部潰瘍的位置存在輕度復發，及時處理后，潰瘍處癥狀完全消失。

3 討論

近年來，隨著生活方式及理念的轉變，糖尿病在我國的發病率愈發升高，被列為高發疾病之一[10]。事實上，糖尿病并不可怕，可怕的是因它而出現的系列并發癥。有專家表示，糖尿病會對人體多個組織功能造成影響，對于心腦腎等臟器，可讓患者出現冠心病、視網膜病變及糖尿病腎病等疾病。 糖尿病性足病作為糖尿病患者主要、常見且又病情嚴重的慢性并發癥之一，會對患者的身心造成嚴重危害，給患者、家庭及社會帶來極大痛苦和沉重負擔。 加之臨床顯示，糖尿病足患者若長期得不到合理治療或治療不及時，會進一步增加患者的創面范圍，最終導致患者截肢。 畢竟，創面潰瘍雖然是一個“小洞”，但對于糖尿病患者而言卻不容小覷，糖尿病足的致殘致死率均較高，足部潰瘍創面久治不愈，不僅是每個糖尿病患者最害怕的事情，也是醫護人員最棘手的問題。有專家表示，糖尿病足涉及代謝、感染、皮膚、骨骼、血管、康復等多個學科，是一類綜合病癥，其診斷和治療的難度相對復雜，若治療不合理或病情控制不及時，極有可能導致患者的病程延長、病情加重，從而發生致殘致死等不良情況[11]。游離股前外穿支皮瓣修復是經過血管顯微吻合手術進行移植，且具有獨立血液供應的高難度精細手術。 由于供區的穿支血管蒂較為纖細，且在皮瓣的切取過程，容易對穿支血管造成損傷，從而導致手術失敗。 加之供區血管與受區血管吻合操作需要全程在手術顯微鏡下實施，耗時較長，對患者的機體消耗也較大。有專家表示，游離股前外側皮瓣修復具有血管蒂長、可切取面積大、供區相對隱蔽、供區功能影響小、體位方便等諸多優點，能廣泛應用于四肢、軀干及面部等軟組織缺損位置的修復和器官再造， 在臨床中譽為“萬能皮瓣”。研究表明，對于糖尿病并發足部潰瘍的患者，對創面實施游離股前外穿支皮瓣修復處理，能夠實現創面的有效愈合，降低潰瘍的復發幾率[12]。 該文結果顯示，48 例施行游離股前外穿支皮瓣修復的糖尿病足部潰瘍創面患者進行治療，皮瓣的存活率為100%，且皮瓣血運情況及彈性較好。

綜上所述，對糖尿病足部潰瘍創面患者應用游離股前外穿支皮瓣修復的治療方案，能幫助患者減輕潰瘍創面造成的痛苦，實現創面愈合，值得臨床應用及推廣。