羊水栓塞的早期識別與救治新進展

何秋瑩

廣西壯族自治區百色市婦幼保健院產科，廣西百色 533000

羊水栓塞是產科非常嚴重的一種并發癥，多數發生于分娩前2 h 至產后30 min 之內。 羊水的成分物質非常復雜，包括胎兒的上皮細胞、胎脂、胎糞等有形物質，也有尿素、肌酐、前列腺素等化學物質，分娩前這些物質主要包裹在羊膜腔內，不與母體接觸，分娩時因各種因素導致血管暴露于羊水中，這些物質就會通過開放的血管進入血液循環，從而引起羊水栓塞[1]。目前臨床上尚未明確羊水栓塞的具體病因，但認為該病是因多種因素共同作用而致，如羊膜腔內壓力過高、血竇開放、胎膜破裂、宮頸裂傷等，此外，高齡孕產婦、多胎妊娠、羊水過多、子宮收縮過強等也是該病的誘發因素[2]。羊水栓塞臨床癥狀與體征比較復雜多樣，大多不具特異性，比如呼吸急促、惡心嘔吐、抽搐、陰道大量出血等。 根據病情進展，羊水栓塞可分為前驅期、心肺功能衰竭和休克期及凝血障礙期3 個階段，對于發生羊水栓塞的孕產婦而言，不同階段的病情其癥狀表現也會有所不同。 羊水栓塞有著極高的病死率，目前臨床尚無明確的診斷標準，其搶救成功的關鍵在于早診斷、早處理，這就需要產科醫護人員有能力識別出羊水栓塞的早期臨床表現，并針對患者不同的癥狀表現與體征實施快速有效救治，以盡可能降低不良結局發生率，確保母嬰安全[3]。

1 羊水栓塞的早期識別

1.1 前驅癥狀表現

多數羊水栓塞孕產婦在發病前4 h 會出現一些非特異性前驅癥狀，如呼吸急促、心慌、胸部疼痛、頭暈頭痛、惡心嘔吐、咳嗽、肢體麻木無力、寒戰、焦慮不安、皮膚過敏反應等，這些癥狀和發生羊水栓塞通常間隔0～4 h[4]。 但由于這些癥狀具有非特異性特點，臨床往往誤認為是因孕產婦激動過度、心情緊張、感冒或子宮收縮過強所致而忽略。有時候產程中出現胎心音變慢時，醫務人員往往僅考慮胎盤早剝可能或胎兒宮內窘迫，因此延誤救治；也有著羊水栓塞孕產婦僅以產后出血為主要臨床表現，所以醫務人員單純按照產后出血的救治標準進行搶救；當孕產婦在手術中出現呼吸急促、寒戰、呼吸困難、心慌等癥狀時，醫務人員也會誤認為是因麻醉作用而導致，而在分娩后出現則認為是由于宮縮疼痛引起，但并未考慮羊水栓塞的前驅癥狀表現，因此耽誤了孕產婦最佳的診斷和救治時機[5]。

1.2 典型癥狀表現

根據首發癥狀表現的不同，可將羊水栓塞分為兩種類型，第一種類型是心肺功能異常，即產程中或胎兒娩出后出現的呼吸困難、氣促、發紺、血壓下降、快速低氧、血壓下降、心率加快、昏迷等，甚至死亡[6]。 心肺功能障礙與羊水栓塞的發病機制有關，羊水進入母體血液循環后，會導致肺發生機械性梗塞，并誘發機體炎性因子及內源性兒茶酚胺等神經類物質的激活與釋放，促使肺血管強烈收縮，進而引起肺動脈高壓，最終導致心肺功能障礙[7]。 第二種類型是凝血功能障礙，羊水中含有一定的凝血因子激活物質及胰蛋白酶樣物質，這些物質均可誘導血小板聚集，促使凝血酶原轉化為凝血酶，進而激活外凝血系統，引起凝血功能障礙[8]。 凝血功能障礙多發生于胎兒娩出后，癥狀表現為陰道出血，且應用縮宮素無效，并伴有血壓下降、低氧血癥、意識喪失等情況，嚴重者還會出現切口或針眼大量滲血、全身皮膚黏膜出血等現象，有時可有消化道或泌尿道大量出血，表現為嘔血、血尿或便血等[9]。

1.3 臨床診斷

目前臨床針對羊水栓塞尚無統一的診斷標準，嚴格來說，必須在肺動脈內找到栓子才能明確診斷羊水栓塞，但在孕產婦分娩時，并沒有充分的時間和證據快速檢測出產婦肺動脈中知否存在栓子，只有當產婦已經死亡的情況下，通過尸檢才能夠真正明確孕產婦的死因是不是羊水栓塞，但這種情況的確診對于孕產婦及其家屬而言已經毫無意義。 參照我國2018 年頒布的《羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識》[10]，羊水栓塞的臨床診斷標準需符合以下條件：突然發生的血壓下降或心臟驟停；急性缺氧、呼吸困難、呼吸急促；抽搐發作；昏迷或心跳停止；不明原因的陰道出血、凝血異常；急性胎兒窘迫。病理診斷標準需符合以下條件：孕產婦肺組織中或肺動脈中找到羊水細胞或胎兒細胞碎片；針對不典型病例應依據孕產婦的臨床表現排除其他產科或非產科疾病，如肺栓塞、急性心肌梗死、子癇、過敏性休克、吸入性肺炎、子宮破裂、胎盤早剝、感染性休克、麻醉并發癥及其他原因所致的產后出血等。 目前我國主要采用美國的羊水栓塞診斷標準[11]，即產程中或胎兒娩出后短時間內（最遲產后48 h）出現1 個或以上癥狀如急性血壓下降或心臟驟停、低氧血癥和呼吸衰竭、凝血功能障礙、抽搐或昏迷即可診斷為羊水栓塞，一旦懷疑，立刻果斷搶救，應立即按照羊水栓塞啟動相應的救治措施，但要排除其他原因引起的上述癥狀，邊治療邊進行排他性診斷。

2 羊水栓塞的救治

羊水栓塞治療原則是維持患者生命體征穩定及保護臟器功能。 由于羊水栓塞發病機制、臨床癥狀表現均較復雜，為阻止不可逆的臟器功能受損甚至死亡，這就需要依賴于醫務人員的多學科協作，共同協作采取支持性、對癥性的救治方法，最關鍵的救治措施包括呼吸維持、血流動力學支持、抗過敏、糾正凝血功能異常以及產科處理等[12]。

2.1 生命支持

孕產婦發生羊水栓塞后，需要產科醫務人員在采取基本措施的同時聯系有經驗的麻醉醫師到場對孕產婦進行有效地生命支持[13]。 首先建立暢通的氣道，可采取正壓面罩給氧，氧流量在5～10 L/min 范圍內，保持孕產婦血氧飽和度在90%及以上、動脈血氧分壓在65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及以上，以確保母體及胎兒重要器官氧供給充足。建立2 個以上的靜脈通路，并盡早采取液體復蘇，藥物可選擇乳酸鈉林格液，保持孕產婦收縮壓在90 mmHg 及以上。 對于突然發生的血壓下降，應盡快靜脈注射0.5～1.0 mg 去甲腎上腺素，或150 mg 多巴胺與生理鹽水融合至50 mL，隨后以4 mL/h 的速率靜脈泵注，根據孕產婦血壓水平調整用藥量。去甲腎上腺素與多巴胺均屬于升壓藥物，可通過促進血管收縮以及降低血管阻力來維持血壓水平在合理范圍內[14]。 盡早解除肺動脈高壓是改善羊水栓塞孕產婦缺氧的根本措施，可用前列環素、西地那非、米力農等，這些藥物均屬于特異性舒張肺血管平滑肌藥物，可緩解肺血管和支氣管的痙攣，進而達到解除肺動脈高壓的目的[15]。 在牛攀霞[16]對西地那非治療肺動脈高壓的療效及安全性研究中，對照組給予常規抗心律治療，研究組則在對照組的基礎上給予西地那非治療，結果顯示，治療后，研究組肺動脈高壓分級、心功能分級均明顯優于對照組（P＜0.05），結果說明西地那非能夠有效降低肺動脈高壓患者的肺動脈壓力，并改善其心功能。 若羊水栓塞孕產婦出現危及生命的心律失常或心臟驟停，此時心肺復蘇是關鍵，在孕產婦出現這些癥狀后4 min 內開始心肺復蘇，其救治成功率約為50%。 同時應用解痙藥物，如氨茶堿、阿托品、鹽酸罌粟堿，解痙藥物有利于解除血管痙攣、抑制迷走神經、改善微循環，防止羊水栓塞孕產婦休克[17]。其中阿托品應用劑量為1～2 mg，靜脈注射，如果孕產婦心率＞120 次/min，則慎用該品；氨茶堿應用劑量為250 mg，將其加入100 mL5%葡萄糖溶液中，隨后靜脈滴注；在臨床實踐中，首選鹽酸罌粟堿60～90 mg 入小壺靜脈滴注，重復給藥，但需注意每日用藥量不超過300 mg，對搶救更有價值。 在張煥麗等[18]的研究中，A 組采用罌粟堿治療，B 組采用氨茶堿結合罌粟堿治療，結果顯示，B 組治療后4 周、治療后8 周、治療結束3 個時間點的發病癥狀總積分均低于A 組，且B 組治療總有效率為97.1%，高于A 組的82.4%（P＜0.05），說明對羊水栓塞患者采取氨茶堿聯合罌粟堿的方式進行緊急救治，可取得更高的臨床效果。

2.2 抗過敏

羊水栓塞發生后，羊水會刺激肺部使得肺部產生大量白三烯、前列腺素F2a 以及5-羥色胺等物質，隨著這些物質含量逐漸增加，并進入孕產婦血液循環中，孕產婦便會出現寒戰、皮疹等癥狀，這也是過敏反應的一種[19]。 因此，在羊水栓塞救治中，在改善缺氧的同時，迅速加強對過敏反應的控制也是改善羊水栓塞孕產婦病情的主要措施。目前臨床常用的抗過敏藥物腎上腺皮質激素可改善、穩定溶酶體，保護細胞以對抗過敏反應。首選氫化可的松，也可用地塞米松。而地塞米松的防治效果以及安全性更高，地塞米松屬于糖皮質激素類藥物，臨床主要用于抗感染、抗過敏，將其用于羊水栓塞孕產婦的防治中，對抑制羊水刺激下各物質因子的釋放、提高孕產婦免疫力以及阻斷病情發展有一定的作用[20]。在實際臨床工作羊水栓塞救治中，因地塞米松針為水劑，抽藥即可用，而氫化可的松為凍干粉針，需要溶酶溶解，相比地塞米松針需花一些時間，故在爭分奪秒緊急救治狀況下，在節假日、夜間人員少時段，優先給予地塞米松針的同時溶解氫化可的松后給藥，兩者合用療效更佳。

2.3 產科處理

若羊水栓塞發生在胎兒娩出前，尤其當孕產婦已經出現心臟驟停跡象時，且心肺復蘇4 min 后仍未恢復自主心率，不論胎兒情況如何，則應立即終止妊娠，在5 min 內分娩出胎兒，這樣能夠促進孕產婦靜脈回流以及心輸出量的恢復，而且也能夠避免胎兒因缺血、缺氧而導致死亡[21]。 一般來說，如果孕產婦在第一產程發生羊水栓塞，此時胎兒不能及時娩出，應立即做好剖宮產手術前的準備，行剖宮產結束分娩。 若在宮口全開或接近全開時發病，對于具有陰道分娩指征者應及時做好陰道分娩及手術助產的準備，盡快娩出胎兒。

2.4 糾正凝血功能異常

孕產婦發生羊水栓塞后，早期血液處于高凝狀態，在診斷明確的情況下可使用肝素來阻止病情進展，以疏通微循環，恢復重要器官的血液供應。但有許多學者不推薦肝素抗凝治療，因為羊水栓塞抗凝階段難以掌握，而且羊水栓塞易與普通產后出血混淆，如果不是羊水栓塞，使用肝素后會加重出血。所以，使用肝素的前提是有早期高凝狀態的依據。在實際臨床工作中，筆者經過多年臨床實踐證明，當羊水栓塞發生時，即孕婦在產程中、胎膜破裂時、催產素靜滴引產中、剖宮產術中等如出現嚴重呼吸困難、發紺、急性血壓急劇下降（血壓與失血量不相符，須排除內出血）、心臟呼吸驟停尤其靜脈采血確認在血管內卻抽血困難、抽不出血或抽出即凝時果斷用上小劑量肝素25～50 mg 溶入0.9%生理鹽水100 mL 靜脈滴注，30 min用完是安全的，對改善母嬰結局意義重大，但當已發展到產后出血階段時禁用肝素。 在王豫平[22]的研究中，對照組行常規治療，肝素組在對照組的基礎上給予微劑量肝素治療，研究結果顯示，肝素組凝血功能指標均顯著優于對照組（P＜0.05），由此證明，小劑量肝素治療羊水栓塞有一定的效果。羊水栓塞合并凝血功能異常，其臨床表現為大量的陰道出血且不凝血，若羊水栓塞孕產婦出現此情況，應及時快速為其補充凝血因子、纖維蛋白原及紅細胞。 在王歡等[23]研究中，將96例產后大出血患者按所用血漿和紅細胞比例的不同將其分為低比例組（以1:1.5 輸注）、中比例組（以1:1 輸注）及高比例組（以1.5:1 輸注），每組32例患者，結果顯示，輸注后3 組凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間及纖維蛋白原四項凝血功能指標均有所改善，且中比例組改善的幅度明顯大于其他兩組（P＜0.05），結果說明，對產后出血患者應用新鮮冷凍血漿與紅細胞1:1 輸注，能有效控制其出血病情。 一般新鮮冷凍血漿中含有所有的凝血因子，大量輸注后對阻止病情進展、改善母嬰結局有著積極的意義。 但新鮮冷凍血漿中的纖維蛋白原含量較低，約1 g，而補充4～6g 纖維蛋白原，能夠使孕產婦血循環中的纖維蛋白原提高至1 g/L，所以在輸注新鮮冷凍血漿的同時還需額外補充6～8 g 的纖維蛋白原。 冷沉淀的作用是補充纖維蛋白原，臨床推薦劑量為0.1～0.15 U/kg，除了補充血液成分外，使用氨甲環酸等抗纖溶藥物對糾正羊水栓塞孕產婦凝血功能異常也是有益的，應用劑量為1 g，緩慢靜脈輸注。若羊水栓塞孕產婦子宮收縮乏力伴大量出血，應及時使用縮宮素；如果凝血功能異常難以糾正，而且已經危及孕產婦生命安全，則此時采取子宮切除是必要的，一方面能夠減少出血量，另一方面可阻止羊水栓塞病情進展，盡可能降低死亡風險[24-25]。 羊水栓塞孕產婦大量出血時應及時啟動大量輸血方案，在血液制品未到之前，先輸注備用的纖維蛋白原，除紅細胞外，及時輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀及血小板，紅細胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板按1:1:1:1 的比例輸注。 在臨床工作中，輸成分血的先后順序相當重要，在輸注紅細胞4 U 基礎上，在輸注紅細胞同時開始輸注血漿，可防醫源性的稀釋性凝血功能障礙，避免或減輕難治性DIC 極有益處。

3 討論

羊水栓塞在產科中雖然比較罕見，但其危險性極高，即使臨床積極加強對高危因素的干預，但仍難以預測和預防，目前也沒有特異性的影像學檢查或實驗室檢查方法可快速診斷出羊水栓塞，而是基于孕產婦的臨床癥狀和體征表現采取排除法進行診斷，在臨床工作中在產科門診、病區治療室、危重搶救室、產房、手術麻醉科的剖宮產手術間均配備有羊水栓塞搶救盒，定期進行急救演練等以達到爭分奪秒，在早期識別的基礎上采取多學科合作的救治方案，可最大限度阻止羊水栓塞病情進展、降低其危害性以及減少母嬰不良結局的發生。 此外，產科也要加強羊水栓塞的預防工作，比如人工剝膜或人工破膜、擴張宮頸時，應注意避免產傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等，人工破膜應在宮縮間歇時進行，以減少羊水進入母體血循環的機會；正確使用縮宮素，防止宮縮過強；嚴格掌握陰道分娩或剖宮產指征，術中保護好子宮切口上的開放性血管；產前做好孕產婦的心理干預，使其保持良好心態，勿過于緊張和擔憂，避免影響宮縮。