重視住專培學員的腹腔鏡外科基礎規范化培訓*

王 李，徐 琰，黃 彬，李春穴，童衛東，謝 錦

(陸軍軍醫大學大坪醫院：1.普通外科；2.教學辦臨床技能培訓中心，重慶 400039)

隨著醫療技術的發展，腹腔鏡外科手術已經成為當今外科手術的主要方式。在普通外科手術中，腹腔鏡微創手術已占總手術量的64%～77%[1]。相對于傳統開放手術，腹腔鏡微創手術具有較大的優勢，已成為外科醫師必須掌握的基礎技能之一。但腹腔鏡外科手術具有技術操作難度大、觸覺反饋差、學習和訓練曲線更長、對手術醫師的整體素質要求更高的特點，只有經過不斷的操作訓練才能很好地掌握這門技術。然而，在我國醫患大環境的影響下，患者自我保護意識和法律意識不斷增強，手術臺上主刀放手機會逐漸減少，同時伴隨著近年來醫學生的增多，臨床實踐操作機會逐步減少，單純通過在手術臺上獲取熟練的腹腔鏡操作技能和經驗已不現實，不利于住專培學員對腹腔鏡外科技術的學習。因此，如何使住專培學員規范化地掌握腹腔鏡微創外科技術，縮短臨床學習曲線，將是我國醫學生畢業后教育中需要長期重視的重要環節。本文結合本課題組的實踐和國內外相關單位開展的實際情況，主要從以下幾個方面談談體會。

1 國內外腹腔鏡外科培訓現狀比較

美國胃腸內鏡外科醫師學會(SAGES)在2004年頒布了腹腔鏡外科學基礎(FLS)認證項目，用于評估外科醫師腹腔鏡手術的基礎知識、手術判斷和操作技能等相關知識。FLS認證項目包括認知考試和操作技能部分。美國外科醫學委員會(ABS)強制要求外科醫師必須通過FLS認證考試才有資格參加普通外科執業醫師考試[2]，并要求外科醫師需要持續不定期地進行腹腔鏡外科規范化培訓和考核。在歐美許多國家，已形成了規范化的腹腔鏡外科基礎培訓考核體系及技術準入制度，制定了FLS和機器人外科基礎技能(FSRS)認證項目[3]。腹腔鏡模擬訓練已被廣泛應用于培訓低年資的外科醫生[4-5]。全球所有的外科醫師均可以通過FLS網站在線報名和培訓的方式參與其考核認證。

在我國尚無統一的腹腔鏡外科基礎培訓課程和考核認證項目。早在2014年4月，《中華消化外科雜志》組織了我國12個單位的外科醫師赴美參加了FLS考試，感受到美國的外科醫師培養體制完善，重視理論和理念知識，而中國醫生則是“重技術、輕理念”[6]。中國醫師協會在2018年底建立了首批86個中國醫師協會腹腔鏡外科醫師培訓基地，統一管理實施。近年來，部分單位通過開展腹腔鏡外科基礎技能的全國培訓班，吸引了不少同行參與，并不斷推廣實施。目前國內很多單位亦開展了腹腔鏡外科學基礎的培訓課程，內容主要參照了FLS的模塊進行，但如何更好地完成腹腔鏡外科學基礎培訓及考核還缺乏系統的經驗總結。

2 腹腔鏡外科基礎規范化培訓的課程內容和設計

2.1腹腔鏡外科基礎規范化培訓的課程內容 本課題組主要參照SAGES的培訓規范，FLS規范化培訓內容全面覆蓋了腹腔鏡手術所需的基礎知識、手術判斷和操作技能等相關知識，包括術前考量模塊(腹腔鏡設備、能量器械、患者選擇和術前評估等)、術中考量模塊(麻醉與體位、氣腹建立、術中病理生理等)、術后處理模塊(術后處理及術后并發癥等)、基本腹腔鏡手術操作模塊(診斷性腹腔鏡、腹腔鏡活組織檢查、出血和止血等)、技能操作指南模塊(技能操作要求及練習)共5個模塊內容。這是目前最為標準完整的課程培訓內容。在我國已開展的單位中，大部分均參照了上述內容進行課程訓練。但很多單位不重視理論培訓，僅進行技能操作訓練，使得臨床醫生，包括很多高資歷的外科醫生都只是技術能手，理論知識缺乏。因此，技能操作訓練固然重要，但手術相關理論知識仍然是培訓的重點。理論課程包括術前、術中和術后相關知識等多方面的內容，需要通過以理論課的形式呈現；而技能操作課程主要以模擬教學和實際操作訓練形式呈現。只有將理論知識和實際操作訓練相結合，理念和技術并重，才能讓學員們真正體會到腹腔鏡外科技術的精髓所在。技術源于理念，理念才能改變技術，推動技術的革新。

2.2腹腔鏡外科模擬教學的重要性 在課程內容當中，理論知識相對易于掌握，但技能操作需要長期訓練積累。調查發現，傳統的臨床技能教學模式在適應現代教學的過程中遇到一些難以克服的困難，會陷入“理論多、實踐少”的尷尬局面[7]。因此，在進入臨床訓練前，進行標準的腹腔鏡模擬技能培訓，顯得極為重要[8]。腹腔鏡模擬訓練是指借助各種仿真模型和電子計算機模擬技術設計出模擬的患者場景來進行腹腔鏡訓練[9]。目前腹腔鏡模擬教學已在很多醫學院校及醫療機構廣泛開展，可以有效地縮短臨床學習曲線，效果明顯[10-13]。因此，腹腔鏡模擬教學能有效地幫助外科醫師獲得一定的腹腔鏡手術技能，使其在進入臨床訓練后起點更高，臨床表現更好，水平提升更明顯[14-15]。

2.3腹腔鏡外科模擬技能訓練的基本內容 腹腔鏡模擬技能培訓是指在手術臺以外利用各種模擬或虛擬手段獲取腹腔鏡技能操作學習的培訓方式。目前，常用的腹腔鏡模擬技能培訓設備主要有腹腔鏡模擬訓練箱(laparoscopic simulation training simbox)、腹腔鏡虛擬訓練系統(laparoscopic virtual training system)及專用的腹腔鏡活體動物訓練手術室。腹腔鏡模擬訓練箱設備簡單，容易被廣泛開展，但鏡頭固定，缺乏真實感及活體反饋感，無結果及報告生成反饋系統，可以完成腹腔鏡下鏡頭及手眼協調、左右手配合、剝離剪切、縫合打結等多個基本任務和離體動物組織的操作訓練。腹腔鏡虛擬訓練系統除了上述基本的操作訓練任務以外，還帶有不同的病例情景模塊設置，真實感明顯加強，并有自動反饋訓練結果及報告生成，但設備費用昂貴，不易被廣泛開展[16]。而真實的動物手術訓練則要求單位有專用的腹腔鏡手術室，經費及人員要求更高，較難開展。因此，完整的腹腔鏡模擬訓練內容應包括基礎任務的模塊訓練、虛擬系統操作訓練、離體動物標本操作和活體動物手術幾個方面。而腹腔鏡模擬培訓箱作為最常用的工具，是長期持續開展腹腔鏡基礎技能培訓的必備條件。本單位在大規模開展腹腔鏡模擬訓練箱培訓的基礎上，也增加了1臺腹腔鏡虛擬訓練系統，同時也在加緊動物手術室的相關建設，爭取達到一個更加完美的培訓效果。

近年來，市場上已有各種專用的腹腔鏡基本任務訓練模塊可供選擇，如抓取模塊、拉環牽引模塊、穿孔模塊、剝離剪切模塊及3D縫合打結模塊等。這更加方便了學員們操作訓練，更好地提高了教學訓練效果。

2.4腹腔鏡外科技能訓練的課程設計 如何做好腹腔鏡外科基礎培訓課程內容的設計，并引導學員們進行有興趣的學習培訓，是一個值得探討的課題。做好課程設計，就必須將腹腔鏡理論培訓和模擬技能操作訓練有機地結合起來，才能在腹腔鏡外科培訓中達到好的訓練效果。但理論授課需要多少學時，每個模擬培訓模塊多少學時，以及二者如何搭配，文獻報道不一[17-19]。我們的經驗是在每次技能訓練課前行理論知識授課，以便更好地讓學員了解腹腔鏡手術的相關知識和操作要點，從而獲得更好的訓練效果。我們按照常用的FLS 5個模塊內容及腹腔鏡虛擬訓練系統一共設置了6個學時的理論授課，分別在抓取、拉環牽引、穿孔、剝離剪切、縫合打結及腹腔鏡虛擬訓練系統操作訓練前進行1學時。每周分別進行1學時理論授課和操作訓練，之后學員通過預約的方式進行自主訓練。另外安排2學時的腹腔鏡典型優秀手術作品的視頻解析點評。在腹腔鏡外科規范化培訓實施過程中，通過小班教學，每個批次由6周14學時教學+學員自主訓練+2周考核完成1個周期的培訓，模擬考核合格后進入手術室3個月的臨床培訓學習考核。手術室的臨床帶教指定專人一對一模式，按照扶鏡手、第一助手和主刀的順序，由簡到難，由少到多的步驟進行逐個培訓，首先進行腹腔鏡闌尾切除術和腹腔鏡膽囊切除術，后續完成腔鏡下腸吻合縫合打結。逐漸熟練主刀使用的腹腔鏡電鉤、超聲刀、雙極等能量平臺和各種切割閉合器的使用方法。考核合格后頒發腹腔鏡外科基礎培訓合格證書。每個批次的人數根據單位模擬器多少決定。此外，我們每年定期舉辦腹腔鏡外科基礎技能大賽，獎勵獲獎選手，同時選送優秀者參加全國競賽，以鼓勵學員們的學習熱情。

3 腹腔鏡外科規范化培訓的考核評價

腹腔鏡外科規范化培訓的考核主要分為理論考試和操作考核。理論考試通過閉卷考試方式進行。而腹腔鏡模擬操作考核通過教員在每位學員參加培訓前后對任務項目進行打分。從每一期的培訓效果看，培訓后的成績較培訓前均有顯著提高。在考核標準的制定上，本課題組使用了統一標準的評分量表，既包含操作動作的速度，亦重視動作的質量、準確性和流暢性。考核評分標準的客觀性高，可降低考官主觀性對評分的影響，提高考核的客觀性和公正性[20-21]。同時設計了滿意度調查表，以便學員還對課程設置、訓練方法等方面進行反饋調查，以評促教，希望能夠持續不斷地增強培訓效果。

4 展 望

在當今住培及專培醫學教育模式發展的關鍵時期，建立適合我國統一標準的腹腔鏡外科基礎培訓認證項目是腹腔鏡外科學發展的必然方向。規范化的腹腔鏡外科基礎培訓將是以后外科臨床醫師上崗的必備條件。積極做好腹腔鏡外科基礎的規范化培訓，必將有助于住培及專培醫學教育的發展。