危重型新型冠狀病毒肺炎患者實施機械通氣聯合CRRT治療的預見性護理

孫文娟，姚松楠，高祀龍，魏麗麗

(青島大學附屬醫院：1.肝臟移植科；2.危重癥醫學科；3.移植前監護室；4.護理部，山東 青島 266003)

預見性護理也稱預前或超前護理，是護理人員在實施護理前及實施護理的過程中運用醫學護理知識全面評估患者，對患者具體病情和發病先兆或潛在誘發因素進行綜合分析判斷，預測并分析患者可能出現的護理問題，確定護理重點，及早采取有效預防性護理措施，最大限度地減少患者的痛苦和意外的發生，提高護理質量，實現由被動救治向主動治療與護理的轉變的過程[1-2]。新型冠狀病毒肺炎簡稱新冠肺炎，傳染性強[3-4]。作者所在醫院于2020年2月9日組織第三批援鄂醫療隊伍(132人)整建制接管同濟大學附屬醫院光谷院區E1區10樓重癥病區。期間，本醫療隊對1例實施機械通氣聯合CRRT治療的危重型新冠肺炎患者實施預見性護理，借助多媒體終端有效進行醫護合作及有效溝通，及時高效反饋患者信息，目前患者恢復順利，成功脫機，無護理相關不良事件發生，現將護理經驗分享如下。

1 臨床資料

患者，男，57歲，因發熱，胸部CT示雙肺散在片狀毛玻璃密度影，多外周分布，下肺明顯。于2020年2月18日由方艙醫院轉入本病區。入院后給予持續常壓高流量吸氧40 L/min，氧濃度60%。臨床診斷：新冠肺炎，危重型。診療經過：2020年2月20日，查血氣分析示：氧分壓74.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，患者呼吸窘迫，給予氣管插管，接呼吸機輔助通氣，壓力調節容量控制(PRVC)模式，潮氣量600 mL,呼氣末正壓通氣(PEEP) 10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼吸頻率17次/分，吸氧濃度60%，外周血氧飽和度可達到98%，同時給予B超引導下鼻腸管置管術，經鼻腸管給予營養支持治療。2月22日患者血肌酐(124 μmol/L)及細胞因子水平升高，請護腎小分隊提供技術支持，間斷給予CRRT治療。2月27日醫師給予下調呼吸機參數，逐步過渡至CPAP模式，為脫機拔管做準備。3月1日，該患者順利脫機，給予常壓高流量吸氧，心電監護示：血氧飽和度100%。截至3月10日患者病情平穩，復查CT恢復良好，擬于近日出院。

2 討 論

2.1護理人力資源調配及科學分組 此次本院援鄂醫療團隊共派出100名護理人員，其中護理管理人員4人，負責感染管控、流程制定、物資協調及人員排班等工作；急診及ICU專科護士29人，占29%；其他專業護理人員71人，占71%。護理管理者根據人員資質及專業特點對96名護理人員進行科學分組，每組2～3名急診或ICU專業護理人員，能熟練操作呼吸機，負責病區內氣管插管等危重患者護理工作，組長負責護理質量把控。

2.2呼吸機治療期間的護理 根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》指出[5]：對于危重型新冠肺炎患者，采用高流量鼻導管吸氧或無創機械通氣短時間(1～2 h)內病情無改善甚至惡化，應及時進行氣管插管和有創機械通氣。然而，機械通氣的應用雖然挽救了大量呼吸衰竭患者的生命，但其又是一把雙刃劍，由于機械通氣是非生理性的輔助通氣，難免給患者帶來不同程度的損害，甚至是致命的并發癥[6]。因此，做好各類并發癥的預防十分關鍵。

2.2.1預防呼吸機相關性肺損傷 對于進行有創機械通氣的重型、危重型新冠肺炎患者應采用保護性通氣策略，即小潮氣量(6～8 L/kg理想體重)和低水平氣道壓力(≤30 cm H2O)進行機械通氣，以減少呼吸機相關性肺損傷[5]。本醫療隊結合診療方案，醫護合作共同為該患者選擇合適的機械通氣模式，即PRVC模式，該模式能夠自動感知胸廓和肺順應性的改變，在保證預設潮氣量的前提下，呼吸機連續不斷調節PEEP來適應肺順應性的變化，使PEEP不斷隨著患者呼吸功能條件而變化，保持盡可能低的PEEP，以此方式進行通氣時氣道壓力和供氧濃度均較壓力控制通氣低[7]。因此能在一定程度上減少氣壓傷的發生[8]。

2.2.2預防呼吸機相關性肺部感染 該患者原發嚴重肺部感染，入隔離病區后持續氣管插管連接呼吸機輔助呼吸導致氣道失去生理性防御功能，加之此時患者應用激素導致免疫功能低下易致使感染難以控制。患者目前使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，同時積極加強氣道管理，采取預見性護理措施：(1)抬高床頭30°～45°。根據多項指南推薦，床頭抬高30°～45°可以幫助患者改善通氣狀況，尤其是當患者在接受腸內營養治療時，抬高床頭可有效預防反流及誤吸[9]。(2)加強氣道濕化，按需吸痰，新冠肺炎患者盡量采用密閉式吸痰裝置[10]。 (3)每班確認氣管插管距門齒刻度，馬克筆標記于寸帶。(4)有效固定氣管插管，松緊適宜可容納1～2橫指，防止脫管。(5)每天2次生理鹽水進行口腔沖洗，減少細菌滋生，進行此類操作需加蓋頭套進行三級防護。(6)每班記錄呼吸機模式及參數，根據患者病情恢復情況給予適當調整。(7)密切監測患者呼吸頻率、血氧飽和度、潮氣量、氣道壓力。(8)嚴格執行手衛生。

2.3CRRT治療的護理 該患者2月22日出現血肌酐升高(124 μmol/L)，同時患者各類細胞因子指標：白細胞介素-1β 7.9 pg/mL、白細胞介素-2受體1 661 U/mL、白細胞介素-6 26.57 pg/mL、白細胞介素-8 17.4 pg/mL、白細胞介素-10 10.1 pg/mL、腫瘤壞死因子α 13.0 pg/mL、超敏C反應蛋白13.8 mg/L，考慮目前該患者處于炎癥爆發狀態，大量炎癥因子釋放，且腎功能存在一定程度損害，因此遵醫囑間斷給予CRRT治療。患者CRRT治療期間，需進行全身肝素化抗凝，加之轉機本身對血小板的消耗使出血危險明顯增加[11]，因此需密切監測患者出血傾向，預防出血預見性護理措施：(1)嚴密觀察患者的大便顏色、穿刺部位滲血、牙齦等出血情況。(2)監測活化凝血時間(ACT)，并做好記錄，及早發現，及時調整抗凝劑的用量。該患者治療期間未發生出血等并發癥。

2.4預防下肢深靜脈血栓形成 該患者存在嚴重感染，長期臥床，存在血栓高風險，目前每日給予低分子肝素皮下注射抗凝治療，預防深靜脈血栓性預見性護理措施：(1)行CRRT治療期間停用低分子肝素皮下注射，密切監測患者凝血功能。(2)停止機械通氣后，及早評估患者活動能力，指導患者實施床上肢體功能鍛煉。(3)根據患者病情恢復，鼓勵患者提早下床活動。

2.5預防譫妄 譫妄是一種意識和注意障礙，伴有認知功能改變或感知障礙，以急性起病和病情反復波動為特征，是ICU患者發生最為頻繁的并發癥之一。有研究證明早期預防可以降低譫妄的發生率[12]。該患者在實施機械通氣后，為避免發生譫妄，醫護合作共同制定并落實如下預見性護理措施：(1)優化鎮靜、鎮痛方案。對ICU患者進行適度的鎮靜治療有利于病情恢復，是ICU 治療中最基本的環節[13]。該患者脫機之前采用右美托咪定聯合鎮靜、鎮痛方案。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，通過作用于中樞神經系統和外周神經系統的α2受體產生相應的藥理作用[14]。有研究表明，右美托咪定用于ICU患者,鎮靜、鎮痛效果好,蘇醒快,可縮短拔管時間,循環更平穩,明顯減少譫妄發生,是ICU 較理想的鎮靜劑[15]。(2)每班利用RASS評分對患者鎮靜狀況進行動態評估，患者插管后24 h內由管床護士首次評估，以后每天進行評估，當患者RASS評分大于或等于2分時使用ICU患者意識模糊評估法(CAM-ICU)進行譫妄評估，判斷患者是否存在譫妄狀態[16]。CAM-ICU 為陽性時護士加強巡視力度，做好患者的安全防護，加強機械通氣患者的生命體征和意識狀態監測等。(3)每日9:00停用鎮靜、鎮痛藥物，患者清醒并能遵照執行簡單指令動作后進行自主呼吸試驗，評估患者是否可以拔管或脫機。該患者機械通氣10 d后順利拔管，未發生譫妄。

2.6腸內營養支持管理 目前常用的營養支持方法有胃腸內營養與靜脈營養，對于危重患者應優先選擇腸內營養途徑，可防止小腸萎縮、維持胃黏膜的吸收能力[17]。 此外，鼻腸管一端穿過屈氏韌帶，通過其括約肌作用，使患者不易發生反流及肺部的感染性疾病，同時還可維護腸黏膜的屏障功能，從而減少腸道細菌移位、多器官衰竭等并發癥[18]。因此，本醫療隊管路護理小組為該患者實施了B超引導下鼻腸管置入術。

2.6.1置管位置判斷 (1)當鼻腸管到達胃內時，由于醫務人員著三級防護，無法通過聽氣過水聲來判斷鼻腸管是否到達胃內，因此通過真空試驗法：注入空氣順暢，回抽負壓；注入適量10 mL生理鹽水回抽少于5 mL提示可能不在胃內。(2)pH試紙法：回抽消化液，觀察顏色及pH值，pH>7，提示為腸液；pH<5提示為胃液。(3)營養管放置經腹部平片顯示全管顯影，腸彎C形，寬度大于2個脊柱節，是判定鼻腸管置管位置的“金標準”。

2.6.2營養管使用期間預見性護理措施 (1)每班確認鼻腸管刻度，馬克筆標記于鼻貼，防止脫管或移位。(2)每日評估腸內營養耐受性：惡心、嘔吐、反流、腹瀉等，防止腸內營養不耐受。(3)給予營養液前后、判斷胃殘留后需要用生理鹽水或溫開水20 mL脈沖式沖管，預防堵管。

2.7借助多媒體終端有效進行醫護溝通及晨交班 由于疫情形勢下隔離要求，醫生接觸患者機會減少，作為與患者密切接觸的護理人員需將患者病情及時有效進行反饋。本醫療隊利用病區公用手機建立醫護工作微信群，密切觀察患者生命體征，每小時記錄患者出入量，每班次進行匯總并發送至微信群內，便于清潔區醫生及時、全面了解患者病情并合理制定治療方案。此外，利用視頻會議網絡終端進行晨交班，實現清潔區醫生和隔離區護士無障礙溝通，醫護交班無縫銜接。

2.8醫護人員自身防護 嚴格按照《新型冠狀病毒肺炎防控方案》要求進行氣管插管、留置胃管、吸痰等高暴露風險操作時應在二級防護的基礎上加蓋頭套進行三級防護。此外，本醫療隊針對該患者提前采用密閉式吸痰裝置有效預防氣溶膠產生，置管期間吸痰管及呼吸機管路常規不予以更換，以減少醫務人員職業暴露風險。

2.9心理護理 新冠肺炎確診患者在隔離治療期間，不能與親人接觸，對疾病和家人的擔憂，還要經受發熱、呼吸困難或其他軀體癥狀的折磨，這些均可能對心理造成一定的影響[19]。該患者病情危重，且伴有胸悶、氣促，呼吸困難等癥狀可能使患者產生恐懼、焦慮，特別是機械通氣時患者無法正常表達內心想法，往往使患者煩躁不安，同時，患者對疾病知識缺乏了解，容易加重緊張、焦慮、恐懼的情緒。因此，針對患者情況提前采取一系列干預措施：(1)患者清醒后，積極與患者家屬取得聯系，采用微信視頻方式與患者溝通，滿足患者心理需求，減輕分離焦慮。(2)繪制機械通氣患者溝通卡片，使患者插管期間能夠進行簡單交流。(3)積極完善并構建新冠肺炎宣教體系，采用微信二維碼進行音、視頻宣教，提高患者對疾病的認知，減輕患者焦慮。

綜上，預見性護理模式強調預防為主，在提高醫護配合質量，贏得患者搶救時間，預防意外和并發癥發生的作用已經被廣泛證實。預見性護理程序實現了早發現、早預防、早治療，使護理工作由被動變主動，提高了護理工作質量[20]。該例新冠肺炎患者病情發展迅速，入院后1 d出現呼吸衰竭，經多學科會診后采用呼吸機輔助通氣治療共10 d，CRRT治療6次。本醫療隊成員在患者治療期間在全面評估患者病情的基礎上采取并落實針對性護理措施，患者康復過程順利，避免了機械通氣及CRRT等相關并發癥的發生。此外，醫護借助媒體終端進行及時有效溝通，使患者能夠在最短時間得到有效救治，促進患者早日康復，提高醫療質量。