骨科醫護人員預防新型冠狀病毒肺炎感染的防護思考?

張 娜，雷 濤，牛海娜△

1 空軍軍醫大學西京醫院,陜西 西安 710032；2 空軍軍醫大學

目前，新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎）確診病例每天都在增加，世界衛生組織將其定義為國際突發公共衛生事件，全球醫療組織都處于高度戒備狀態。新冠肺炎在我國已被控制，零星出現的病例也以境外輸入病例為主，但是我們對新冠肺炎的完整流行病學和病理生理過程依然知之甚少。冠狀病毒通常導致動物及人類的呼吸道和腸道感染［1-3］，同時具有高傳染性和致死率，已成為全球公共衛生領域關注的焦點。

1 病毒學與發病機制

冠狀病毒是屬于冠狀病毒科的有包膜的正鏈RNA病毒［4］。人類經常感染四種冠狀病毒：鼻病毒（Human coronavirus-229E，Human coronavirus-NL63，Human coronavirus-OC43 和Human coronavirus-HKU1，前兩個分類為抗原性第1 組，后兩個分類為第2 組），通常導致以普通感冒癥狀為表現的上呼吸道感染。但是，源于人畜共患的冠狀病毒可演變成致命疾病的人類的感染毒株［5］，如非典型肺炎病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）、中東呼吸綜合征冠狀病毒（middle east respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）和最近確定的2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）。

冠狀病毒之間遺傳多樣性的擴展及其導致人類疾病的能力主要是感染中間宿主（主要為動物），通過中間宿主培育來重組和突變實現［6］。病毒通過刺突糖蛋白（S 糖蛋白）特異性附著在宿主細胞膜上［7］。SARS-CoV 利用血管緊張素轉換酶2受體作為受體感染2 型肺細胞和纖毛支氣管上皮細胞，MERS-CoV 利用跨膜糖蛋白二肽酶4（dipeptidy peptidase-4，DPP4）感染2 型肺細胞和支氣管上皮細胞［8-9］。一般來說，冠狀病毒首先在呼吸道和腸上皮細胞中復制，從而導致正常細胞病變［10］。目前尚未對2019-nCoV 致病性的分子基礎進行深入研究。然而，從鼻咽和痰液樣本中提取的病毒RNA 的全基因組測序和隨后的生物信息學分析獲得的初步數據表明，新病毒2019-nCoV 同樣作用于血管緊張素轉換酶2 受體，類似于SARS-CoV 的侵襲過程。與SARS-CoV 或MERSCoV 類似，人原代氣道上皮細胞比標準細胞培養為研究2019-nCoV提供了更好的生長條件［11-13］。

2 流行病學研究

人群普遍易感新冠病毒，新冠病毒具有人傳人的能力，傳播方式包括：呼吸道飛沫傳播及接觸傳播，還可通過直接接觸帶有病毒的分泌物傳播。老年人及有基礎疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發病，但癥狀相對較輕。感染2019-nCoV 后96 h 即可在人呼吸道上皮細胞內發現纖毛擺動缺失。目前關于2019-nCoV 感染細胞的方式尚未明缺。研究表明［14-16］，新型冠狀病毒平均潛伏期是5.8 天（95%置信區間為4.3 天至7.5天）。比起SARS 病毒，新型冠狀病毒引發的肺炎一般癥狀較輕但傳播性強，潛伏期較長，更難防控［16-18］。此外，大多數SARS-CoV 和MERS-CoV 患者主要在衛生保健機構中感染。考慮到醫院人群中存在多種合并癥，一旦發生院內感染，可能引起可怕的并發癥，必須采取適當的預防措施以防止病毒在醫院內傳播。

總體而言，由2019-nCoV 引起的感染與SARSCoV 引起的感染具有許多相似之處。典型的人類冠狀病毒的潛伏期為2～4 天，2019-nCoV 的感染與SARS-CoV 類似，表現出非特異性癥狀。在《柳葉刀》雜志上，有學者進行的兩項回顧性研究中，提供了41 例患者和99 例患者的流行病學、臨床、實驗室、放射影像學和預后的證據［17-18］。在99 例2019-nCoV 肺炎患者中，平均年齡為55.5 歲（SD 13.1），有50 例（51%）患有慢性病的患者。臨床表現為發燒［82 例（83%）］，咳嗽［81 例（82%）］，呼吸急促［31 例（31%）］，肌肉酸痛［11 例（11%）］，神志不清［9 例（9%）］，頭痛［8 例（8%）］，喉嚨痛［5 例（5%）］，流鼻涕［4 例（4%）］，胸痛［2 例（2%）］，腹瀉［2 例（2%）］，惡心和嘔吐［1 例（1%）］。鑒于兩項研究的發現及積累的臨床經驗，下一個關鍵步驟將是為感染2019-nCoV 的患者確定合適的治療方法［19-20］。

2019-nCoV 肺炎患者的影像學特征研究表明，在140例確診患者中，有114例（81%）患者的雙側肺部受累，類似于SARS-CoV感染，有61例（44%）患者患有淋巴細胞減少癥，58例（41%）患者的天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）或丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高至參考范圍上限以上（在SARS-CoV 中也可見）。在與感染有關的生物標志物中，降鈣素原水平在大多數已報告的個體中是正常的。然而，CHEN 等［21］報道的患者中分別有63%和86%的患者血清鐵蛋白和C反應蛋白水平升高。與SARS-CoV感染的發現相似，血漿促炎性細胞因子水平與疾病的嚴重程度相關。同時，患者白介素10 水平升高，這是一種抗病毒反應。細胞炎癥因子的改變提示2019-nCoV與SARS-CoV感染機制不同。進一步研究患者的細胞因子譜表征可能有助于闡明2019-nCoV的發病機理。

3 預防與治療

目前尚無針對2019-nCoV 的特效治療方法，阻斷2019-nCoV 大流行的最佳方案是接種有效的疫苗。據世界衛生組織報告，至少已有7 種疫苗在不同的國家進行推廣接種，另有200 多種候選疫苗仍在開發中，其中60 多種疫苗已進入臨床試驗期［22］。目前疫苗的主要類型為：1）滅活或減毒疫苗；2）重組蛋白疫苗；3）病毒載體疫苗；4）RNA和DNA 疫苗。我國目前主要采用的疫苗為滅活和腺病毒載體疫苗，對于確診和可疑的病例，世衛組織目前建議采用隔離和支持性護理方法治療，包括氧氣療法，輸液管理和使用抗生素治療繼發性細菌感染以緩解癥狀并預防終末器官功能障礙［23］。同時應積極發掘我國中醫藥優勢，做到“一人一方”“中西并重，各取所長”，可顯著提高患者的治愈率和康復率［24-25］。

4 對骨科醫護人員的防護建議

醫護人員在新冠肺炎全球大流行中更易被感染［26］。由于醫務人員所處環境人流量大，不僅大量接觸患者，也和其他醫務人員有著廣泛的接觸，極易造成交叉感染，尤其對于防疫知識相對欠缺的骨科醫護人員更加面臨被感染的風險。

4.1 骨科住院部醫護人員的防護建議針對所有住院患者，入院前患者和陪員均應執行核酸檢測，每位患者只留一位陪員，并每天執行體溫檢測。由于陪員具有流動性，對病區任何出現發熱或咳嗽的患者應立即采取隔離措施，并鼓勵醫護人員保持高度臨床懷疑態度；對病區所有醫護人員和其他人員認真進行疾病標準預防宣教。標準預防措施包括手衛生和呼吸衛生、根據風險評估結果使用合適的個體防護裝備、注射安全措施、安全廢物管理、被服洗消、環境清潔和患者護理設備的消毒。確保采取以下呼吸衛生措施：1）確保所有患者在咳嗽或打噴嚏時用紙巾或肘部掩住口鼻；2）在候診/公共場所或集合室向疑似2019-nCoV 感染患者提供醫用口罩；3）接觸呼吸道分泌物后采取手衛生措施。

建議新型冠狀病毒肺炎流行地區患者及陪員新冠肺炎核酸檢測陰性及嚴格的防護措施下進行骨科擇期手術。因為對于無法完全排除2019-nCoV感染的患者進行手術時均采用三級防護，這將造成很大的醫療經濟負擔，也不利于疫情防控。急救手術應在做好妥善防護的基礎上開展。

4.2 骨科手術室醫護人員的防護建議

4.2.1 對確診或疑似新冠肺炎患者的手術護理 對于骨科新冠肺炎確診或疑似患者均按確診病例對待，除非有骨科急診手術指征（例如：骨筋膜室綜合征、馬尾綜合癥等），否則均應推遲手術。對1099 例確診或疑似新冠肺炎患者的研究表明，有19%的患者出現呼吸急促，41%的患者需要補充氧氣，5%的患者轉為危重病情，2.3%的患者需要有創機械通氣［27］。在新冠肺炎大流行期間，確診或疑似新冠肺炎患者的手術應在指定的負壓手術室，此區域應與其他手術區域隔離，并使用單獨的空氣循環系統［28］。

術前應給患者戴口罩，理想情況下應讓其佩戴N95口罩，正確佩戴N95口罩可有效隔離空氣中的懸浮顆粒。有研究認為，不帶N95口罩是2019-nCoV 傳播的重要危險因素（幾率為5.20%；95%置信區間為1.09～25.00）［29］。當N95 口罩短缺時，首先應確保醫護人員佩戴N95 口罩，降低因氣溶膠導致的傳播。

一旦新冠肺炎確診或疑似患者進入手術室，則需去除任何面罩防護進行氣管插管，這不僅會給麻醉人員帶來污染風險，而且會污染其他在場醫護人員。因此，鑒于氣溶膠和小液滴傳播的高風險性，建議在氣管插管過程中負壓手術室僅留必要的人員。所有人員進入房間后，均應佩戴N95 口罩、眼睛/面部防護設備、手套和隔離衣，按照既定規程［30］穿戴和去除個人防護設備。

4.2.2 手術室外圍骨科醫護人員的防護 手術室外圍的骨科醫護人員的個人防護應遵循疾病控制和預防中心（centers for disease control，CDC）對醫療機構中所有人員的建議［30］。如有可能，在新冠肺炎確診或疑似患者附近工作的所有醫護人員均應佩戴N95 口罩。在N95 口罩短缺而無法滿足全體人員使用的情況下，可使用普通外科口罩，但是普通外科口罩在防止空氣傳播方面的有效性低于N95 口罩。BARTOSZKO 等［31］證明在大多數情況下普通外科口罩可防止液滴傳播。OFFEDDU 等［32］證明了在預防病毒性呼吸道疾病感染方面，普通外科口罩與N95 口罩效果相當。但是，這些研究是針對流感的，并未考慮新冠肺炎的潛在傳播性［31］。因此，在N95 口罩短缺情況下，應根據患者接觸范圍等級，接觸最外圍的醫護人員可以使用普通外科口罩。當然除了N95 口罩外還需要采取其他防護措施，例如：隔離衣、面罩或護目鏡及手套。

4.3 骨科門診醫護人員的防護建議在一項對家族性感染2019-nCoV 的樣本進行的研究［33］提示：在獲取的6 個2019-nCoV 感染的患者中，5 個患者鼻咽部涂片RT-PCR 檢測2019-nCoV 陽性；在4個口咽部樣本涂片中，3個顯示2019-nCoV陽性；2個血清樣本中，1個2019-nCoV陽性，提示大多數患者的咽喉部位存在2019-nCoV。新型冠狀病毒感染患者說話、咳嗽、打噴嚏所產生的飛沫，能攜帶病毒噴濺到1～2 米遠的距離，并使病毒形成氣溶膠［16，18］；新冠肺炎平均潛伏期是5.2 天，最長潛伏期可達14 天以上。潛伏期內患者沒有任何癥狀，但仍具有傳染性，并成為重要的病毒傳染源［16，34-35］。骨科門診醫護人員在進行相關體格檢查時，稍有防護不當極易感染，屬于高風險暴露［36］。

因此，在新冠肺炎大流行期間，骨科門診不建議常規查體，如必須查體，醫生應采取防護措施，例如佩戴手術帽、N95 口罩、護目鏡或面罩、穿一次性防滲透隔離衣，而患者就診時必須佩戴口罩。同時，門診應當全面實行預約掛號，嚴格控制就診人數，優先接診急危重癥患者，減少人員聚集；嚴格執行“一人一診一室”，避免患者二次聚集；對骨科醫護人員進行詳細的新型冠狀病毒肺炎感控知識的培訓。

5 小結

目前新冠肺炎疫情形勢嚴峻，骨科專科醫務人員在相對欠缺傳染病防護知識和缺少相關防護措施的情況下，有必要在開展日常醫療活動的同時避免醫患交叉感染。建議：首先，提倡醫護人員主動積極接種新型冠狀肺炎病毒疫苗，建立起第一道防護屏障；其次，對于骨科門診醫務人員需采用一級或二級防護，手術人員建議采取三級防護；最后，對于潛伏期或無癥狀病毒攜帶者，目前缺乏有效鑒別確診手段。隨著疫情防控及診治的進展，希望本建議將得到進一步更新和完善。