王道坤教授治療乳腺癌化療后失眠經驗擷英?

郭栴子，朱中博，楊 碩，王 斑，吳新鳳，李康樂，竇建衛△

1 甘肅中醫藥大學基礎醫學院，甘肅 蘭州 730000；2 西安交通大學醫學部

目前西醫治療乳腺癌首選手術切除，輔以化療、放療、內分泌治療及生物治療等治療手段。然而手術后癌性負荷雖有所減輕，但手術卻無法干預全身狀況，且放化療等綜合治療伴隨毒副反應，患者可能出現病灶復發轉移、生活質量降低等諸多不適和問題。因此臨床上治療乳腺癌的重點已從以往的單純性手術治療向含系統性治療在內的綜合性治療發展，中醫藥參與治療乳腺癌的比例呈不斷上升趨勢。

中醫學將乳腺癌歸于“乳巖”范疇，認為它是在人體本虛標實、臟腑失調的基礎上，痰瘀膠結日久積滯而成。早在《金匱要略》中，就有關于肝脾辨證的記載。“知肝傳脾”是中醫學治未病領域典型的預防思想［1-3］，也是防治乳腺癌預后不良的中醫學理論基礎。張仲景認為，肝脾兩臟對氣血的生化影響頗大，在氣血運行中占據重要地位。肝脾病變可以說是雜病病機的主要理論脈絡，在乳腺癌的治療中，“肝脾同治”的方法既有助于補益氣血，又可在一定程度上祛邪暢機。

王道坤教授為全國第三、五、六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，博士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼。王道坤教授充分繼承發揚了肝脾同治的思想。他在臨證時運用疏肝和胃湯治療乳腺癌化療后失眠患者。余有幸師從王道坤教授，現將其治療乳腺癌的臨床經驗小結如下，以饗同道。

1 理論聯系

1.1 生理上交互密切《血證論·臟腑病機論》有云：“水谷入脾胃主以木氣疏泄之，而后飲食乃化。疏泄太過，則橫逆犯胃；疏泄不及，則郁而滯之。”［4］可說明肝脾在調暢全身氣機方面互補互用，肝為剛臟，調暢氣機；脾為濕土，為氣機升降之樞紐。另外，肝脾在氣血方面亦是相輔相成。肝藏血，主疏泄，脾統血，為氣血津液生化之源。肝脾協調互用，在氣血的生成和運化方面起著舉重若輕的作用。一方面脾土得肝木而達，肝之余化生為膽汁，其分泌和排泄深受肝氣之影響。肝之疏泄，既使中焦運化水液之功更效，又可通利三焦，調暢水道，使乳腺癌患者更易排出體內瘀積。其次，肝藏血，走厥陰之經，對血液的分布起著重要的調節作用，為滿足機體經絡和臟腑的正常生理需求提供了必備的物質基礎［5］。另一方面木賴土培，即脾土生旺有利于肝之條達。脾為中焦樞紐，司納運之職，為水濕運化之主臟，又為生痰之源［6］。脾胃受損，痰濕叢生，久郁釀毒，致使經絡壅塞，氣血難通，痰瘀積于乳腺。王老師認為中焦強健，氣血充盈，則肝有所藏，肝體得養，一旦功能有礙，氣血不足，則機體“皆不得營運之氣”而俱病。唯有顧護脾胃，使中焦精微物質充盛，方可改善乳腺癌患者預后。

1.2 病理上影響深遠《黃帝內經》早有論述：“若氣有余，則制己所勝而侮所不勝，其不及則己所勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”［7］。因此，在五行學說中，以木土關系而論，其傳變有乘侮兩種情況。肝之疏泄功能減弱，進而影響中土之傳輸功能，與其相對的是，脾健運失司，水濕內停，積而濕熱，影響肝膽之疏利。王老師認為中焦虛弱則氣血化生乏源，體質久虛則癌毒更盛。脾虛生痰，痰性黏滯，且多挾瘀，極易使乳腺癌后期患者病情纏綿反復難愈。其次，情志不遂，肝郁脾虛乃乳腺癌發病的重要誘因。虛與郁既是乳腺癌的致病因素，又是其病理產物。正如《女科經綸》所云：“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚。”［8］情志不暢，肝失疏泄，氣結則營血難暢［9］。因此，肝郁傷脾是乳癌發病的重要內因，情志不舒傷及肝脾，津液難化，痰濁從生，阻于乳絡，變生癌腫［10］。

2 治則治法

2.1 調和肝脾肝膽互為表里，疏肝解郁，調和肝脾之法不可不語。一則借少陽之樞以瀉厥陰之用，二則調經氣而行散瘀結之功［11］。以補益中氣，協調升降，使脾胃氣機暢達自如，則三焦通調，瘀結緩消。且乳腺癌患者之情志不遂常導致肝脾不和，肝失調暢則氣滯血瘀，脾氣不運則濕從內生，從而氣郁血滯濕阻，經脈不通。王老師自擬疏肝和胃湯，運用柴胡、枳實疏肝解郁、破氣消滯，升降相因；白芍柔肝養血，佐以甘草補肝緩急，共奏氣血調和，疏肝解郁之功；川芎、香附行肝氣之力強，陳皮、半夏、茯苓、蘇梗行氣佐以燥濕，化痰和胃；旋覆花、代赭石著重下氣消痞；三七粉化瘀止血。諸藥合用，適當加減配伍，對于改善乳腺癌患者后期體虛和情緒不佳的狀況大有裨益。從脾而言，脾胃是后天之本，王老師在治療腫瘤等疑難病時十分注重顧護脾胃。乳腺癌術后或晚期，由于病機復合，治法常有兼夾，消補兼施。若病情久延，中土虛弱，可加熟地黃、當歸等，有四物湯之意，既補益脾胃尤重于補脾氣，又可養血滋陰，鞏固中焦，使肝血足而肝氣條達，脾氣運健而邪除。

2.2 化瘀消積《金匱要略·痰飲病篇》言，當以溫藥治痰飲。此痰飲為廣義之痰飲。乳腺癌病機本為痰瘀互結，飲為陰邪，遇陽則行。臨床中應根據患者具體情況，在健脾疏肝基礎上加攻逐之劑給邪以出路。同時要注意癌癥晚期患者因手術或化療，正氣已虛的情況下，切不能過于攻伐［12］。痰飲既是致病因素又是病理產物，所謂脾為生痰之源，若中土運化無力，氣滯濕阻，則痰凝成飲。可適當選用苓桂術甘湯、小半夏加茯苓湯、己椒藶黃丸等，結合現代實驗室研究和辨證論治的理念，適當化裁，溫陽化飲，健脾利濕。或以鱉甲煎丸、大黃?蟲丸化痰破瘀，扶正補虛，應用于乳腺癌痰瘀互結之病機，恰如其分。若乳腺癌術后復發，此時經絡氣血已虛，因推動無力而雍積，說明逐瘀方可生新，然積滯已成，素體本虛，故施以緩中補虛之大黃?蟲丸。二方俱配以蟲類藥逐瘀散結，鱉甲煎丸輔以行氣化痰，大黃?蟲丸則主以滋陰潤燥為輔，較之前者扶正之力更強。但同時也要注意配合緩急之藥，以防峻藥之害。

3 典型病例

案陳某，女，34 歲，農民。2018 年1 月28 日患者因“左乳癌術后3 月余，末次化療15 天余”為主訴，門診以“左乳腺癌術后”入院。患者自訴2017 年9 月發現左乳多個拇指大小包塊，伴局部疼痛，無乳頭溢液，無桔皮改變，包塊進行性增大，乳腺B 超檢查提示雙乳腺增生，右乳腺內多發實結節，考慮囊腫，左乳4 點方向實性結節伴多發點狀鈣化，考慮新生物，左腋窩多發腫大淋巴結。2017 年9 月8 日患者在西京醫院行乳腺包塊穿刺活檢術，病理提示：（左側）乳腺浸潤性腺癌。2017年9 月16 日予TE 方案新輔助化療1 次，左乳包塊稍有縮小，2017 年10 月10 日行左乳癌改良根治手術，手術順利，術后病理提示：左側乳腺浸潤性導管癌（非特殊型，8 分，低分化）；脈管內見癌栓，皮膚未見癌組織侵及，手術基底未見癌組織殘留，腋窩淋巴結（17/20 枚），有癌組織轉移：免疫組化：ER（estrogen，ER）（40%中+，10%強+，10%弱+）；PR（progesterone，PR）（60% 強+，20% 中+）；Ecadherin（+）；C-erbB-2（+++）；CK5/（cytokeratin5，CK5）（-），Ki-67（antigen identified by monoclonal antibody Ki-67，Ki-67）（40%）；CD34（cadherin，CD）及D2-40 顯示脈管內癌栓。2017 年10 月22 日起行多柔比星聯合環磷酰胺方案化療3 周期，12 月18 日末次化療，過程順利。2017年1月4日至2017年1月14日行曲妥珠單抗聯合多西他賽化療1 周期，過程順利，化療后出現骨髓抑制，給予對癥處理后好轉出院。現癥：夜間入睡困難，眠淺多夢，偶胸悶，口干欲飲水，平素易胃脘部脹滿，噯氣且喜太息，煩躁易怒，偶有畏寒，飲食可，小便正常，大便初硬后軟，舌質暗，苔薄白，舌下脈絡迂曲怒張，脈沉弦。中醫辨證為肝胃不和，脾虛血瘀。治則：疏肝和胃，健脾化瘀。處方：疏肝和胃湯加減。藥物組成：柴胡15 g，枳實15 g，白芍15 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，旱半夏12 g，茯神30 g，酸棗仁40 g，遠志20 g，厚樸12 g，三七粉6 g，生姜3 片，大棗3 枚。7 劑，水煎服，早晚飯后半小時服用。

2018 年2 月5 日二診：患者自述服藥后睡眠稍轉佳，夜間清醒次數減少，但仍訴入睡困難，口干較甚，舌質暗，苔薄白，舌下脈絡迂曲怒張減輕，脈沉弦。效不更方，治法同前，原方加北沙參12 g、麥冬12 g、生地黃15 g、玉竹12 g。5 劑，水煎服，早晚飯后半小時服用。

2018 年2 月11 日三診：患者自述服藥后睡眠改善，口干減輕，但因與他人爭執，出現脅肋部脹痛，舌質淡暗，苔薄白，舌下脈絡迂曲怒張減輕，脈沉弦。上方柴胡增至20 g、枳實20 g。7 劑，水煎服，早晚飯后半小時服用。

2018 年2 月19 日四診：患者自述諸證減輕，晚上睡眠緩解，雖仍有輕微入睡困難，但后期睡眠質量明顯轉佳，精神狀態較好，噯氣及太息減，原方去生地黃、玉竹，繼服10 劑，水煎服，早晚飯后半小時服用。后期回訪患者，患者自訴睡眠尚可，余癥基本消失，正積極治療，囑其暢情志，避風寒，不適隨診。

按《醫學衷中參西錄》認為肝虛可傳脾［13］。患者首診時，經多次化療，病理提示有癌細胞轉移。臨床上常見乳腺癌初期患者，多由肝氣郁滯引起痞滿腹脹、失眠、脅肋部脹痛等癥，實為肝失疏泄，傷及脾胃，使中樞失和，氣機不暢所致［14］。

二診時患者口干較甚，實為胃陰不足，王老師認為，飲食容納，賴于胃陰之降，水谷消磨，藉乎脾陽之升，故合益胃湯濡潤之。若因胃陰不足而胃土干燥，導致胃氣不運者，生地黃可滋其陰，清其火，使胃氣營運，飲食自然漸佳。此患者之失眠，實多為疾病困擾，心神不寧，致使肝木過旺，失于疏泄，情志不舒傷及脾胃，病久傷陰導致的失眠［15］。王老師運用疏肝和胃，健脾化瘀之法，既固護脾胃，又暢達肝氣，故收效良好。王老師認為《金匱要略方論》卷七的婦人病三篇，是臨床辨治的重要藍本之一，藥簡效宏，溫涼補瀉兼具，理論豐富全面。故臨證時當舉一反三，發揮《金匱要略》方證對乳腺癌辨證論治的積極指導作用，為乳腺癌患者提供更全面的中醫診療服務。