國醫大師盧芳應用泌感湯治療腎盂腎炎臨床經驗?

李 光，李 倜，盧天蛟，李 姣，郎宜男 指導：盧 芳

哈爾濱市中醫醫院，黑龍江 哈爾濱 150010

腎盂腎炎是由致病微生物引起的腎盂和腎實質炎癥，常伴有下尿路感染。腎盂腎炎大多為革蘭陰性桿菌感染所致，分為急性和慢性兩種類型。急性腎盂腎炎表現為與感染相關的急性間質炎癥和腎小管壞死，患者有發熱、尿頻、尿急、尿痛及菌尿等癥狀。急性腎盂腎炎的病理表現主要為腎臟水腫，體積增大，腎盂腎盞黏膜充血水腫，可見散在小出血點，中性粒細胞浸潤。嚴重時腎小管管腔內有膿性分泌物，黏膜下可有大小不等的黃色或黃白色膿腫，腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落。腎間質內有白細胞浸潤和膿腫形成，嚴重時可廣泛出血，較大的炎癥病灶愈后可留有瘢痕［1-2］。若無復雜因素存在，通過使用有效的抗菌藥物，可迅速治愈。慢性腎盂腎炎多發生于尿路解剖或功能異常的基礎之上，除了細菌性尿路感染外，還有腎盂腎盞瘢痕形成，腎臟外形不光滑或兩腎大小不等，起病較為隱匿，容易反復發作，可導致慢性腎功能不全。

盧芳，國醫大師，龍江醫派傳人，終身享受國務院特殊津貼，第一至六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。他從醫從教六十載年，曾任中華中醫藥學會（三、四屆）理事，男科病專業委員會副主任委員，黑龍江省中醫藥學會會長，中華中醫藥學會糖尿病專業委員會副主任委員。盧老繼承并發揚了龍江醫派開山醫家高仲山先生的學術思想，當患者多種疾病并存，兼癥多，病情疑難復雜時，他習慣于紛繁復雜之中精細辨證，辨病與辨證“雙辨相結合”，靈活運用各種治法，重視脾腎，強調內傷雜病毒瘀相關、水血同治，或經方小劑，藥簡效宏，或大方復法，兼顧周全，于臨床應用中皆獲良效?，F將其運用泌感湯治療腎盂腎炎的學術思想簡述如下：

1 腎盂腎炎的中醫研究概況

腎盂腎炎歸屬于中醫學“腎疝”范疇，《張氏醫通》卷七云：“此邪客于腎，名腎疝。”［3］即指因腎虛房勞，復感風寒之邪所致的疼痛及腰腎、陰莖、臍下拘急，小便淋濁艱澀等病證。治宜清熱利濕，分清泄濁，方選程氏萆薢分清飲加減。急性腎盂腎炎的病機主要是下焦濕熱邪毒，膀胱氣化失司，故治以清熱解毒、利濕通淋，熱在臟腑者宜加清泄之品。慢性腎盂腎炎在病變過程中，因證候間可相互轉化，?？杉嬉姟Ｓ捎诒静〉幕静C是正虛邪戀，水道不利，根據“實則清利，虛則補益”原則，治療應以扶正祛邪、通利水道為基本大法［4-5］。薛黎明等［6］通過臨床觀察發現慢性腎盂腎炎的臨床診斷和治療比較困難，采取中醫治療，可補腎清熱、行氣活血、健脾補腎，增強機體抗病能力，保護腎臟，避免復發。

2 臨證思維

第三屆國醫大師盧芳行醫六十載，以道馭術，在診治疑難雜癥方面頗有建樹。前賢在治療腎盂腎炎時，多以八正散為主清熱利濕，八正散針對濕熱下注的病機，以車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、梔子、甘草、木通、大黃組方，有清熱瀉火，利濕通淋之效［7-9］。盧老發現在臨床中治療腎盂腎炎輕癥時，八正散用之有效，但遇到腎盂腎炎重癥時，或是慢性腎盂腎炎反復發作時，八正散往往難以收功。盧老于病案中思考、總結，認為八正散有清熱利濕之作用，對濕熱下注較輕的患者進行清熱利濕，尚能取效。但腎盂腎炎重癥時，濕熱之邪化而成毒，氣、血、水不利，毒邪、瘀血夾雜其中，單純的清熱利濕達不到解毒活血的目的。盧老勇于突破常規，提出毒瘀相關、水血同治之法。他在臨床上治療腎盂腎炎重癥反復發作患者時兼顧腎氣，補正培元，防止復發。

盧老認為急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎急性發作時病邪侵犯足太陽膀胱經。太陽主一身之表，故患者有發熱惡寒等表證，亦即感染中毒癥狀。此時治宜解表祛濕活血法，常用藥有金銀花、連翹、荊芥、防風等。待患者出現泌尿系刺激癥狀時，病邪由經入腑，即表證未解或已解，病邪已入膀胱經，熱與濕結，膀胱氣化不利，氣機受阻，患者出現尿痛、尿頻、尿急等。此時治宜清熱利濕活血法，常用藥有生大黃、萆薢、滑石、澤瀉等。若病程日久，久病及腎，因腎與膀胱相表里，膀胱濕熱傷及腎，引起腎虛，衛外不固，故易反復發作，相當于現代醫學腎實質性病變或免疫力低下，此時治宜補腎活血，常用藥有黃芪、白術、仙茅、淫羊藿等。另外，中醫有“久病入絡”之說，故盧老治療慢性腎盂腎炎經常加活血化瘀藥，如蘇木、赤芍、丹參、川芎等。

盧老不斷挖掘中醫經典古籍之精華，通過總結和繼承古代及近現代醫家的學術經驗，自擬方藥泌感湯治療腎盂腎炎，藥物組成：金銀花50 g，連翹50 g，蒲公英50 g，紫花地丁50 g，厚樸25 g，蘇木25 g，馬鞭草30 g，酒大黃5 g。恢復期酌加益氣補腎藥黃芪、仙茅、淫羊藿。方中以金銀花、連翹為君，金銀花清熱解毒，疏散風熱。《本草綱目》載：“金銀花，善于化毒，故治癰疽、腫毒、疥癬……”［10］現代藥理研究表明，金銀花具有抑菌、抗病毒、抗炎、解熱、調節免疫等作用。連翹可清熱，解毒，散結，消腫?！端幮哉摗吩破洌骸爸魍ɡ辶埽”悴煌ǎ募铱蜔帷！保?1］現代藥理研究表明，連翹揮發油有廣譜抗菌作用，連翹酚具有較強的抗菌活性［12］。二者配伍疏散風熱，清熱解毒之力著。蒲公英、紫花地丁為臣藥，蒲公英清熱解毒，利尿散結。《滇南本草》云蒲公英：“止小便血，治五淋癃閉，利膀胱?！爆F代藥理研究認為，蒲公英中植物提取物及部分單體化合物具有抗菌、抗炎、抗氧化等藥理活性［13］。紫花地丁清熱解毒，現代藥理研究認為，紫花地丁的抗菌、抗炎、免疫調節等藥理作用十分顯著［14］。又以厚樸、蘇木、馬鞭草為臣，厚樸行氣消積，燥濕除滿。研究表明，厚樸煎劑對革蘭式陽性球菌和革蘭式陰性桿菌均有抗菌作用。蘇木化瘀止血，《本經逢原》：“蘇木陽中之陰，降多升少，肝經血分藥也，性能破血。”有實驗研究［15-16］發現，蘇木木部含無色的原色素-巴西蘇木素，具有很強的抗菌作用。馬鞭草可化瘀利尿，《分類草藥性》云該藥：“去小便血淋腫痛。”馬鞭草水及醇提取物均有抗炎止痛的作用，后者的抗炎作用比前者好。三者配伍行氣活血，化瘀利尿。酒大黃瀉下力緩，解毒活血，為佐使。《日華子本草》云：“通宣一切氣，調血脈，利關節，泄塑滯、氣水。”研究表明，大黃酒炙后確有增強活血祛瘀的功效，篩選出酒大黃活血祛瘀的藥理作用部位為乙醇提取物［17］。研究顯示，以上諸藥具有抗菌，抗炎，利水和調整機體免疫功能等作用［18］。另據對腎盂腎炎患者的腎臟解剖發現，腎臟中間有間質浸潤、炎癥水腫、瘢痕攣縮、纖維組織增生等“瘀血”現象，故方中以多味活血化瘀之品，化瘀散結消腫，以利疾病康復。全方共奏清熱解毒，活血祛濕之效。

3 典型病例

案 王某，女，50 歲，2018 年6 月16 日初診。主訴：發熱、尿頻、尿急3 天?，F癥見：高熱寒戰，腰痛，尿頻尿急，尿液渾濁，便秘，納呆，嘔吐，舌紅苔黃，脈滑數。既往史：反復尿路感染病史，發作時口服左氧氟沙星片。查體：T：39.5℃，急性病容，雙腎區壓痛（+），叩擊痛（+），雙下肢無浮腫。輔助檢查：尿常規：尿蛋白（+++），紅細胞（+++），白細胞（+++）；血常規：白細胞10.9×109/L。西醫診斷：慢性腎盂腎炎，急性發作。中醫診斷：腎疝，邪犯膀胱證。治法：清熱解毒，活血祛濕。處方：泌感湯加減。藥物組成：金銀花50 g，連翹50 g，蒲公英50 g，紫花地丁50 g，厚樸25 g，蘇木25 g，土茯苓30 g，酒大黃5 g，馬鞭草30 g，積雪草30 g，敗醬草30 g，接骨木20 g，坤草30 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服，囑其停服左氧氟沙星片。

2018 年6 月23 日二診。患者自述發熱已退，大便暢下，吐止，腰痛、尿頻尿急減輕。守上方去酒大黃，繼服7劑。

2018 年6 月30 日三診?；颊咦栽V癥狀、體征消失，尿常規僅尿蛋白（+），上藥加益氣補腎活血藥黃芪30 g、仙茅20 g、淫羊藿20 g。繼服14 劑，以鞏固療效，隨訪2個月未再復發。

按患者既往反復尿路感染，本次就診時高熱寒戰、腰痛、尿頻尿急、尿液渾濁，表現為感染中毒癥狀。盧老采用清熱解毒，活血祛濕法，正中其證。遣方用藥藥味少而精，藥量突破常規大而精。治療2 周后，酌加益氣補腎活血藥，防止復發，補腎氣可以振奮全身各臟器的功能，增強機體的活力和抗病能力，即補腎扶正。

4 小結

中醫藥治療腎盂腎炎歷史悠久，歷代醫家治療本病多以八正散為主清熱利濕。盧老認為該病初起患者有感染中毒癥狀，繼而熱與濕結，膀胱氣化不利，氣機受阻，久病及腎，膀胱濕熱則害腎，引起腎虛，衛外不固，故易反復發作，從宏觀上把握疾病的發生與傳變。用藥方面盧老將現代藥理知識與中醫基本理論、中藥藥性相結合，自擬泌感湯，具有清熱解毒，活血祛濕之效。疾病恢復期酌加益氣補腎活血藥，防止復發，補腎氣可以振奮全身各臟器的功能，增加機體的活力和抗病能力，即補腎扶正。所選取中藥多有抗菌、抗炎、利水和調節機體免疫功能等作用。盧老對本病的認識，突破傳統，理論成熟，臨床療效可靠，值得學習和借鑒。