新冠肺炎疫情期間心臟專科醫院心內科觀察病區的管理

邵丹 胡柳 張俊 葉琴

（武漢亞洲心臟病醫院，湖北 武漢430022）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），簡稱“新冠肺炎”，世界衛生組織命名為“2019冠狀病毒病”[1]，是指2019新型冠狀病毒感染導致的肺炎。國家衛健委發布的1號公告，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入傳染病防治法規定的乙類傳染病，但采取甲類傳染病的預防、控制措施，同時將其納入檢疫傳染病管理。2020年3月，武漢仍處于疫情嚴格管控階段，為做好武漢市疫情防控期間非新冠肺炎患者的醫療救治工作，滿足急危重癥患者的醫療需求，調整和優化非新冠肺炎患者的醫療救治資源供給。我院為非新冠肺炎特殊患者醫療救治醫院。 按武漢市非新冠肺炎患者定點醫院管理流程（試行版）規定：各科室應當設置一個病區作為觀察病區，用于收治經過門診排查的確需住院治療的患者。觀察病房收治患者的標準為：通過一級預檢分診的患者，需篩查血常規、胸部CT及新冠肺炎病毒核酸檢測，對三項結果均為陰性，病情確需收入住院治療的患者。患者在觀察病區完成第2次核酸檢測并經充分評估無新冠病毒感染風險后，可收治各專科普通病區。同時，普通病區患者在治療過程中出現疑似或確診者，要求及時將該患者及同房病患者轉移至觀察病區。我院從2020年3月初籌建并開設觀察病房，全面執行各項要求，直至4月8日武漢市全面解封，實現了患者、家屬、醫務及工勤人員的“零感染”，取得了較好成效。現報告如下。

1 一般資料

心內科觀察病區共設置床位36張，護理人員36人，其中護士長2人，帶教護士2人，護士27人，助理護士5人。本科學歷28人，專科學歷8人。年齡20～43歲。副主任護師3人，主管護師5人，護師（士）28人。護齡1.5～20年。收治疾病類型包括：冠心病、急性心肌梗死、主動脈夾層、病態竇房結綜合征、房顫、室速、急慢性心力衰竭、心臟瓣膜病等。

2 心內科觀察病區的建立

2.1 病區改造及設置 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）表明：經呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑，無癥狀感染者也可能成為傳染源。按武防指[2020]77號文件要求，全面恢復診療后作為非新冠肺炎醫院首先要建立觀察病區。我們在現有結構、設施、布局、環境等方面按照要求做到標準化、規范化。如設計上下兩層樓為一個醫療單元，分為三區兩通道。

2.1.1 三區兩通道 以17樓和18樓病區為例，三區：即隔離區、清潔區和潛在污染區。17樓為隔離區，收治患者實施臨床工作，設立脫防護服專區；18樓為清潔區，設立醫護人員更衣室、進餐間、穿防護服室等功能區域，實施非接觸患者相關工作，如病程錄入，醫囑處理，藥物配制等；潛在污染區：設于18樓的樓梯間，脫去內層口罩、帽子、手套和內層防護衣，手消毒后戴清潔外科口罩進入清潔區。兩通道：即污染通道和清潔通道。工作人員與患者分道出入：4、5、6號電梯及醫用梯為污染通道，收治和轉運患者及運送醫療廢物使用；另一側1、2、3號電梯及樓梯為清潔通道，供醫務人員上下班使用、清潔被服運送、餐車及藥品運送。

2.1.2 病房布局 病床距離＞1.2米，36個病房，每個房間收1名患者。根據收治量設置陪伴床，白天陪伴床收起。為減少病毒附著等隱患，病室內取消氧袋、窗簾、床簾及浴簾，同時病室內不擺放花草、棉質等裝飾物品。每床床尾及病房門口均配備含有酒精的速干手消毒用物。非患者必需品不得帶入病區。病房內不配備電器，如燒水壺、取暖器等。

2.1.3 患者入病區及核查內容 門診對入院患者實施分級收治，急危重癥心臟病患者收入重癥監護室，普通心臟病患者收入觀察病區。患者入院流程：①由門、急診醫生開具入院證，護士電話通知相應病區準備收患者；②門、急診科護士核對患者身份，并辦理入院手續，復印患者身份證；③門、急診護士打印手腕帶，陪送患者從4、5、6號電梯或醫用梯到觀察病區。觀察病區護士再次核查及重點交接內容。交接患者項目：手腕帶相關信息，患者身份，肺部CT、新冠病毒核酸檢測、血常規三項結果均為陰性、心臟相關檢查結果；交接家屬項目：陪伴腕帶相關信息，家屬身份，與患者關系，聯系方式，新冠病毒核酸檢測及肺部CT陰性結果。并做好交接記錄。

2.2 病區環境管理

2.2.1 病區環境消殺管理 將病區內空氣、物體表面、各種器具等消毒的具體方法、消毒液的濃度、時間等，打印成文字說明懸掛上墻或制作成冊，以指導各班的護理人員認真執行。同時在每班內做好空氣、地面、辦公室、病室等消毒工作后的記錄，以備督查。對于各區域內擺放的物品均標識清楚、明確，做到物品流向（清潔、污染）分開，以防交叉污染。

2.2.2 病室環境及用物消毒 ①地面、診療設施、設備：表面以及高頻接觸物體表面,如床欄、呼叫按鈕、床頭柜、監護儀、微量泵、門把手、計算機等物體表面，平車、輪椅等運輸工具首選2000 PPM的含氯消毒劑擦拭消毒。作用30分鐘后清水擦拭，每日清潔3～4次。拖布、抹布專用，使用后1000 PPM的含氯消毒劑浸泡消毒。建立《觀察病區隔離防護記錄表》記錄登記，消毒液按說明要求配置，現配現用。②空氣：病房開窗通風，保持空氣流通或每天空氣消毒2次。③織物：患者的床單位用品放雙層黃色垃圾袋中,由洗衣房統一清洗消毒。④生活垃圾：丟棄在有蓋的黃色垃圾桶內按醫療廢物處理。⑤醫療廢物：用雙層黃色垃圾袋盛裝，專人、專車收集,按固定路線定時轉運處理。⑥含有患者引流液、尿液的引流瓶/袋：由護士在污物間污物池處理（污物池由工勤人員使用消毒液噴灑消毒），丟棄至黃色醫療廢物桶。⑦復用物品：如聽診器、溫度計、血糖儀及電子血壓計等用75%酒精擦拭，袖帶使用2000 PPM的含氯消毒劑消毒，清洗干凈備用。

2.3 人員管理

2.3.1 護理人員

2.3.1.1 護理人力資源 根據護理部要求，配備合理的人力資源，在排班上適應護理工作連續性，體現24小時不間斷的工作特點。觀察病區設置36張床位，人員配備為36人，根據疫情期科室護理工作特點、各班及護理崗位工作規律、護理工作量、患者病情危重程度進行分工，動態調配上崗人員。各班相對穩定，職責明確、以保證對患者提供及時且連續有效的護理服務。污染區實施三級防護期間30人排班，采用6小時值班制，每天4班輪換；清潔區共6人排班，確保疫情期間心臟病患者住院安全。污染區護士與清潔區護士密切配合，利用IPAD或對講機有效溝通，規避差錯事故的發生。護士長值白班，切實做好日間工作的督促、檢查、協調與改進。同時制定不同班次、不同崗位護士的具體工作職責。這樣集中管理，減少了護理人員不必要的流動，既可避免被外界病毒傳播的可能，也能保證護理人員得到較好的休息。

2.3.1.2 護理人員培訓 在護理部培訓教育委員會的領導下，為了全面貫徹落實疫情期間非新冠肺炎患者醫療救治工作，使護理人員掌握相關防護知識及技能，快速適應臨床護理工作，制定詳細的培訓考核計劃。①培訓內容：制作《新冠肺炎護理培訓指南》，內容涉及診療方案、院感防控、護理要點、操作規范、應急演練5個章節。培訓指南共28項內容，其中10項理論知識，如新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版），湖北省新型冠狀病毒感染的肺炎防控相關措施和流程，呼吸系統護理常規等。18項護理操作技能，如穿脫防護用品，動脈血標本采集，經口、鼻吸痰，密閉式吸痰技術，無創呼吸機的使用，有創呼吸機的使用等。實施應急演練3項：病房發生職業暴露應急預案，發現疑似患者應急處理流程，患者發生病情變化應急預案。②培訓對象：全體護理人員（包括護士長、在職護士、返崗護士、助理護士）。③培訓方式：借助各種線上平臺，采用網絡教學形式，如微信培訓、慕課、視頻教學、云班課APP線上課堂等。④過程督導：由護理部培訓教育委員會護士長及培訓干事、區域總帶教老師組成督導小組，每周檢查，每周反饋，及時改進，不斷完善，確保培訓工作如實有效地開展。⑤培訓考核：理論知識由護理部通過問卷形式統一考核，技能培訓科室護士線上練習，開科前根據不同項目分別由護理部培訓委員會護士、科室護士長、帶教老師組織科室護士進行技能考核。

2.3.1.3 醫務人員防護 新冠疫情期間，醫務人員的防護是醫院管理的重點之一。醫務人員上崗前均需培訓考核合格，且體檢合格。進入污染區工作人員按“三級防護”著裝，工作人員分批次進入污染區，限制人員進入數量，必須進入時應嚴格按照標準正確實施手衛生和穿脫個人防護用品。進行合理的人員安排，避免過度勞累，每日監測上班工作人員體溫和呼吸系統癥狀并登記，有異常當班內上報院感辦和護理部，安排休息和相關檢查。進入病房查房時，醫務人員與患者應保持1米以上的距離，減少近距離直面操作。進行呼吸道標本采集、無創通氣等可能產生氣溶膠的操作時，應佩戴N95或KN95+外科口罩；佩戴護目鏡/防護面罩。防范工作人員發生職業暴露，如皮膚被污染物污染時，應立即清除污染物，再用一次性吸水材料蘸取0.5%碘伏或3%過氧化氫消毒劑擦拭消毒3分鐘以上，使用清水清洗干凈。黏膜應用大量生理鹽水沖洗或0.05%碘伏沖洗消毒。縮短與患者接觸的時間，常規采用移動電腦推車視頻進行健康宣教，發放疾病宣教手冊。減少不必要的操作，若無護理操作，可通過對講機與患者溝通。工作人員下班后沐浴更換衣物并消毒鼻黏膜。

2.3.2 工勤人員管理 工勤人員負責隔離病區內的環境衛生、便器處理、送飯、送水及被服更換等工作。接觸患者及排泄物的機會多，被感染的可能也大大增加。針對該部分人員衛生專業知識缺乏，在管理上存在一定難度的實際情況，通過集中講授的方法，教會他們如何自我保護，增加防護意識，如何正確配制消毒液、以及消毒液使用方法，物品擦洗的順序等。對不同區域內使用不同用具的消毒方法及工作流程予以詳細說明，直至完全弄懂弄清會做為止。當班護士還做到放手不放眼，進行定時抽查、督查、指導工勤人員的工作并做好記錄。

2.3.3 督導員設置及職責 病區設立督導員1名，負責當天所有防護用品的配備、督導科室工作人員穿、脫防護用品的過程規范性，或安排2人一組相互監督指導，督導有記錄。負責第2天防護用品的統計和上報，檢查當天文員所送物質的數量、質量是否合格；不定時巡視各區門窗的開閉情況；負責督導各區工作人員的防護措施落實情況；每日微信群內匯報督導情況，及時傳達并糾正。

2.3.4 患者管理 患者入院前備好生活必需品，不安排探視，疫情期間每日至少2次測量體溫、呼吸、心率記錄于護理記錄單上，戴口罩。不能隨意到病室外活動，活動范圍只限在本病室內。患者在院期間由醫院統一發放并佩戴一次性醫用口罩,定期更換，正確實施咳嗽禮儀和手衛生等；允許使用通訊設備與外界溝通聯系。通過床頭呼叫系統呼叫醫生、護士。患者就餐由醫院統一發送盒飯，由餐廳人員送至1號電梯口，由護工交接后統一發放。每間病室有獨立洗手間，大小便后蓋好馬桶蓋，及時沖凈。在接觸呼吸道分泌物后用流動水洗手，手上沒有肉眼可見污染時可使用快速手消毒劑進行手消毒。房間開窗通風，禁止使用空調。外出檢查時佩戴口罩。同時，認真做好患者的心理干預及解釋工作，向患者說明暫時被隔離是對社會、家人及其個人負責的重要措施，解除患者的恐懼感、自卑感和孤獨感，使患者樹立起一種對社會和家庭的責任感。

2.3.5 陪護管理 制定疫情期間的《住院患者觀察病房陪護管理制度》,疫情期間盡量減少陪護，特殊患者需要陪護者，留陪人員固定1人并在門診檢查合格，佩戴醫院發放的陪伴腕帶方可留陪，責任護士按要求填寫《留陪家屬信息登記本》內容。實行通道管理，在病房門口及通道入口處張貼《住院患者及家屬告知書》，檢測體溫，體溫正常者方可進入。陪護人員均需按要求佩戴口罩，并做好手衛生等個人防護。病區每日2次（上午、下午）檢測陪護人員體溫并記錄，監督陪護人員自我防護的落實情況。

2.4 觀察病區工作流程管理 觀察病房的開啟，使臨床各項工作流程發生了很大的變化，為全面指導各類人員正常工作，制定出相應工作流程。包括：工作人員進出流向；患者入院流程；患者外出檢查流程；醫技科室床邊檢查流程；護送患者手術流程；送輸標本流程；患者藥品的接收流向；被服收發流向；患者用餐接收、發放流程；患者生活物品需求解決流程。通過一段時間的運行，新的流程在符合感染控制要求的基礎上，既促進護理人員日常工作的有序開展，也能保證患者安全與需求的滿足。

2.5 病案管理 我院已運行了電子病歷，但仍存在少量需患者或家屬簽名的單據，如：各類知情同意書（有操作時）、麻醉記錄單、入院證、醫患合約、病危/病重通知單、新冠肺炎疫情期間住院患者及家屬告知書等。對于出院紙質病歷及在院病歷的保管要求是：除了必要的紙質版單據外，其他所有的醫療、護理、檢查、檢驗單據均采用電子版，不再打印，出院后由病案室統一打印。患者簽字的紙質版文件集中放置，專柜存儲，病歷存儲場所的環境保證通風干燥，并每日定時用紫外線燈進行消毒。

2.6 應急預案 護理部根據觀察病區可能出現的情況制定了相應的應急預案。

2.6.1 發生職業暴露應急預案 ①進入半污染區脫手套；②用肥皂水或流動水沖洗污染的皮膚，黏膜用生理鹽水清洗；③從近心端向遠心端擠壓傷口，盡可能擠出損傷處血液；④受傷部位用0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口，暴露的黏膜應反復用生理鹽水沖洗干凈；⑤戴雙層手套，按流程脫防護衣和隔離衣；⑥上報護士長；⑦上報院感辦，填寫職業暴露卡；⑧進行血源性傳染病篩查。

2.6.2 發現疑似新冠肺炎患者流程 ①一旦發現患者確定為新冠肺炎疑似患者或發現患者發熱，立即就地單間隔離；②患者及家屬完善核酸等相關檢查；③上報院感辦、醫務辦、護理部，同時通知患者所在社區，由社區安排轉診；④聯系會診。

2.6.3 患者發生病情變化應急預案 ①護士立即到患者床邊，初步判斷，作好三級防護實施就地搶救；②告知醫生，遵醫囑給予相應處理；③備氧，給予床邊心電監護，準備好搶救物品配合醫生搶救；④做好危重轉科準備，電話通知重癥科室做好隔離措施及搶救物品的準備；⑤固定轉運通道，固定人員，固定電梯；做好其他患者管理，預防交叉感染；⑥與對方科室做好病情交接，包括患者的核酸檢測、CT、體溫情況，指導做好防護；⑦做好患者轉運通道及環境的消毒處理，對病房的環境及周圍物品進行終末消毒處理；⑧白天通知醫生，主任，護士長，夜間及節假日通知值班護士長，必要時報醫務辦和護理部。

2.7 護理質量監控 各類規章制度的建立，各項工作流程的制定，以及全新的護理模式給護理管理者及護理人員帶來的挑戰是巨大的。如何真正把這些要求落實到工作實處，讓每一位護理人員能遵守并能有效執行，需要建立護理質量管理體系。在護理部的帶領下依然實行護理部-區域-科室三級質量監控。病區根據當前工作的特點制定月工作計劃、工作重點、以及每日質控監控項目。結合最新管理要求、指南等設計質量檢查表單，每日逐項檢查，跟進反饋，并將檢查結果每日上傳到護理部管理群中，以供分享并及時改進共性問題，不斷完善提高。

3 效果

受病區結構的限制，三區兩通道布局因地制宜，以兩層樓為一個單元進行設計，接受湖北省院感專家現場評價合格；設立期間共接診426例患者，經排查共387例患者順利轉至各專科普通病區，余患者在觀察病區完成住院診療并出院；普通病區患者及家屬出現疑似者共39例又轉入觀察病區，經進一步排查或治療后出院。觀察病區護理人員培訓及應急演練按要求落實，護理人員36人，參加人員36人，落實率100%；每日不同區域，不同類別的消毒工作分別由護士及工勤人員完成，每周院感辦進行抽樣檢測，共抽查86次，合格85次，消毒殺菌合格率99.84%；陪護人員管理共監測512人次，合格507人次，合格率99.02%；工勤人員防控流程共監測136人次，合格131人次，正確率96.32%；護理質量實施三級質量監控，共監測860次項，合格835次項，達標率97.09%。

4 體會

觀察病區的設置保障了非新冠肺炎患者在疫情非常時期得到了有效救治。尤其在疫情極其嚴峻的情況下，觀察病區的建立為收治由門診排查后確需住院冶療的患者提供了一個安全、規范、有序的場所。患者在觀察病區完成第2次核酸檢測并經充分評估無新冠病毒感染風險后，再轉入各專科普通病區，即可進一步進行二級預檢分診。患者如在觀察病區經篩查發現有疑似或確診的，可及時上報區疫情防控指揮部及時轉診至新冠定點醫院就診；普通病區的患者在住院過程中出現疑似或確診，也可及時將該患者及同病房患者轉移至觀察病區，同時要求相關陪護人員至定點醫院就診，并及時上報區疫情防控指揮部并轉診至新冠肺炎患者定點醫院就診。避免了新冠疫情在非定點醫院內傳播。

觀察病區的建立是疫情防控的需要，其臨床實踐中管理是核心，工作流程的調整與優化是重點，落實各項防控要求是關鍵。要求醫護人員嚴格執行院感防控各項規章制度，做好恢復日常診療服務的相關培訓、組織應急演練、建立院感督導、強化日常管理，才能保障觀察病區工作的有序開展。