危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)實(shí)施的研究進(jìn)展及管理策略

吳光英，沈偉杰，張燕紅，陳 劼

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

危重癥患兒通常由于病情危重、復(fù)雜而被收治到重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行進(jìn)一步治療，如機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、留置各類導(dǎo)管及手術(shù)等。這些治療會(huì)使患兒被迫臥床休息或被約束，雖然這些措施在一定程度上可以降低各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、保障患兒的安全，但越來(lái)越多的研究證實(shí)，長(zhǎng)期臥床休息和缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理及心理問(wèn)題［1-2］，如肌肉萎縮及肌無(wú)力［3］、ICU后綜合征及ICU獲得性衰弱［4］等，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，導(dǎo)致患者后期肢體功能不良等。近年來(lái)一些研究證實(shí)了ICU患兒早期運(yùn)動(dòng)是安全可行的［5-6］。但目前危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的實(shí)施現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，通過(guò)文獻(xiàn)回顧分析發(fā)現(xiàn)較多影響危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)實(shí)施的因素。因此，本文旨在以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論為指導(dǎo)，分別從“結(jié)構(gòu)”和“過(guò)程”2個(gè)方面對(duì)危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)實(shí)施“結(jié)果”的影響因素和相應(yīng)的管理策略進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為國(guó)內(nèi)危重癥患兒開(kāi)展早期運(yùn)動(dòng)提供借鑒，為管理者制訂相關(guān)制度提供參考。

1 危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)概述

1.1 危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的概念早期運(yùn)動(dòng)是指患兒在各項(xiàng)生理功能穩(wěn)定后開(kāi)始活動(dòng)，與疾病治療同時(shí)進(jìn)行；在進(jìn)入ICU后先評(píng)估患兒是否適合接受早期運(yùn)動(dòng)鍛煉，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制訂有效的活動(dòng)計(jì)劃后患兒開(kāi)始進(jìn)行的一系列活動(dòng)，包括被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)等，以改善患兒的肢體功能，預(yù)防ICU后綜合征的發(fā)生［7］。

1.2 危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的開(kāi)始時(shí)機(jī)危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的開(kāi)始時(shí)機(jī)主要為進(jìn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）后的1～3 d［7-9］。 在開(kāi)始早期運(yùn)動(dòng)前，還需對(duì)患兒的病情和相關(guān)禁忌證進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患兒存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、呼吸功能不穩(wěn)定、骨科疾病（如骨骼損傷或骨折）、開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后等情況時(shí)，需暫緩進(jìn)行［5,10］。

1.3 危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的方式及運(yùn)動(dòng)方案危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的方式主要包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng) （如床下行走）、輔助下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如在協(xié)助下自主運(yùn)動(dòng)）、床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)移（如床旁坐立、坐床旁椅上和床旁站立等）以及日常生活活動(dòng)（如穿衣、進(jìn)食和洗漱等）。目前危重癥患兒常見(jiàn)的早期運(yùn)動(dòng)方案包括漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)、目標(biāo)導(dǎo)向性運(yùn)動(dòng)、互動(dòng)視頻運(yùn)動(dòng)以及床上踩自行車運(yùn)動(dòng)。Wieczorek等［8］研究提出漸進(jìn)性三級(jí)運(yùn)動(dòng)方案，主要針對(duì)排除體外膜肺氧合、胸腹部手術(shù)后、不穩(wěn)定骨折及醫(yī)囑限制活動(dòng)的1 d～17歲PICU患兒，根據(jù)患兒不同的適應(yīng)證選擇不同的運(yùn)動(dòng)級(jí)別及對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，適應(yīng)證是根據(jù)呼吸系統(tǒng)（參數(shù)包括FiO2、PEEP）、鎮(zhèn)靜（行為狀態(tài)量表評(píng)估）、神經(jīng)系統(tǒng)等情況來(lái)判斷的。其中，一級(jí)運(yùn)動(dòng)主要為床上翻身、看視頻和沐浴等，二級(jí)運(yùn)動(dòng)主要為在上級(jí)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上增加?jì)胗變旱膿嵊|、床旁坐立、進(jìn)行譫妄篩查等，三級(jí)運(yùn)動(dòng)主要為在上兩級(jí)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，開(kāi)始坐床旁椅上和下床行走。而Colwell等［11］提出的目標(biāo)導(dǎo)向性運(yùn)動(dòng)則是針對(duì)不同年齡段和不同疾病嚴(yán)重程度的患兒，其中年齡段分為0～12月、1～4歲和＞4歲，而疾病嚴(yán)重程度則分為非常不穩(wěn)定、有點(diǎn)不穩(wěn)定、穩(wěn)定和非常穩(wěn)定，根據(jù)患兒的年齡和疾病嚴(yán)重程度選擇不同運(yùn)動(dòng)級(jí)別（總共4級(jí)）及對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，先從最開(kāi)始的小幅度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到床邊坐立、坐床旁椅再到最后的下床行走。Abdulsatar等［12］研究是將Wii-Hab拳擊游戲作為一種互動(dòng)視頻運(yùn)動(dòng)引入早期運(yùn)動(dòng)鍛煉，既可以鍛煉患兒上肢肌力，又可以增加患兒運(yùn)動(dòng)鍛煉的趣味性，從而提高其依從性。Choong等［13］研究是將床上自行車訓(xùn)練作為危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的輔助工具，然后由物理治療師評(píng)估后運(yùn)用于上肢和下肢的功能鍛煉。危重癥患兒進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)期間，需監(jiān)測(cè)患兒的安全狀況，當(dāng)患兒出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、非計(jì)劃性拔管、患兒主訴疼痛等情況時(shí)，需及時(shí)給予患兒適當(dāng)?shù)男菹ⅲ匦略u(píng)估患兒的運(yùn)動(dòng)耐受情況，必要時(shí)需要終止運(yùn)動(dòng)［10］。

2 危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的實(shí)施現(xiàn)狀

在醫(yī)院PICU對(duì)患兒進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)是一件急需開(kāi)展但具有挑戰(zhàn)的臨床實(shí)踐。Choong等［14］在加拿大的醫(yī)院里進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，納入6個(gè)PICU內(nèi)年齡＜17歲 （平均年齡4.9±5.7歲）、入住PICU時(shí)間超過(guò)24 h的患兒600例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)327例（54.5%）患兒在PICU住院期間未接受任何形式的物理治療，在為期2個(gè)月的研究里僅有9.5%（n=57）的患兒在進(jìn)入PICU 48 h內(nèi)接受了早期運(yùn)動(dòng)。Wieczorek等［8］通開(kāi)展了一項(xiàng)促進(jìn)危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的臨床質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，研究期間共納入了200例年齡為1 d～17歲、入住PICU時(shí)間超過(guò)3 d的患兒，結(jié)果顯示改進(jìn)前的患兒在入PICU后72 h內(nèi)行早期運(yùn)動(dòng)的占63%，其中坐在床邊占6%、從坐位到床旁站立占24%、轉(zhuǎn)移占48%、玩耍占6%，其他運(yùn)動(dòng)類型占5%；早期運(yùn)動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)后行早期運(yùn)動(dòng)的比例提高至76%，但坐床邊或從坐位到床旁站立、轉(zhuǎn)移、玩耍及行其他運(yùn)動(dòng)類型的患兒比例并沒(méi)有增加，分別占11%、30%、46%、3%和3%。國(guó)內(nèi)關(guān)于PICU患兒早期運(yùn)動(dòng)實(shí)施現(xiàn)狀的報(bào)道相對(duì)較少，而且不同研究報(bào)道的實(shí)施現(xiàn)狀不一，分析原因可能與納入的樣本量、科室環(huán)境、患兒病情嚴(yán)重程度有關(guān)，但也一定程度上提示了危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的總體實(shí)施現(xiàn)狀并不太樂(lè)觀，仍然存在較多的障礙因素。

3 影響危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)實(shí)施的因素

1966年，美國(guó)學(xué)者Donabedian［15］提出可以使用“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模型來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，其中結(jié)構(gòu)方面指的是醫(yī)療支持的環(huán)境，包括人力、物力資源配置、組織架構(gòu)等；過(guò)程方面指的是患者接受的醫(yī)療護(hù)理及其他補(bǔ)充性服務(wù)；結(jié)果方面是指患者接受服務(wù)后的結(jié)局表現(xiàn)，而結(jié)構(gòu)和過(guò)程方面均會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施結(jié)果［16-17］。因此，本文將分別從結(jié)構(gòu)和過(guò)程方面分析危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)實(shí)施的障礙因素。

3.1 結(jié)構(gòu)因素

3.1.1 資源有限危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的延遲實(shí)施可能是由于資源有限造成的，包括人力資源和物質(zhì)資源。①人力資源。多數(shù)醫(yī)院的PICU因護(hù)士和呼吸治療師緊缺，以及很少配置PICU專職物理治療師和作業(yè)治療師［18］，大多都是在PICU兼職工作［19］，未建立危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)鍛煉的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)［20］。Choong等［14］通過(guò)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在加拿大只有一半的PICU可以接觸到物理治療師，而且大多數(shù)在PICU工作的物理治療師并非專職于重癥監(jiān)護(hù)室。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，醫(yī)師認(rèn)為護(hù)士通常是第一個(gè)確定兒童何時(shí)能夠進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)鍛煉的人［19］，但常常因?yàn)樽o(hù)士人力資源的不足和工作繁忙，無(wú)法參與每一例危重癥患兒的早期運(yùn)動(dòng)，因此在最初實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)時(shí)可能會(huì)優(yōu)先考慮最需要這種治療的患兒。②物質(zhì)資源。物質(zhì)資源的缺乏主要體現(xiàn)在缺少適合不同年齡的危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的儀器設(shè)備。Wieczorek等［8］研究認(rèn)為，缺乏適當(dāng)?shù)脑O(shè)備是影響危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)實(shí)施的主要障礙因素。在成人文獻(xiàn)報(bào)道中也提到了康復(fù)設(shè)施的缺乏會(huì)限制ICU早期康復(fù)的實(shí)施［21］。但兒童比成人更特殊，體現(xiàn)在其獨(dú)具兒童特色的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，其身高和體質(zhì)量具有異質(zhì)性，使得缺乏適宜設(shè)備這一障礙因素在兒科人群中推進(jìn)早期運(yùn)動(dòng)的困難尤為凸顯［22］。

3.1.2 缺乏相關(guān)實(shí)踐指南Choong等［13］通過(guò)一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏統(tǒng)一的實(shí)踐指南是影響危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)實(shí)施的重要因素。由于缺乏可參照的標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)導(dǎo)致早期運(yùn)動(dòng)的開(kāi)始時(shí)機(jī)、各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)等不一致，以及由于缺乏保證在危重癥患兒中安全實(shí)施的干預(yù)措施等，使得醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)治療師等在準(zhǔn)備實(shí)施運(yùn)動(dòng)時(shí)要接受較高的挑戰(zhàn)，導(dǎo)致難以確保安全、及時(shí)地實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)［14］。Tsuboi等［23］在加拿大進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有3.4%的PICU有早期運(yùn)動(dòng)指南。總之，醫(yī)院或病房缺乏統(tǒng)一的危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)相關(guān)實(shí)踐指南會(huì)在一定程度上影響危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的實(shí)施。

3.1.3 教育培訓(xùn)不足目前已有研究表明，經(jīng)過(guò)專業(yè)評(píng)估后的危重癥患兒進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)是安全、可行的，對(duì)患兒預(yù)后及肢體功能恢復(fù)具有一定的益處［24-25］。但常常因醫(yī)院或病房對(duì)專業(yè)人員的教育培訓(xùn)不足，專業(yè)人員對(duì)危重癥患兒進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)的安全性及有效性認(rèn)知方面存在差距［5,26］，擔(dān)心患兒在運(yùn)動(dòng)期間發(fā)生不良事件，或出于對(duì)患兒安全的考慮而延遲執(zhí)行康復(fù)治療醫(yī)囑，而物理治療師也認(rèn)為缺乏醫(yī)師醫(yī)囑是患兒早期運(yùn)動(dòng)最重要的障礙因素［19］。一項(xiàng)加拿大PICU醫(yī)師（n=61）和理療師（n=27）對(duì)危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的知識(shí)了解、認(rèn)知和實(shí)踐情況的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，76.1%的醫(yī)師和理療師均認(rèn)為早期運(yùn)動(dòng)在危重癥患兒治療中很重要或非常重要，與此同時(shí)，79.5%的受訪者（50名醫(yī)師和20名理療師）也表示不熟悉危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)評(píng)估的文獻(xiàn)報(bào)道［19］。可見(jiàn)，PICU關(guān)于患兒進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)的文化尚未充分形成。

3.2 過(guò)程因素

3.2.1 評(píng)估不足及執(zhí)行率不高專業(yè)人員對(duì)不同年齡段危重癥患兒實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)是極具挑戰(zhàn)性的［27］，需要考慮患兒獨(dú)特的解剖學(xué)特征、生理需求、認(rèn)知水平、肢體功能和生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)。不同年齡段的患兒具有不同的認(rèn)知程度和肢體功能，加上一些危重癥患兒入院時(shí)本身已經(jīng)存在認(rèn)知功能障礙，因此其進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)的能力是不一樣的［28］。治療師也認(rèn)為對(duì)年齡較大的患兒開(kāi)展早期運(yùn)動(dòng)可能更安全［14］。這是兒科危重癥患兒相較成人危重癥患者特殊的地方，而其他患兒層面的障礙因素與成人已有的報(bào)道［29］較為相似，包括病情不穩(wěn)定、氣管插管 、存在意外拔管風(fēng)險(xiǎn)［19］、過(guò)度鎮(zhèn)靜［26］及發(fā)生譫妄［30］等。一項(xiàng)納入138例危重癥患兒的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，研究期間只有40例患兒進(jìn)行物理治療和作業(yè)治療，共計(jì)297次，其中64次（21.5%）被推遲、7次（2.4%）被提前終止，而推遲治療的主要原因是根據(jù)護(hù)理人員的要求（50%）［31］。 因此，絕大多數(shù)情況下，出于患兒安全考慮，醫(yī)護(hù)人員及治療師會(huì)等到患兒病情平穩(wěn)后進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)的評(píng)估與實(shí)施。

3.2.2 患兒及患兒家屬參與度不高在一項(xiàng)納入600例危重癥患兒的回顧性隊(duì)列研究中，只有8.8%的康復(fù)治療是由家庭成員提供的，絕大多數(shù)還是由理療師和注冊(cè)護(hù)士完成的［14］。可見(jiàn)，患兒家長(zhǎng)的參與度并不高，甚至有的家屬可能會(huì)拒絕參與［11］。PICU是無(wú)陪護(hù)病房，患兒面對(duì)不熟悉的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療環(huán)境，常常處于害怕、恐懼狀態(tài)，參與早期運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)不強(qiáng)烈［32］。病房的探視制度在一定程度上也會(huì)限制家屬的參與，但如果家屬參與其中，則會(huì)大大提高患兒的參與動(dòng)機(jī)，促進(jìn)患兒早期運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展，因?yàn)榛純焊菀鬃駨募覍俚闹笇?dǎo)或命令。因此，危重癥患兒的家庭照顧者參與到早期運(yùn)動(dòng)中是十分重要的［32］。分析患兒家屬參與度不高或拒絕參與的可能原因包括：醫(yī)師未能及時(shí)主動(dòng)跟家屬交代患兒病情、患兒目前是否適合進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)，及未說(shuō)明早期運(yùn)動(dòng)的益處；護(hù)士可能對(duì)家屬在患兒運(yùn)動(dòng)方面的健康教育不足；患兒家屬依從性不高或缺乏早期運(yùn)動(dòng)相關(guān)的知識(shí)。

4 促進(jìn)危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)實(shí)施的管理策略

4.1 優(yōu)化資源在人力資源有限的情況下，可以積極鼓勵(lì)患兒家屬參與到危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)中［33］。在一篇涉及新生兒、兒科、成人ICU的以家庭為中心的護(hù)理指南中，推薦家屬參與到多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，提高家屬參與度，在滿足患者心理需要的同時(shí)也為醫(yī)務(wù)人員提供支持［34］。也可以招募在PICU專職工作的理療師來(lái)實(shí)施危重癥患兒的早期運(yùn)動(dòng)。Tsuboi等［23］進(jìn)行了相應(yīng)的成本-收益分析發(fā)現(xiàn)，為PICU招募新物理治療師相關(guān)的成本是合理的。同時(shí)，在獲得管理者的支持下，盡可能地為危重癥患兒提供早期運(yùn)動(dòng)相關(guān)的設(shè)備［35］。

4.2 開(kāi)展教育培訓(xùn)開(kāi)展護(hù)士、理療師和醫(yī)師對(duì)早期運(yùn)動(dòng)的相關(guān)教育培訓(xùn)，包括危重癥患兒長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜、臥床休息和約束的危害，早期運(yùn)動(dòng)的定義、安全性、有效性，早期運(yùn)動(dòng)的開(kāi)始時(shí)機(jī)、實(shí)施內(nèi)容 （基于個(gè)體的體位改變、運(yùn)動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)方式等）、監(jiān)測(cè)內(nèi)容（運(yùn)動(dòng)期間的防護(hù)措施、早期運(yùn)動(dòng)的終止標(biāo)準(zhǔn)）及評(píng)價(jià)內(nèi)容（早期運(yùn)動(dòng)的干預(yù)效果）等，以使其具備基本的知識(shí)和技能。組建包括護(hù)士、物理治療師和作業(yè)治療師、呼吸治療師以及兒科醫(yī)師等的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，每天召開(kāi)多學(xué)科會(huì)議，評(píng)估患兒發(fā)育情況、肢體功能并制訂日常運(yùn)動(dòng)計(jì)劃［36］，促進(jìn)組員之間的溝通和協(xié)調(diào)，分配各自承擔(dān)的責(zé)任與角色，舉辦關(guān)于ICU獲得性衰弱和早期運(yùn)動(dòng)益處的研討會(huì)，對(duì)已發(fā)表的研究進(jìn)行討論和總結(jié)［23］，并分享相關(guān)在線學(xué)習(xí)資源［37］。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的成立也有助于早期運(yùn)動(dòng)的成功實(shí)施，同時(shí)建議培訓(xùn)家屬并將其納入團(tuán)隊(duì)中，共同參與危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的實(shí)施與管理［36］，以促進(jìn)患兒康復(fù)。

4.3 進(jìn)行績(jī)效指標(biāo)評(píng)估和定期反饋Choong等［37］建議定期評(píng)估危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)相關(guān)的績(jī)效指標(biāo)和征求工作人員的反饋，使其能夠保持參與度，并確定需要持續(xù)改進(jìn)的地方；還建議在臨床實(shí)踐中建立及識(shí)別出危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的倡導(dǎo)者或促進(jìn)者，因其在激勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，以協(xié)力改善執(zhí)行情況。績(jī)效指標(biāo)分為過(guò)程和結(jié)局指標(biāo)，過(guò)程績(jī)效指標(biāo)包括早期運(yùn)動(dòng)前后患兒的人體體成分變化、肌力變化、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定、精細(xì)與粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Berg評(píng)分、6 min步行距離、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分?jǐn)?shù)、呼吸參數(shù)等；結(jié)局績(jī)效指標(biāo)包括機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、PICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、譫妄發(fā)生率、30 d內(nèi)再入院率、30 d內(nèi)死亡率及生活質(zhì)量等。

4.4 加強(qiáng)患兒意識(shí)及舒適度的評(píng)估提高患兒的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量能夠改善早期運(yùn)動(dòng)的實(shí)施現(xiàn)狀，包括優(yōu)化鎮(zhèn)靜方案、進(jìn)行譫妄篩查等［30］。美國(guó)危重癥協(xié)會(huì)在全美76個(gè)ICU中將集束化策略應(yīng)用到常規(guī)護(hù)理中以改善患者預(yù)后，其中包含了10%的PICU，集束化策略包括疼痛評(píng)估、自發(fā)喚醒與自主呼吸試驗(yàn)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的選擇、譫妄的監(jiān)測(cè)與管理、早期運(yùn)動(dòng)以及家庭參與［30］。過(guò)度鎮(zhèn)靜會(huì)影響患兒早期運(yùn)動(dòng)，因此，建議使用經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)的評(píng)估工具，如狀態(tài)行為量表、Ramsay量表或舒適度量表，及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估和調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜［38］，以促進(jìn)危重癥患兒進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)。譫妄的存在同樣也會(huì)阻礙早期運(yùn)動(dòng)的實(shí)施，因此也可借助量表進(jìn)行譫妄評(píng)估，如兒科ICU譫妄診斷的意識(shí)評(píng)估量表（the Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，PCAM-ICU） 或康奈爾兒童譫妄評(píng)估量表 （the Cornell Assessment of Pediatric Delirium，CAPD）［39-40］。與此同時(shí)，促進(jìn)患兒睡眠、治療疼痛、盡量減少苯二氮卓類藥物的使用也可以降低譫妄的發(fā)生率［40］，也直接促進(jìn)患兒成功接受早期運(yùn)動(dòng)。

4.5 基于現(xiàn)有證據(jù)和專家意見(jiàn)開(kāi)展實(shí)施由于針對(duì)危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的相關(guān)研究有限，尤其是缺乏高質(zhì)量和大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，但可以基于目前已有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)、實(shí)踐推薦證據(jù)等結(jié)合專家意見(jiàn)來(lái)制訂危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)計(jì)劃［10，36］。目前已有的證據(jù)表明，危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)是安全和可行的，但未來(lái)仍需要大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證早期運(yùn)動(dòng)的安全性、可行性和有效性，為制訂相關(guān)的實(shí)踐指南提供依據(jù)。

5 小結(jié)

危重癥患兒進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)是安全、可行的，但目前臨床實(shí)施效果并不太理想，仍存在較多障礙因素，包括結(jié)構(gòu)和過(guò)程方面的因素，兩方面的因素相互影響，最終導(dǎo)致危重癥患兒早期運(yùn)動(dòng)的實(shí)施現(xiàn)狀不理想。護(hù)理管理者應(yīng)該針對(duì)上述障礙因素制訂相應(yīng)的對(duì)策，同時(shí)也需要進(jìn)一步基于現(xiàn)有證據(jù)開(kāi)展相關(guān)研究，為臨床實(shí)踐提供借鑒。