中樞神經系統腫瘤術后患者行6R程序哀傷輔導1例護理

周志歡，李 娜

（中山大學腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060）

哀傷（bereavement）是指個人在失去所愛或所依戀的對象（主要指親人）時面臨的境況，包括悲傷與哀悼2種反應［1］。大部分人能相對順利地接受親人過世的事實，但少部分人表現出強烈而無法平復的哀傷反應，需要疏導喪親的哀傷情緒［2］。約10%的喪親者存在“延長哀傷障礙”，如果沒有及時地進行干預和治療，將會給其帶來持久的傷害［3］。哀傷輔導作為安寧療護的一部分，是指從業人員協助喪親者疏導哀傷情緒，為喪親者提供所需咨詢、實際支持，以增強喪親者的自我控制感，從而能夠幫助其渡過哀傷過程［4］。由于文化和信仰差異，國外哀傷輔導在概念、干預模型、實施與評價等方面發展多樣［4］。6R哀傷輔導程序模式是臨床心理學家Rando［5］于1993年提出的協助喪親者走出哀傷的一種方式，不但能夠協助喪親者正面面對哀傷，更能協助其對自己生命與離世者的關系、與自己的關系、與外界的關系這三大方向進行重新定位。2019年8月，中山大學腫瘤防治中心神經腫瘤科收治1例中樞神經系統惡性腫瘤術后年輕患者，該患者由于父親離世而產生較強烈的哀傷心理，心理專科護士與該患者建立治療關系，對其進行身心社靈評估，運用6R哀傷輔導程序模式進行哀傷輔導，隨訪3個月，該患者情緒穩定并恢復正常的治療和生活，現報道如下。

1 臨床資料

患者男性，25歲，未婚未育，本科學歷，家中獨子，于大學畢業工作1月后（2016年7月）發病并診斷為右側額顳葉間變性星形細胞瘤（WHOⅢ級），行右側額葉腫瘤顯微切除術，術后規律行放化療綜合治療。患者父親由于腎病綜合征并發癥于2019年初在當地醫院重癥監護室住院治療，母親為患者的長期照顧者，家庭經濟情況一般。2019年8月7日（患者第21次入院）凌晨，患者父親因病離世，患者立即停止化療辦理出院。2019年8月21日（患者父親離世后2周），患者因需行第22次化療由輪椅推入院。入院時，患者留置輸液港，左側視力、聽力明顯下降，右側肢體肌力5級，左側肢體肌力3級，肌張力正常。

2 護理

2.1 建立治療關系我院作為腫瘤專科醫院，自2009年起成立心理紓緩小組［6］。小組成員為心理專科護士及心理學在讀碩士，負責本科室住院患者及家屬的心理評估、心理支持等。本病例是惡性腦腫瘤伴功能障礙的獨生子，遭遇家中至親離世，其作為患者及喪親者雙重角色，符合復雜性哀傷的診斷標準，故而其引起心理紓緩小組專科護士的重視。小組成員主動為其提供心理服務，并建立治療關系。治療關系（therapeutic relationship）也被稱為助益性關系，原本是指心理治療師與來訪者在治療過程中產生的一種人際關系。Feltham［7］將治療性關系定義為產生治療、幫助、治愈作用的關系，這種關系可以建立在專業人士與服務對象之間，也可建立在其他群體之間。治療關系包括共情（empathy）、無條件積極關注（unconditional positive regard）和真誠透明（congruence）3大特質［8］。共情是治療師體驗到的情感和個人的意義正好就是當事人現在的體驗，并將這種理解傳遞給當事人，而并不是同情［8］。無條件積極關注是指無條件接納當事人，以不予評價、不貼標簽的態度給予當事人基本的尊重，積極傾聽，努力理解當事人的感情和行為，認可當事人的能力，以促進不良情緒的疏泄［8］。真誠透明是指治療師能夠開放地體驗自己的情感并適當表達［8］。針對本病例，根據建立治療關系中的共情、無條件積極關注和真誠透明3個核心內容，制訂護理措施如下。①由科室心理專科護士在心理紓緩室獨立的空間進行心理干預，心理紓緩室配有舒適的座椅、可以平躺的沙發、紙巾及水杯等，進行干預時專科護士及患者均關掉手機。②使用SOLER技術［4］表達共情，具體操作包括：刻意擺放桌椅，以90°角與患者對坐（sit）；采取開放姿勢（open），如刻意不抱胸、不往后靠等；身體稍微向前傾（lean）；保持眼神接觸（eyes）；表情專注；保持放松（relax）。 ③使用鼓勵技巧，如微笑、輕輕點頭等；在對話過程中，發出一些認同性的幫助音，如唔唔、嗯嗯、是的、然后呢等。④適當提供安慰性的肢體接觸，如安慰地輕拍肩膀、握患者的手等。⑤保持適當的沉默。

2.2 評估身心社靈問題專科護士與患者建立治療關系后，通過攝入性會談法［9］、觀察法、病例收集、身體評估、問卷評估等方式整體評估患者身體、心理、社會、文化及家庭資料，以確定患者的身心社靈問題。患者K氏功能狀態評分（Karnosky Performance Status,KPS）為70分，日常生活活動能力 （Activity of Daily Living，ADL）評分為80分，提示患者的生活需要部分幫助。患者對自身疾病情況呈完全了解狀態，說明患者認知水平無下降。患者醫院焦慮抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）的焦慮評分為18分、抑郁評分為21分，顯示患者存在明顯的焦慮、抑郁情緒。患者的社會支持主要來源于親戚，朋友支持少，說明患者社會支持不夠。患者主訴由于大學剛畢業就患病，感覺自己對父親沒有盡過一天的孝道，不愿承認父親已經離世的事實，對個人命運存在悲觀看法，并感覺其個人及家庭遭受了不公平。患者晚上反復思考這些問題而出現睡眠障礙，表現為入睡困難、夜間睡眠時間短。綜上評估，患者出現睡眠障礙、焦慮及抑郁情緒、強烈的哀傷情緒，需要給予心理干預。

2.3 運用6R程序模式進行哀傷輔導英國國家臨床高標準研究所（the National Institute for Clinical Excellence,NICE）根據喪親者需求提出三級哀傷支持模型，可根據喪親者所在醫院、社區、療養院等不同環境選擇不同的支持［4］。國內外實施哀傷輔導的步驟大致相同，一般是先對喪親者進行心理評估，根據評估結果進行相應干預，干預后再進行效果評價。哀傷輔導的形式包括個人心理治療、同伴支持干預、團體支持干預及在線干預等。研究團隊采用6R程序模式對本病例進行哀傷輔導，6R程序模式雖耗時較長，但由于該患者需在我院行反復化療，可以進行長期干預。具體內容如下。

2.3.1 承認喪親 （recognize the loss）該過程的主要目的是讓患者接納親人死亡事實及明白導致死亡的原因。專科護士通過心理疏導、攝入性會談、呼吸訓練等方法對患者進行綜合的心理護理。專科護士在輔導前已經向患者母親了解其父親死亡的原因及經過，治療關系建立后，了解到患者不愿意接受父親離世的事實，護士采用“我知道您不愿意承認您父親已經離開人世，但是很不幸，這是事實，您只是太過傷心、太受打擊，不愿意接受這個現實”等話語委婉勸告患者，并采用“父親離世的情景如何？打算怎么樣處理父親的遺物？”等開放式的交流，圍繞患者喪親事件與其進行溝通，讓患者正視并承認喪親的事實。患者接受疏導后通過哭泣宣泄哀傷情緒，而后慢慢接受父親離世的事實。

2.3.2 接納悲傷（react to the separation）接納悲傷過程的目的是使患者認識與感受哀傷的痛苦，確認及接納悲傷。專科護士鼓勵患者以不同的方式表達自己對喪親的悲傷、抑郁、內疚等負性情緒，讓患者面對因喪親所引致的各種感受。專科護士還鼓勵患者在訪談過程中宣泄情緒，以安慰性接觸及沉默的方式陪伴患者；允許患者表達憤怒情緒，并認同其想法。該過程后，患者能認識到悲傷情緒是正常的、是需要時間來緩解的。

2.3.3 回顧與回憶 （recollect and re-experience the deceased and the relationship）該過程的目的是引導患者寫實地回顧及回憶與離世者的生活片段，引起喪親者對離世者的思念情感。患者情緒平復后，引導患者回憶與父親從小到大相處的愉快片段。根據香港大學行為健康教研中心推行的“美善生命計劃”里的思親紀念冊［10］擬定問題提綱：①您父親是否有一些獨一無二的愛好？②能分享一些與您父親的開心事嗎？③能分享一些您父親對您人生觀影響比較大的事情嗎？④您父親有什么好的品質是您特別想延續下去的？回顧過程中與患者一起翻閱電子照片，并鼓勵患者應用“四道人生”表達自己的情感，包括：道歉自己沒有盡孝，道謝父親給自己的美好回憶，道愛說出自己對父親的情感，道別不是永別，而是另外一種生活方式的選擇［11］。專科護士通過引導患者分享其與父親生活的點點滴滴，并給予父子情感正面反饋，使患者留下了對父親美好的思念。

2.3.4 學會放棄與不執著（relinquish theold attachments to thedeceased and theold assumptiveworld）該過程的目的是讓患者對離世者及以往的生活學習放手，不執著以往所擁有的一切。專科護士布置行為作業，內容如下：向患者提供呼吸放松訓練音頻，要求患者出院后每天進行2～3次呼吸放松訓練，每次20 min［11］。 患者離院后，專科護士每周電話隨訪1次，鼓勵患者如常生活、聽喜愛的音樂、適當看電影、在社區散步并勇于接受他人鼓勵。電話隨訪時，患者反饋能按時完成行為作業，悲傷情緒得到改善。

2.3.5 重新適應 （re-adjust to move adaptively into the new world without forgetting the old）這個過程的目的是讓喪親者重新調整生活，接納新的身份以面對失去摯愛后的世界。專科護士根據患者的實際情況，指導患者通過閱讀書籍、觀看電影及增加親戚朋友間的往來等應對方式，以適應父親離開后的生活。電話隨訪時，患者反饋能逐漸適應新的生活。

2.3.6 新建生活（reinvest）該過程的目的是讓患者學習把以往投放于與離世者關系的情感，轉投于其他人、物件、事情等，讓喪親者能夠得到情感上的滿足。專科護士指導其培養一個新的愛好活動，該患者最后選擇了養金魚的愛好。后患者陸續在我院進行了3個療程的化療，化療住院期間，專科護士按照6R程序模式繼續幫助患者穩固正向的改變、加強治療關系，住院間歇期繼續通過電話、微信等方式進行隨訪。干預3個月后，患者焦慮評分為6分，抑郁評分為7分，可認為無焦慮抑郁情緒，哀傷情緒逐漸得以緩解。

3 小結

本報道采用6R哀傷輔導模式對1例中樞神經系統惡性腫瘤術后年輕患者進行哀傷輔導，心理專科護士根據6R哀傷輔導的6個步驟制訂個性化的干預措施，改善了患者哀傷、焦慮、抑郁等負性情緒。6R哀傷輔導模式各步驟的實施均有其特殊含義，需要專科護士根據喪親者的需求制訂相應的干預措施，哀傷輔導的內容可同時而非先后進行，也可積極探索團體干預模式及相配套的特異性評價工具；同時，也應增加實施哀傷輔導人員儲備，對腫瘤科護士進行哀傷輔導的相關培訓［12］。如時間成本允許的情況下，可將6R哀傷輔導模式應用于其他腫瘤患者喪親者中，以探討該模式在其他人群中的應用效果。