育齡婦女產后盆底康復管理

顧春怡

（復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200011）

女性盆底功能障礙 （pelvic floor dysfunction,PFD）是由于盆底的支持結構損傷或缺陷以及功能障礙所引起的一組疾病，包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、糞失禁、慢性盆腔疼痛及性功能障礙等［1］。盆底功能障礙問題伴隨人口老齡化現象而日益突出，嚴重影響女性健康和生活質量，甚至被稱為“社交癌”，成為重要的公共衛生問題乃至社會問題。我國已婚已育的女性中，有近45%的女性患有不同程度的盆底功能障礙［2］。妊娠和分娩可影響PFD的發生和發展，是導致PFD的主要危險因素［3］。研究顯示，孕期尿失禁發生率為35%～67%，產后尿失禁發生率為5%～30%，3%～5%的產婦有糞失禁［1,4-7］。產后階段是預防和治療PFD的有利時機，因此，及時開展規范化的產后盆底康復管理尤為重要。產后盆底康復是在科學的健康理念指導下，利用現代科技手段和方法，針對婦女產后這一特殊時期的生理及心理變化進行主動、系統的康復指導和訓練，使產婦在分娩后一定時間內身體有關器官功能獲得全面康復［8］。本文主要從育齡婦女圍產期盆底損傷發生機制、產后盆底康復概念、產后盆底康復管理原則以及盆底康復管理干預策略等方面進行闡述，以期為臨床醫護人員開展規范的產后盆底康復管理工作提供參考。

1 圍產期盆底損傷發生機制

育齡婦女在圍產期發生盆底損傷的機制較為復雜，受到多種因素共同影響。盆底組織在妊娠過程中因子宮增大而受壓、松弛，在分娩期則又受多個危險因素的共同影響，如陰道分娩、產鉗陰道分娩、會陰切開術及肛門括約肌損傷等，使盆底支持結構異常，損傷陰部神經并影響盆腔血管營養供給，加上產褥期盆底組織恢復不佳等因素，均可導致女性妊娠期或產后出現壓力性尿失禁、尿潴留、性功能障礙或盆底臟器脫垂等問題，也可引發焦慮、抑郁等心理障礙，在很大程度上影響育齡婦女的生活質量和身心健康［9-10］。妊娠階段，由于子宮不斷增大、母兒體質量逐漸增加、母體激素水平改變，使膠原性能降低、含量減少，盆底結締組織和支持肌肉被逐步牽拉，影響尿道與膀胱的血流量和神經支配，從而導致孕婦盆底支持系統及其功能受到一定程度的損害。孕期女性BMI＞30也是導致孕期出現尿失禁的高風險因素。BMI較大的孕婦易并發血糖、血脂異常，造成盆底功能障礙、膀胱肌肉及神經微血管病變。孕期盆底肌肉支持功能也會出現一定程度的下降［11］。分娩過程中，胎頭下降、擠壓產道、會陰撕裂及會陰切開等均會對盆底肌纖維和神經造成直接的機械性損傷，盆底肌的持續擴張、拉伸會導致盆底去神經改變等間接性損傷；巨大兒、產程延長、器械助產等可引起尿道、盆底周圍組織受損，改變了膀胱頸的活動度，使尿道閉合壓下降，容易引起壓力性尿失禁的發生［12］。陰道分娩時，由于體內松弛素釋放、軟產道及周圍盆底組織的持續擴張，盆底神經、肌肉受到極度牽拉，直接或間接破壞了盆底支持結構和陰道壁的完整性，造成骨盆不穩定、關節脫位、產道損傷及肛提肌受損，從而導致產后盆底肌力水平普遍降低，成為育齡婦女發生產后盆底臟器脫垂的隱患［13］。

2 產后盆底康復概念

康復涵蓋“醫學康復”和“教育康復”。對女性PFD康復管理而言，需體現提高盆底功能、早期預防、早期康復、全面康復和回歸社會的整體康復觀［14］。女性盆底康復是在整體康復理論的指導下，通過對盆底支持結構的訓練等，從而恢復并加強盆底功能［15］。產后盆底康復具有預防和治療產后婦女盆底功能障礙的雙重作用，綜合運用有關康復治療技術，可恢復、改善或重建女性在妊娠和分娩過程受到不同程度損傷的盆底有關功能［7］。盡早開始產后盆底康復對防治PFD具有重要意義。系統的盆底康復管理需要婦產科、泌尿科、肛腸科以及康復科等多學科協作，通過專業團隊提供及時的預防或治療性干預，盡可能減少PFD的發生，對保障育齡婦女產后身心健康和生活質量至關重要。

3 產后盆底康復管理的適應證和禁忌證

PFD的治療包括手術治療和非手術治療兩方面，盆底康復管理則是非手術治療的主要方法，是目前公認的、有效且作為一線推薦的PFD防治措施［7］。產后婦女處于特殊生理時期，產后婦女的PFD防治不適宜采取藥物及手術等干預手段［8］。產后盆底康復管理強調以普遍性防治為基礎，爭取為產婦提供系統的盆底康復干預措施。產后盆底康復管理應在對每個產婦進行普遍性篩查的基礎上，根據產婦個體情況及醫療機構條件，選擇有針對性的盆底功能評估及干預方案。對于有特殊病情的產婦，根據科學性與實用性兼備的理念，選擇有關輔助治療手段［2,8］。產后盆底康復治療的適應證包括：①盆底肌力減弱，如無法對抗阻力、檢測盆底肌力評級≤3級［16］；②產后出現尿失禁或尿失禁在產后持續存在；③妊娠期及產后出現盆底功能障礙的相關癥狀；④產后出現盆腔臟器脫垂，如盆底肌檢測系統評分1期或以上，尤其是伴陰道前后壁膨出；⑤產后性生活質量下降；⑥產后排便異常；⑦產后尿潴留；⑧產后出現如慢性疼痛等與盆底功能相關的異常。產后盆底康復治療的禁忌證包括：①陰道出血(如產后惡露未凈、月經期等)，此時禁止使用陰道內器械進行相關康復治療；②合并精神及心理障礙，癡呆、癲癇等神經系統疾病；③合并惡性盆腔臟器腫瘤；④泌尿生殖系統疾病的急性炎癥期；⑤心臟起搏器植入；⑥傷口感染或有手術瘢痕裂開風險；⑦合并其他病史產婦在進行盆底康復治療前請相關專科會診，并在審慎評估后再進行康復治療。

4 產后盆底康復管理干預策略

本文參照馬樂等［8］國內專家團隊提出的產后盆底康復流程，主要從健康教育、盆底肌鍛煉、盆底肌功能評估、盆底康復干預措施及產后盆底康復的延續管理方面闡述產后盆底康復管理的干預策略。

4.1 健康教育健康教育主要是針對PFD防治知識的教育，包括生理解剖知識，PFD的發病情況、危害、表現、防治知識，產后預防的意義以及產后盆底康復的主要內容等。基于盆底康復訓練對改善女性產后盆底功能的益處，產科醫療機構應當在產前階段常規開展女性PFD普及教育和產后盆底康復指導。如通過醫院孕婦學校、微信公眾號、產后交流分享會等形式和途徑，提高育齡婦女對PFD的認知及產后盆底康復治療的主動意識。同時，醫療機構應加強對盆底康復管理相關人員的專業化培訓，提高其專業知識和技能，并對產婦進行個體化的健康教育。如從產婦的認知需求、文化程度、經濟水平、社會心理狀況等因素考量，制訂形成個體化的盆底康復防治計劃［17］。

4.2 盆底肌鍛煉盆底肌鍛煉是產后盆底康復的主要方法，遵循力量訓練的原則，強調收縮時接近盆底肌肉最大收縮能力，以加強盆底肌肉力量，給尿道提供支撐力，防止尿失禁及控制尿急癥狀。美國婦產科醫師學會（American Congress of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）于2017年更新發布的《盆腔器官脫垂臨床實踐指南》中指出，盆底肌康復訓練是一項簡單、非侵入性的治療，可有效改善盆底功能，且對于尿失禁和排便功能異常已有明確證據證實其益處［18-19］。在產后42 d內一般不應進行陰道內器械輔助的盆底康復治療，可通過自行適應性盆底肌肉鍛煉來促進產后盆底功能恢復，主要包括手法按摩療法和凱格爾（Kegel）訓練法。

4.2.1 手法按摩療法手法按摩療法是指通過按摩盆底肌肉來促進局部血液循環及緩解肌肉痙攣和疼痛的康復方法。按摩時，囑產婦取膀胱截石位或平臥位，兩膝彎曲外展，手涂潤滑油，以大拇指指腹發力按摩會陰中心腱外側，用大拇指指腹（或食指和中指指腹）置于陰道內肛提肌處，以上下震動方式進行按摩，按摩以有熱脹的舒適感為宜，每次30 min，每個療程10~15次［15］。手法按摩療法可緩解盆底肌肉痙攣和疼痛，喚醒盆底肌肉的本體感覺，適用于所有初行凱格爾訓練法的患者。但該法慎用于體內激素水平低下、局部黏膜薄或有潰瘍者。

4.2.2 Kegel訓練法Kegel訓練法是最傳統的盆底康復方法，是指通過一定的收縮頻率、強度及療程，進行有意識地主動縮放盆底肌的訓練方法。該法要點是囑產婦自主收縮肛門和陰道，通過正確收縮以恥骨、尾骨肌肉為主的盆底肌肉群來加強盆底肌功能。訓練時，產婦應在專人指導下進行收縮肛門、陰道的動作，找到正確的盆底肌肉群，每次收縮不少于3 s后放松，連續訓練15~30 min，每日2~3次，或每日150~200次，6~8周為1個療程［15,20］。Kegel訓練法不受時間、地點及體位限制，簡便易行，可用于產后常規康復，是盆底康復的首選和主要方法，其對壓力性尿失禁的治療有效率達50%~75%。美國泌尿外科學會 （American Urological Association,AUA）于2012年發布的 《尿失禁診治指南》中提出，對于治療女性壓力性或混合性尿失禁，推薦將專業人員指導、督促下的Kegel訓練作為一線療法，并至少持續3個月［11］。

4.3 盆底肌功能評估在產后42 d至產后3個月，建議開展產后盆底康復的綜合評估，包括PFD的性質、部位、影響范圍、嚴重程度、發展趨勢、預后和轉歸，至少應在干預前、干預中及干預后各評估1次，為后續制訂盆底功能康復治療計劃提供依據。

4.3.1 采集常規和產科病史采集的內容包括年齡、體質量、身高、BMI、隨訪聯系方式等基本信息，孕期及產后泌尿、生殖、消化道相關癥狀（如排尿、排便情況），生育史、分娩方式、產程時間、分娩時有無陰道撕裂、陰道助產、胎盤殘留等生產情況，新生兒出生體質量，產后月經恢復、產后性生活恢復情況，尿常規及陰道分泌物檢查結果等。

4.3.2 評估盆底功能可根據產婦病情，選擇PFD相關癥狀及對生活質量影響的問卷評估產婦的盆底功能，如盆底功能障礙問卷、尿失禁生活質量問卷、便秘生活質量量表、疼痛問卷、性生活質量問卷以及排尿日記等［1,21-23］。

4.3.3 專科體格檢查由經培訓的專業人員實施專科體格檢查，評估外陰情況、陰道松弛度、盆腔器官脫垂等。盆腔器官脫垂定量評估 （Pelvic Organ Prolapse Quantitation,POP-Q）是公認的、客觀測量三個腔室（前盆腔、中盆腔、后盆腔）器官脫垂嚴重程度的方法。盆腔器官脫垂定量評估時，囑產婦進行Valsalva運動（深吸氣后屏氣，再用力呼氣），在最大力屏氣時，評估陰道前后壁、宮頸和陰道穹窿的位置，記錄盆腔器官脫垂情況，同時檢查有無尿道下移、尿液溢出、糞便或氣體自肛門排出、會陰體活動情況。

4.3.4 盆底電生理及生物力學評估盆底電生理及生物力學評估可有效和準確地評定PFD的種類、性質、部位、范圍和嚴重程度，定性和（或）定量描述盆底組織的功能狀況及水平。①手法肌力測定。臨床上常用的手法肌力測定方法包括簡易4級評分法、分類型盆底肌力測試、改良牛津肌力評分法（Modified Oxford Scale，MOS）、PERFECT盆底肌指檢方法4種。其中，簡易4級評分法中肌力消失、減弱、增強均視為異常，其他3種盆底肌力測試的結果肌力小于3級則視為異常。MOS是目前被廣泛應用的盆底肌力評估方法，該方法結合陰道指檢和陰道壓力儀，評估盆底肌收縮力量、回縮強度以及持續時間，評估結果分為5級，0=沒有收縮（no contraction），1=收 縮 感 （licker），2=微 弱 收 縮（weak），3=中等度收縮伴有盆底肌的上提（moderate with lift），4=良好的收縮伴有盆底肌的上提 （good with lift），5=強有力的收縮伴有盆底肌的上提 （strong with lift），低于3級被視為需要干預［16］。MOS方法操作簡單、實用，但結果判定主觀性較強。②壓力測量。壓力測量主要通過氣囊、傳感器、專用描記儀等，運用生物力學原理測量尿道、陰道和肛門內壓力，以評估盆底肌肉的控制力和強度。目前常用的有簡易儀表型和數字化的專用測量儀器。③盆底表面肌電評估 （Glazer評估）。Glazer評估是用表面電極采集盆底肌肉在進行一系列收縮和放松活動時產生的電活動圖形，即利用表面電極對肌肉興奮時所產生的電流變化加以引導、放大、記錄后所得到的圖形，經計算機處理為對肌肉功能狀態特異和敏感的客觀量化指標，主要用于評價神經肌肉功能。④盆底控尿功能評價。盆底控尿功能評價主要包括A3反射、生物場景反射、陰道動態壓力3個指標。A3反射是控尿反射中的重要反射之一，使用陰道腔內電極進行評估，囑患者按照場景模塊進行盆腔肌肉收縮，通過專用儀器描記反應曲線圖，以評估控尿功能是否正常；生物場景反射也是控尿反射中的重要反射之一，是根據患者不同場景下（咳嗽、打噴嚏、搬重物、爬樓梯等）的漏尿情況選擇所需檢測的場景模塊；陰道動態壓力是指將壓力球囊置于陰道中部，囑患者用最大力量收縮盆底肌肉，采用專用儀器描記的壓力值，陰道動態壓力正常值為80~150 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），如果壓力下降，則說明有盆底肌控尿異常或性功能障礙可能。⑤性功能評估。性功能評估主要是使用陰道腔內表面電極及盆底肌肉探頭，在產婦觀看測試視頻過程中通過專用儀器描記盆底肌肉反應曲線，以評估性功能是否正常。

4.4 盆底康復干預措施產后42 d至產后3個月，是盆底組織和肌肉康復的關鍵時期。經專業的盆底功能評估后，護理人員可在指導產婦行盆底肌鍛煉的基礎上，為產婦制訂個性化的盆底康復干預措施。

4.4.1 盆底康復器輔助訓練盆底康復器輔助訓練是一種借助輔器具的盆底肌主動鍛煉法，屬于初級的生物反饋療法。盆底康復器又稱陰道啞鈴，常由帶金屬內芯的5個醫用材料球囊組成，球囊最大直徑相同而重量不等或重量相同而最大直徑不等。使用時，建議從最輕的或最大的盆底康復器開始，將其置入陰道內并持續15~20 min，當產婦能在陰道內自如掌控時逐步增加重量或縮小體積，并逐漸加入下蹲、咳嗽、跳躍等活動，循序漸進地增加訓練難度和強度。盆底康復器輔助訓練法簡單、易行、安全、無不良反應，可作為產后長期居家盆底康復的方法，但禁用于產后惡露未凈或月經期、泌尿生殖道活動性感染者。

4.4.2 盆底生物反饋療法盆底生物反饋療法是一種通過生物反饋儀，在已轉換的盆底肌圖像、聲、光等信號引導下進行特定肌肉收縮的盆底肌主動鍛煉方法，包括肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射和場景生物反射等。該法安全無創，但因需要放置陰道電極，除盆底康復器輔助訓練法的禁忌證外，惡性腫瘤、安裝心臟起搏器及癲癇等神經系統疾病患者慎用。

4.4.3 盆底電刺激療法盆底電刺激療法是一種通過電刺激治療儀，運用電刺激技術刺激盆底肌肉或神經，從而使肌肉收縮的盆底肌被動鍛煉法。此法要點是電極放置在組織電阻低和(或)靠近陰部神經分支處，且應根據治療目的選擇電極，最常用的是置于陰道內距盆底肌群較近、電阻較低的陰道電極，治療糞失禁等后盆腔功能障礙時可選用肛門電極。盆底電刺激療法使用低電流且作用淺表，安全性較高。但盆底電刺激療法治療PFD的有效率報道不一，不推薦其作為壓力性尿失禁的常規治療方法，其禁忌證同盆底生物反饋療法。

4.4.4 盆底觸發電刺激療法盆底觸發電刺激療法又稱肌電觸發生物反饋療法，是一種通過盆底電刺激生物反饋治療儀，聯合運用電刺激技術和肌電生物反饋技術進行盆底肌肉主被動結合鍛煉的方法。此法將肌肉活動時的最高肌電信號設為肌電觸發閾值，囑產婦主動收縮盆底肌（主動鍛煉），當自身產生的肌電信號強度達到閾值時給產婦以電刺激（被動鍛煉）。盆底觸發電刺激療法能夠刺激盆底肌肉收縮、刺激陰部神經、改善血液循環、增強盆底肌肉的緊張性，可增強盆底肌肉的強度和彈性；或刺激膀胱壁肌肉行被動節律性運動，促進膀胱血液循環，減輕因分娩造成的膀胱黏膜充血水腫，一定程度上可改善排尿功能，預防尿潴留［24-25］；還可帶動子宮韌帶活動，加強子宮收縮，促進產后惡露或宮腔積血的排出及盆底血液循環，有助于子宮復舊［9,26］。該療法至少治療1個療程，共5周，每周2次，每次間隔2~3 d，每次20~25 min。盆底觸發電刺激療法整個過程無創、無痛，是治療產后PFD的常用方法［27］。

4.5 產后盆底康復的延續管理在產后盆底康復治療實施后，即產后3個月至產后12個月期間或之后，為維護育齡婦女的盆底功能健康，需要對其進行延續管理，如通過電話、醫院復診等形式對其進行隨訪和評估，通過定期的復查和監測了解盆底康復治療的效果和遠期發病率。康復治療效果的有效性評價包括主觀性評價和客觀性評價，主觀性評價是指癥狀緩解，有關癥狀問卷及生活質量問卷得以改善；客觀性評價是指體征恢復，包括POP-Q評分、輔助檢查指標改善［16］。同時，PFD患者往往合并一些心理問題，甚至會出現產后抑郁癥。因此，提供有效的心理干預是產后盆底康復的一種必要補充手段。在充分了解產婦病史的基礎上，向其講解PFD發生的各種原因、臨床表現、具體康復措施和預后，使其消除顧慮并能積極配合治療。同時，指導患者養成良好的生活方式，如良好的飲水及排便習慣，飲食中增加膳食纖維，避免便秘，睡前4 h限制液體攝入；避免過度肥胖，對于BMI＞30的患者，應與其共同制訂減重計劃；治療慢性咳嗽，實施戒煙干預；避免過度增加腹壓，減少或避免提重物、大笑、跑跳、快步行走及久站、久坐、久蹲等動作，督促其進行盆底肌鍛煉［28］。

5 小結

盆底功能障礙是影響我國育齡婦女身心健康和生活質量的常見疾病之一。在產后早期進行盆底肌鍛煉并開展盆底功能評估，根據評估結果進行積極的盆底康復訓練，能夠促進盆底肌肉的修復、降低尿失禁發生率并改善盆腔器官脫垂，從而有效預防女性PFD的發生。產后早期盆底康復具有安全、無創傷、無痛苦，且無傳統藥物及手術等治療方法引起的不良反應，適應現代社會人群的健康需求。產后早期是防治PFD的重要階段和最佳時機，產科醫療機構應當建立系統、規范的產后盆底功能評估和盆底康復管理體系，制訂具有針對性的產后盆底康復管理方案，指導產婦進行正確的產后盆底康復訓練，以降低近遠期PFD發生的風險。對育齡婦女而言，產后盆底康復管理并非時段性的干預措施，而是一項長期甚至終身的重要健康任務。