內鏡超聲引導下細針穿刺抽吸術的適應證和臨床應用進展

薄陸敏 徐燦

海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科，上海 200433

【提要】 內鏡超聲引導下的細針穿刺抽吸術(EUS-FNA)應用于臨床診斷已經20多年，成為許多疾病的重要診斷依據，進而改變了臨床疾病的治療決策。隨著EUS-FNA相關的研究不斷進展，其適應證也在不斷地更新拓展，盡快掌握這些更新與進展對相關疾病的臨床診療具有十分重要的意義。

臨床上EUS-FNA主要應用于胰腺實性病灶、胰腺囊性病灶、消化道黏膜下占位、后縱隔病變、彌散性食管胃壁增厚、膽管癌、來源不明的腫大淋巴結、肝臟實性占位、腎上腺占位等診斷。進行EUS-FNA前應根據患者的臨床表現、實驗室檢查結果及影像學資料判斷是否有EUS-FNA適應證，其基本原則包括(1)臨床診斷不明，需EUS-FNA結果來幫助診斷；(2)其他治療前依賴病理診斷。目前可參照的指南有《中國內鏡超聲引導下細針穿刺抽吸/活檢術應用指南(2021，上海)》[1]、《ESGE EUS引導下取樣臨床指南2017 》[2]、《中國胰腺癌綜合診治指南(2020版)》[3]及美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)發布的2020版胰腺癌臨床實踐指南。

一、胰腺實性病灶

EUS-FNA是胰腺實性病灶病理診斷的首選方法[4-5]，其靈敏度達85%～89%，特異度達96%～99%[6]。對于胰腺實性病灶，影像學不能確診而臨床懷疑胰腺癌的首選EUS-FNA以明確診斷；無手術指征，EUS發現可疑轉移灶，EUS-FNA可輔助分期診斷；無手術指征，姑息性放化療前行EUS-FNA獲得病理學確診；術前評估后不能直接手術，新輔助放化療前需行EUS-FNA獲得病理學確診。對于可切除的胰腺癌，存在以下高危因素時，建議行新輔助化療：(1)血清CA19-9水平較高；(2)胰腺原發腫瘤較大；(3)廣泛的淋巴結轉移；(4)患者嚴重消瘦和極度疼痛等。新輔助化療前必須行EUS-FNA明確病理診斷[7]。Ngamruengphong等[8]的研究提示，EUS-FNA可提高患者生存率，有助于改善預后，FNA與術后胃和腹膜轉移不相關。可切除胰腺癌術前EUS-FNA對于患者無復發生存期和總生存期無影響[9]。另有研究提示，術前EUS-FNA可顯著提高患者無復發生存期和總生存期[10]。

Lisotti等[11]的一項薈萃分析證實，重復EUS-FNA可提高既往FNA陰性或不確定性結果的胰腺實性腫塊的陽性診斷率。Chun等[12]一項前瞻性對照研究對EUS-FNA的胰腺實性病灶的液基細胞學與常規細胞學涂片進行對照，二者的診斷價值相當，減少血細胞背景可使液基細胞學檢測的細胞顯示更清晰。對于EUS-FNA細胞病理學不能確診的可疑惡性胰腺實性病灶，Plougmann等[13]對穿刺標本進行DNA測序，檢測K-ras、TP53和PIK3CA基因突變，結果顯示腫瘤確診組、不確定組、良性組之間的突變率差異有統計學意義，因此對可疑惡性胰腺實性病灶行EUS-FNA后進行胰腺癌常見突變基因的全外顯子測序可能是細胞學不能確診患者的重要輔助檢查。Cazacu等[14]對31例胰腺實性病灶的EUS-FNA標本進行K-ras基因突變檢測，結果表明其可提高FNA細胞學陰性或不確定結果病例的診斷率。Itonaga等[15]前瞻性研究比較了增強造影模式下FNA與傳統模式下FNA對胰腺實性病變的診斷價值，總體來說，前者比后者具有更高的充足樣本量率和靈敏度(84.9%比68.8%，P=0.003；76.5%比58.8%，P=0.011)。當腫塊長徑>15 mm時，增強造影模式下FNA的充足樣本量率和靈敏度顯著高于傳統模式下FNA。

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是慢性胰腺炎的一種特殊類型，包括Ⅰ型和Ⅱ型，亞洲人以Ⅰ型為主。病理診斷主要依靠切割針穿刺活檢或手術后的病理檢查。EUS-FNA對AIP診斷靈敏度低，特異度高，主要用于排除惡性腫瘤。對于難以確定良惡性的局灶性病灶建議行EUS-FNA或FNB來明確。AIP行EUS-FNA建議使用19G穿刺針，盡可能獲得較多組織用于病理診斷，必要時行免疫組織化學分析。現已開發了新型FNB針用于組織獲取，Kurita等[16]的一項多中心前瞻性COMPAS研究比較了采用22G Franseen穿刺針和20G正向切割槽穿刺針對I型AIP的診斷率，結果顯示采用Franseen穿刺針組患者的診斷靈敏度更高。

胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor，pNET)占胰腺腫瘤的2%～3%，其異質性高，病理診斷為關鍵。EUS可對pNET進行精確定位診斷，其次EUS-FNA/FNB可獲取組織進行病理診斷。已有研究顯示，通過對EUS-FNA穿刺樣本進行Ki67增殖指數的測定可以進行pNET分級，并指導臨床治療[17]。根據最新指南[18]，即使可切除性pNET，也必須進行分級及分期診斷后再決定診療方案。

二、胰腺囊性病灶

胰腺囊性病灶(pancreatic cystic lesions，PCLs)分為腫瘤性(60%)和非腫瘤性(40%)，腫瘤性PCLs包括導管內乳頭狀黏液瘤、黏液性囊性腫瘤、漿液性囊性腫瘤、實性假乳頭狀瘤和實性腫瘤的囊性變等；非腫瘤性PCLs包括先天囊腫(囊性纖維化)、囊性潴留、淋巴上皮囊腫、表皮樣囊腫及假性囊腫等。PCLs的鑒別診斷仍是臨床的難點。EUS可清晰顯示病灶囊壁厚度及是否分隔、是否與胰管交通、是否存在壁結節等，因而可提高其診斷率；對EUS-FNA抽吸的囊液行生物化學和細胞學檢測可進一步提高其診斷率[19]。

對于癥狀性PCLs，如囊性病灶引起梗阻性黃疸或胰腺炎時需要行EUS-FNA。根據2018年美國ACG臨床指南[20]，在無癥狀性PCLs隨訪期間出現以下高危因素，推薦行EUS-FNA ：(1)出現實性結節；(2)病灶逐漸增大且長徑>3 cm；(3)主胰管擴張且直徑>5 mm；(4)近端胰腺實質萎縮。對于長徑2～3 cm、性質不明的PCLs也可行EUS-FNA協助診斷[21]。

Westerveld等[22]的一項薈萃分析顯示，EUS經細針活檢( EUS-guided through-the-needle biopsy, EUS-TTNB)比EUS-FNA對PCLs診斷分型率高。EUS-TTNB與外科手術病理的符合率高于EUS-FNA。EUS-TTNB在PCLs風險分層和特異性診斷方面優于EUS-FNA細胞學檢測。一項回顧性分析顯示[23]EUS-TTNB和EUS引導下經細針共聚焦激光顯微內鏡(EUS guided needle-based confocal laser endomicroscopy, EUS-nCLE)可提高對PCLs的診斷率并指導臨床治療。EUS-FNA結合EUS-nCLE使28% PCLs患者的治療方案發生顯著變化(P<0.001)。 EUS-nCLE使良性漿液性囊腺瘤的監測率下降了35%。 EUS-FNA結合EUS-nCLE可顯著提高PCLs診斷可靠性，并可能影響該類患者的治療方案。

三、胃腸道黏膜下占位

EUS是診斷胃腸道黏膜下占位(submucosal tumor, SMT)的首選方法，但并非所有SMT都需行EUS-FNA，應根據患者一般狀態、臨床癥狀、SMT特點(病灶大小、位置、回聲特點)評估后決定。以下情況推薦行EUS-FNA/FNB：(1)高度懷疑胃腸間質瘤，且無法手術切除，擬行酪氨酸激酶抑制劑治療；(2)既往有惡性SMT或其他惡性腫瘤病史，不能排除轉移灶；(3)EUS圖像、臨床癥狀或生物化學檢查結果高度懷疑淋巴瘤、神經內分泌腫瘤或外壓性腫瘤，且暫不考慮直接切除者[24-26]；(4)臨床治療需要病理確診，如邊界可切除性胃腸道間質瘤術前需新輔助治療者[27]。

Terada等[28]對25例胃腸道SMT患者行EUS-nCLE和FNA，EUS-nCLE的診斷與病理診斷符合率為88%(22/25)；EUS-nCLE能鑒別胃腸道間質瘤和平滑肌瘤，93%的間質瘤表現為增強的密集梭形腫瘤細胞和不增強的桿狀核，而平滑肌瘤的特征是更窄的梭形腫瘤細胞，無增強桿狀核。最新的研究評估了實時EUS-nCLE對胃黏膜下病灶(subepithelial lesions, SELs)的診斷價值及技術安全性[29]，對胃SELs≥1 cm的患者首先行EUS檢查，然后行EUS-nCLE。除1例穿刺失敗外，60例患者成功進行了EUS-nCLE，實時EUS-nCLE對胃SELs診斷準確率≥88.3%，實時和離線EUS-nCLE對SELs診斷率差異無統計學意義。

四、縱隔病變

對于縱隔實性病變， EUS-FNA具有較高的準確率，并發癥發生率顯著低于縱隔鏡或CT引導下經皮穿刺[30]。但對于縱隔囊性病變，不建議行EUS-FNA，因為可能引起嚴重感染[31]。

五、食管或胃壁彌散性增厚

該類病變的胃鏡下常規活檢假陰性率高，但關于 EUS-FNA對消化道壁彌散性增厚診斷的研究較少。對需要病理學確診的胃壁彌散性增厚，若常規活檢及深挖活檢結果不理想，可考慮EUS-FNA。一項納入22例內鏡下活檢陰性的胃壁增厚患者的研究顯示，EUS-FNA的診斷率達90.9%(20/22)，其中惡性12例，良性8例[32]。

六、肝臟實性病灶

肝臟實性病灶行EUS-FNA安全有效。 EUS實時多普勒、EUS增強造影可以評估病灶的硬度和血供情況，新型EUS-FNA/FNB穿刺針具有更高的樣本獲取率，提高了局灶性肝臟病變的診斷率[33]。

七、膽管癌

EUS-FNA對膽管癌的診斷優于ERCP細胞刷檢。一項薈萃分析表明，ERCP和EUS-FNA對惡性膽管狹窄診斷的靈敏度分別為49%和75%，特異度分別為96.33%和100%。 EUS-FNA診斷惡性膽道狹窄優于ERCP細胞刷檢[34]。

八、其他

食管癌推薦使用EUS-FNA對其進行分期。EUS-FNA不是胃癌的常規診斷方式，當疑診胃癌伴遠處轉移，而遠處轉移灶的病理診斷結果對治療計劃制定有指導意義時可對遠處轉移灶行EUS-FNA；臨床疑診胃癌、常規活檢陰性時可行EUS-FNA；EUS-FNA對腫大淋巴結及左側腎上腺占位診斷率都較高。

總之，EUS-FNA技術作為EUS下介入治療的基礎已被廣泛應用于臨床，針對每個患者，在進行EUS-FNA前必須熟悉其臨床特征及其影像學資料，并參照指南，嚴格把控適應證，選擇合適的穿刺針進行規范化的操作，才能充分發揮EUS-FNA的作用，既提高診斷準確率又最大限度降低并發癥發生。

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