中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南(2021)(五)

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

結(jié)直腸手術(shù)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在結(jié)直腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用最早可追溯到上世紀(jì)90年代，來自丹麥哥本哈根的外科團(tuán)隊于1995年報道了ERAS在乙狀結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗。隨后，結(jié)直腸外科領(lǐng)域出現(xiàn)了越來越多應(yīng)用ERAS的經(jīng)驗報道，但具體措施仍存在一定的差異。近年來，隨著對ERAS理念認(rèn)識的逐步深入以及相關(guān)臨床研究的規(guī)范化開展，使得ERAS在結(jié)直腸外科的應(yīng)用有了較多的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會與中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會在2018版指南的基礎(chǔ)上，通過對近年文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)總結(jié)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床經(jīng)驗與國情修訂本指南，以促進(jìn)ERAS在我國結(jié)直腸外科的規(guī)范化應(yīng)用。

1 術(shù)前宣教

ERAS需要以多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team,MDT)的形式開展，包括外科、護(hù)理、麻醉學(xué)科等醫(yī)療團(tuán)隊在術(shù)前應(yīng)有針對性地與患者及家屬進(jìn)行充分溝通交流，向患者宣教結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期采用ERAS措施的重要性與注意事項，包括腸道準(zhǔn)備、飲食管理、功能鍛煉等，尤其是對于需行腸造口的患者，還應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的針對性宣教與指導(dǎo)，包括造口日常護(hù)理及其相關(guān)并發(fā)癥處理等，以緩解患者焦慮、恐懼及緊張情緒，提高依從性，協(xié)助患者在圍術(shù)期更好地配合各項治療措施，降低再住院率[1]。

建議：采用MDT形式對患者進(jìn)行有針對性的術(shù)前咨詢與指導(dǎo)，尤其是對于擬行腸造口的患者，需行包括造口護(hù)理及其相關(guān)并發(fā)癥處理等內(nèi)容的宣教，以緩解患者焦慮緊張情緒，提高依從性(證據(jù)等級：低;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

2 術(shù)前預(yù)康復(fù)

2.1 術(shù)前風(fēng)險評估

結(jié)直腸手術(shù)患者器官系統(tǒng)功能、營養(yǎng)、運動、睡眠、疼痛等狀況以及心理狀態(tài)是評估的重點。結(jié)直腸手術(shù)以中老年患者居多，運動量少，器官系統(tǒng)功能儲備低，焦慮和睡眠障礙發(fā)生率高[2]，建議通過握力試驗、6 min步行試驗、學(xué)習(xí)與記憶測評、生活能力等進(jìn)行篩查；評估及針對性治療因惡性腫瘤所致的惡病質(zhì)、放化療不良反應(yīng)、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、中重度貧血以及嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境失衡等，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

建議：全面評估和改善患者術(shù)前營養(yǎng)及器官系統(tǒng)功能狀態(tài)，減輕焦慮、調(diào)整睡眠(證據(jù)級別：中;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

2.2 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

對于有可能影響患者術(shù)后康復(fù)的情況，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評估與調(diào)整，以減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。術(shù)前一定量的運動訓(xùn)練有助于提高功能儲備，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，提倡術(shù)前進(jìn)行有氧和抗阻運動至少2周，≥3次/周， 40～60 min/次[3]。結(jié)合我國國情，建議術(shù)前接診后即開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練宣教和指導(dǎo)，針對圍術(shù)期容易誘發(fā)和/或加重器官功能不全的多種因素，進(jìn)行有針對性的運動訓(xùn)練，如握拳鍛煉、擴(kuò)胸運動、深呼吸、哈氣排痰、腹肌加強(qiáng)訓(xùn)練、提臀縮肛訓(xùn)練、踝泵運動等， 1～2次/d， 5～10 min/次，每節(jié)運動維持5～10 s[4]。

建議：術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練是ERAS的重要措施；術(shù)前針對性康復(fù)訓(xùn)練有助于提高功能儲備，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；預(yù)康復(fù)措施應(yīng)貫穿至圍術(shù)期全程(證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

2.3 預(yù)防性抗血栓治療

結(jié)直腸手術(shù)患者是圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥(venous thrombusembolism, VTE)高危人群，未采用預(yù)防措施的結(jié)直腸癌手術(shù)患者，術(shù)后VTE發(fā)生率高達(dá)10.59%。術(shù)后VTE風(fēng)險因素包括高齡、高血壓、糖尿病合并肥胖、潰瘍性結(jié)腸炎、晚期惡性腫瘤(Ⅲ 或Ⅳ期)、高凝狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素使用史、腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻和吻合口漏并發(fā)癥等。通過臨床表現(xiàn)(下肢腫脹、疼痛)、Caprini評分、血管超聲以及血栓彈力圖監(jiān)測，可進(jìn)一步評估VTE風(fēng)險。應(yīng)用ERAS預(yù)防性抗血栓路徑，可顯著降低術(shù)后VTE的發(fā)生率[5]。結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后下床活動之前，如無禁忌，均應(yīng)使用彈力襪和/或間斷氣動壓縮(intermittent pneumatic compression，ICP)或進(jìn)行坐立的適應(yīng)性準(zhǔn)備活動。中高危患者建議采用機(jī)械加藥物預(yù)防VTE。低分子肝素或普通肝素可減少VTE的發(fā)生率和病死率，且出血風(fēng)險也較低。與單純ICP比較，ICP聯(lián)合藥物預(yù)防可降低肺栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

建議：術(shù)前采用Caprini評分對結(jié)直腸癌手術(shù)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估；通過機(jī)械性措施預(yù)防VTE直至出院；對中高危患者建議采用機(jī)械聯(lián)合圍術(shù)期藥物預(yù)防VTE(證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可致水電解質(zhì)的丟失及紊亂，增加手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有研究顯示，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不能使患者獲益，并未降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素可顯著降低手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)的發(fā)生率。對于擇期結(jié)直腸手術(shù)，美國加速康復(fù)與圍術(shù)期質(zhì)量控制學(xué)會不推薦單獨進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，推薦口服抗生素聯(lián)合機(jī)械性腸道準(zhǔn)備作為術(shù)前常規(guī)措施[7]。

對于擇期右半結(jié)腸切除及腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)，不建議術(shù)前常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；對于擇期左半結(jié)腸切除及直腸前切除手術(shù)，可選擇口服緩瀉劑(如乳果糖等)聯(lián)合少量磷酸鈉鹽灌腸劑；對中低位直腸癌保肛手術(shù)、術(shù)中需要腸鏡定位或嚴(yán)重便秘的患者，建議術(shù)前應(yīng)在聯(lián)合口服抗生素的同時給予充分的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。

建議：根據(jù)具體情況選擇術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方式，行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備時建議聯(lián)合口服抗生素(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

4 術(shù)前禁食及口服碳水化合物清飲料

結(jié)直腸患者可因高齡、腹瀉或便秘、脫水、出血、長時間禁食等原因，易致血容量不足、能量和營養(yǎng)缺乏，建議術(shù)前口服碳水化合物飲料。對于有消化道梗阻的患者，術(shù)前需行胃腸減壓。

建議：擇期無消化道梗阻的患者，麻醉誘導(dǎo)前6 h可進(jìn)食不含油炸、脂肪及肉類的固體食物，術(shù)前2 h可口服無渣碳水化合物飲料(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

5 麻醉前用藥

參見總論部分。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表篩查患者焦慮狀態(tài)，中重度焦慮可增加術(shù)后疼痛，建議選用藥物或?qū)？浦委焄8]。

建議：術(shù)前不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物，中重度焦慮患者建議選用藥物治療或?qū)？浦委?證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

6 預(yù)防性抗生素的使用

參見總論部分。

建議：結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前30～60 min預(yù)防性靜脈輸注抗生素(證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

7 麻醉方案及管理

建議選擇全身麻醉聯(lián)合切口浸潤麻醉或全身麻醉聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯或外周神經(jīng)阻滯等麻醉方式，宜用半衰期較短的麻醉藥物誘導(dǎo)和維持；保持較深肌松，有助于術(shù)野充分顯露，降低創(chuàng)傷應(yīng)激。無論是開放還是腹腔鏡手術(shù)，均推薦切口浸潤麻醉。對于經(jīng)肛門手術(shù)，可聯(lián)合骶管鎮(zhèn)痛。術(shù)中輔助靜脈輸注利多卡因、右美托咪定有助于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛及抗應(yīng)激效果。

術(shù)前實施超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，如腹橫肌平面阻滯[9]、椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯等，可以有效減少術(shù)中阿片類藥物和其他全身麻醉藥物用量，利于術(shù)后快速蘇醒、胃腸功能恢復(fù)和早期下地活動等。對于開放手術(shù)，硬膜外鎮(zhèn)痛較靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果更好，惡心、嘔吐等副反應(yīng)少，且有利于腸道血流灌注；對于腹腔鏡手術(shù)，不建議硬膜外鎮(zhèn)痛，因鞘內(nèi)嗎啡、局部浸潤麻醉及患者自控鎮(zhèn)痛等與之效果相當(dāng)。

應(yīng)用腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)監(jiān)測，維持適宜鎮(zhèn)靜深度(BIS值40～60)，尤其適于老年患者，以減少靜脈麻醉藥物相關(guān)的術(shù)后認(rèn)知功能障礙。根據(jù)循環(huán)指標(biāo)及平均動脈壓監(jiān)測等進(jìn)行術(shù)中容量管理，預(yù)防性輸注適量縮血管藥物有助于維持血容量，避免血容量不足或過負(fù)荷。血流動力學(xué)監(jiān)測和心臟超聲監(jiān)測，有助于指導(dǎo)急危重癥和老年患者的容量管理。

腹腔鏡手術(shù)中氣腹監(jiān)測和管理十分重要。建立氣腹前應(yīng)補充血容量，以防止氣腹壓迫腹腔血管，造成回心血量減少所致的低血壓甚至心搏驟停。二氧化碳初始流速控制在1 L/min，根據(jù)術(shù)野顯露條件，維持氣腹壓力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。氣腹期間應(yīng)加強(qiáng)血壓、心率、氣道壓、PETCO2和動脈血氣動態(tài)監(jiān)測，調(diào)整呼吸循環(huán)參數(shù)，實施肺保護(hù)通氣策略，在氣管導(dǎo)管拔除后鼓勵患者進(jìn)行“哈氣排痰”，減少肺不張的發(fā)生[10]。氣腹結(jié)束時，切忌快速排出二氧化碳，避免二氧化碳排出綜合征。恢復(fù)室內(nèi)氣管導(dǎo)管拔除前應(yīng)監(jiān)測動脈血氣，調(diào)整PaCO2與PETCO2差值。

單孔腹腔鏡和肥胖患者術(shù)野暴露困難需要深肌松維持手術(shù)操作，有助于降低氣腹壓力，減少其對呼吸循環(huán)的影響。此時可加大肌松藥物用量，加強(qiáng)肌松監(jiān)測，維持四個成串刺激(train of four stimulation，TOF)值為0，強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐計數(shù)(post titanic count，PTC)1或2，術(shù)后有效肌松藥拮抗，避免肌松藥殘余作用及其相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中、術(shù)后均需監(jiān)測雙肺呼吸音和皮下氣腫。

建議：采用全身麻醉復(fù)合局部麻醉，推薦短效全身麻醉藥，維持適宜的麻醉深度。規(guī)范應(yīng)用氣腹技術(shù)，對于預(yù)估術(shù)野暴露困難的腹腔鏡手術(shù)實施深肌松管理，加強(qiáng)氣腹期間鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、循環(huán)、呼吸與肌松監(jiān)測，實施肌松藥拮抗[①應(yīng)用短效麻醉藥(證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦);②使用腦功能監(jiān)測(證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦);③ 深肌松降低腹腔鏡術(shù)中腹內(nèi)壓(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦);④監(jiān)測肌松水平并完全拮抗(證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)]。

8 術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的防治

除總論中的PONV高風(fēng)險因素外，結(jié)直腸手術(shù)中腸梗阻、術(shù)前新輔助治療、使用抗厭氧菌藥物等均會增加PONV風(fēng)險，推薦預(yù)防性使用二聯(lián)、三聯(lián)止吐藥物，有助于術(shù)后盡早進(jìn)飲進(jìn)食，恢復(fù)腸道功能[11]。

建議：多模式防治PONV(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

9 手術(shù)方式的選擇

9.1 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)已成為結(jié)直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。4項RCT(Barcelona trial, COST, COLOR, CLASICC)研究發(fā)現(xiàn)，與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中失血少、術(shù)后疼痛輕、腸功能恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢。RCT研究(ACOSOG Z6051、ALaCaRT)顯示腹腔鏡手術(shù)可致更高的環(huán)周切緣陽性率和不完全的全系膜切除，但是長期隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)后與開放手術(shù)比較遠(yuǎn)期預(yù)后類似(3年無病生存率：75.8% 比 75.3%；3年總生存率：82.2% 比 83.5%)[12- 13]。

國內(nèi)外指南建議，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實施，不適于局部進(jìn)展期、腫瘤導(dǎo)致急性腸梗阻或穿孔的患者[14]。

建議：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，局部進(jìn)展期、腫瘤導(dǎo)致急性腸梗阻或穿孔的患者審慎選擇腹腔鏡手術(shù)(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

9.2 機(jī)器人手術(shù)

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)具有操作靈活，視野清晰，可以過濾震顫等優(yōu)勢，近年來正在逐步推廣。一項納入29個中心471例直腸癌患者的RCT研究(ROLARR)顯示，腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)組在中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤根治性、術(shù)后30 d病死率、膀胱功能及性功能障礙等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡及開放直腸癌手術(shù)比較，機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù)具有潛在降低環(huán)周切緣陽性率的優(yōu)勢，遠(yuǎn)端切緣陽性率、淋巴結(jié)檢出率、局部復(fù)發(fā)率、長期生存率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于右半結(jié)腸癌手術(shù)操作范圍較大，機(jī)器人手術(shù)推廣應(yīng)用相對緩慢。回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)比較，機(jī)器人手術(shù)具有胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)中出血少等優(yōu)勢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究評價。

建議：機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌手術(shù)由具有機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師慎重開展(證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)。

9.3 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision, taTME)

taTME是近年來結(jié)直腸外科領(lǐng)域的新技術(shù)和研究熱點。其“自下而上”的獨特解剖視角，為既往腹腔鏡手術(shù)中存在的盆底解剖空間狹小、腫瘤遠(yuǎn)端切緣判斷困難、腹部存在切口等問題，在理論上提供了合理的解決方案。已經(jīng)證實taTME手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、TME標(biāo)本質(zhì)量高等優(yōu)勢，且國際taTME網(wǎng)絡(luò)登記數(shù)據(jù)庫公布其近期腫瘤學(xué)評價不劣于腹腔鏡或開放TME手術(shù)[16]，為中低位直腸癌手術(shù)探索了一條實踐ERAS策略的新途徑。挪威的一項隊列研究顯示，taTME手術(shù)有較高的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，故仍需以審慎的態(tài)度評價其臨床應(yīng)用[17]。

建議：taTME手術(shù)具有創(chuàng)傷小、TME標(biāo)本質(zhì)量高、腫瘤學(xué)療效不劣于傳統(tǒng)TME手術(shù)等優(yōu)勢，建議由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師慎重開展(證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)。

9.4 腹腔鏡及機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)

肝臟是結(jié)直腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，根治性手術(shù)切除是改善預(yù)后的有效方法，包括同期或分期切除，最佳治療模式尚存爭議。與分期切除相比，同期切除具有縮短住院時間，降低住院費用，提高切除率等優(yōu)勢，但可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[18]。對位于周邊或局限于半肝的轉(zhuǎn)移灶，肝切除量≤50%，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可切除的患者，可一期切除。臨床研究已證實腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)同期切除結(jié)直腸癌及肝轉(zhuǎn)移病灶的有效性及安全性，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)勢，遠(yuǎn)期療效尚需高級別證據(jù)證實[19]。

建議：腹腔鏡及機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)建議由有經(jīng)驗的醫(yī)師同期或分期實施(證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)。

9.5 轉(zhuǎn)流性腸造口

轉(zhuǎn)流性腸造口能否降低直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率尚無定論，但可減輕相關(guān)臨床癥狀，有利于治療和恢復(fù)[20]。對于吻合口漏風(fēng)險高的患者，建議行轉(zhuǎn)流性腸造口。低位直腸腫瘤、體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2、合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、新輔助放化療等為吻合口漏的危險因素，吻合口血供較差或存在張力繼發(fā)吻合口漏的風(fēng)險亦顯著增高。

橫結(jié)腸及末端回腸造口術(shù)是兩種最常見的消化道轉(zhuǎn)流方式。對于敏感皮膚及可能無法還納的患者建議選擇橫結(jié)腸造口，其余可行末端回腸造口。腸造口可致周圍皮炎、造口脫垂等并發(fā)癥，二次還納手術(shù)可能延長患者總住院時間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尚有成為永久性造口的可能，造口期間對患者生活質(zhì)量亦有負(fù)面影響。

對存在較高吻合口漏風(fēng)險的直腸癌患者，保護(hù)性造口有利于加快康復(fù)，符合ERAS原則，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。對于需要腸造口的患者，應(yīng)精細(xì)操作，加強(qiáng)針對性宣教與指導(dǎo)，以降低造口相關(guān)并發(fā)癥，減少再住院率。

建議：對于術(shù)后吻合口漏高風(fēng)險患者，建議行轉(zhuǎn)流性腸造口(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

10 鼻胃管

有Meta分析顯示在擇期結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)避免常規(guī)留置鼻胃管，有助于降低發(fā)熱、咽炎、肺不張、肺炎和惡心、嘔吐的發(fā)生率，并未增加吻合口漏的發(fā)生率[21]。有胃腸脹氣者，可臨時留置鼻胃管減壓，并在術(shù)后盡早拔除。對于有消化道梗阻的患者，需留置鼻胃管行胃腸減壓。

建議：擇期結(jié)直腸手術(shù)后無須常規(guī)留置鼻胃管(證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

11 預(yù)防術(shù)中低體溫

正常體溫是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的基本保障，低體溫可增加心血管不良事件發(fā)生率，影響凝血功能，導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲，增加手術(shù)切口感染發(fā)生率[22]。結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測并采取必要的保溫措施，例如：保持室溫不低于21 ℃，減少患者身體暴露，加溫靜脈輸液與腹腔沖洗液至37 ℃，使用保溫毯及充氣暖風(fēng)機(jī)等，以維持核心體溫不低于36 ℃，對于長時間腹腔鏡手術(shù)，CO2氣體輸出時應(yīng)加溫。此外，也須注意防止術(shù)中體溫過高。

建議：術(shù)中常規(guī)監(jiān)測體溫并采取必要的體溫調(diào)節(jié)措施(證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

12 圍術(shù)期液體管理

提倡零平衡體液狀態(tài)。由麻醉藥物和神經(jīng)阻滯所致的血管擴(kuò)張而導(dǎo)致的容量相對不足，除適量補充液體外，還可使用小劑量縮血管藥物，避免容量負(fù)荷過重。

合并腸梗阻、惡心嘔吐及長時間禁飲禁食的患者，可能存在低血容量、電解質(zhì)紊亂風(fēng)險，建議使用復(fù)方電解質(zhì)溶液擴(kuò)容；對于有明顯營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血的患者，還應(yīng)注意補充蛋白等膠體溶液，維持膠體滲透壓；合并嚴(yán)重心肺疾病、手術(shù)難度大、手術(shù)時間長等高危患者，應(yīng)采用目標(biāo)導(dǎo)向液體管理方案，有助于減少心、腦、肺、腎以及消化系統(tǒng)等并發(fā)癥，縮短入住ICU和總住院時間等[23]。

建議：術(shù)中建議維持液體近零平衡狀態(tài)，避免容量負(fù)荷過重或不足；高危患者和液體大量丟失(失血量>10 mL/kg)的患者，建議采用目標(biāo)導(dǎo)向液體管理方案(證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)列推薦)。

13 腹腔或盆腔引流管的管理

有研究證實，擇期結(jié)直腸術(shù)后患者無需常規(guī)留置腹腔引流管，并不增加術(shù)后感染及吻合口漏等并發(fā)癥[24]。但對于直腸手術(shù)尤其是低位直腸癌行保肛手術(shù)，吻合口漏發(fā)生率較高，術(shù)中可視腹腔及吻合口狀況，選擇性留置腹腔引流管。術(shù)后排除吻合口漏、腹腔出血、感染等并發(fā)癥，腸功能恢復(fù)后可盡早拔除。

建議：結(jié)腸手術(shù)后不建議常規(guī)留置腹腔引流管；直腸手術(shù)后，根據(jù)術(shù)中情況選擇性留置盆腔引流管(證據(jù)等級：中; 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

14 導(dǎo)尿管

導(dǎo)尿管留置時間≥2 d，可顯著增加尿路感染的發(fā)生率。有數(shù)據(jù)表明行擇期結(jié)腸手術(shù)的患者，術(shù)后不常規(guī)留置導(dǎo)尿管，尿潴留發(fā)生率為9.0%，尿路感染發(fā)生率為1.5%。結(jié)直腸術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管(術(shù)后24 h)并口服α受體阻滯劑可較好地預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生[25]。對于直腸手術(shù)的患者，可根據(jù)術(shù)中盆腔自主神經(jīng)保護(hù)情況酌情延長導(dǎo)尿管留置時間。

建議：24 h后拔除導(dǎo)尿管(證據(jù)等級：低; 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

15 預(yù)防術(shù)后腸麻痹

術(shù)后腸麻痹是術(shù)后延遲出院的重要原因之一，尚無有效防治術(shù)后腸麻痹的藥物，綜合措施包括：明確腸麻痹病因并采取針對性治療措施；不使用或早期拔除鼻胃管；提倡聯(lián)合超聲引導(dǎo)的外周神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛；減少阿片類藥物使用；避免圍術(shù)期液體負(fù)荷過重；提倡腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食；可咀嚼口香糖及使用愛維莫潘等藥物。

建議：多模式鎮(zhèn)痛、腹腔鏡手術(shù)、避免液體負(fù)荷過重、避免鼻胃管等綜合措施(證據(jù)等級：高; 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

16 低位前切除術(shù)后綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)、肛門功能保護(hù)與評估

LARS表現(xiàn)為多種排便異常癥狀，包括次數(shù)增多、便急、便頻及失禁等[26]。不同的手術(shù)技術(shù)與策略、括約肌及相應(yīng)神經(jīng)纖維的機(jī)械性和物理性損傷，均與LARS及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。隨著時間的延長，LARS的上述癥狀會逐漸緩解，但近60%的患者LARS癥狀會持續(xù)存在，約50%的患者表現(xiàn)為重度LARS，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[27]。因此，對于直腸癌患者應(yīng)盡可能保護(hù)肛門功能并予以功能評估。

對于中低位直腸癌患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)以盆腔高分辨率MRI進(jìn)行評估，同時進(jìn)行MDT討論，避免不必要的放療。術(shù)中應(yīng)注意對盆腔神經(jīng)和肛門括約肌的保護(hù)。術(shù)后基于詳細(xì)病史詢問和體格檢查評估肛門功能，建議采用LARS評分表對肛門功能進(jìn)行主觀評估，判斷嚴(yán)重程度。常規(guī)進(jìn)行直腸指診，了解吻合口位置、有無狹窄、漏等情況，初步評估肛門括約肌功能。其他評估肛門功能的檢查包括：肛管直腸測壓、直腸腔內(nèi)超聲和排便造影檢查。

建議：盡可能保護(hù)直腸癌患者肛門功能并進(jìn)行肛門功能評估，預(yù)防或減輕LARS(證據(jù)等級：低;推薦強(qiáng)度：一般性推薦)。

17 術(shù)后鎮(zhèn)痛

對于開放或腹腔鏡手術(shù)，進(jìn)行局麻藥切口浸潤是必要的。為避免腸麻痹、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留，應(yīng)盡量減少阿片類藥物用量，κ受體激動劑具有預(yù)防及治療內(nèi)臟痛的作用，建議優(yōu)選。

建議：術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案，盡量減少阿片類藥物用量(證據(jù)等級：高;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

17.1 硬膜外鎮(zhèn)痛

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛存在術(shù)后低血壓和尿潴留的風(fēng)險，對腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者鎮(zhèn)痛獲益不大，甚至可能延長住院時間。而對開放性結(jié)直腸手術(shù)，硬膜外鎮(zhèn)痛有助于腸功能恢復(fù)，降低呼吸和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險。但對于行經(jīng)腹會陰直腸切除術(shù)的患者，采用腰段硬膜外鎮(zhèn)痛，可能因S1-S3神經(jīng)阻滯不全，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳，可聯(lián)合骶管鎮(zhèn)痛或口服鎮(zhèn)痛藥物。

術(shù)后鎮(zhèn)痛48～72 h后應(yīng)拔除硬膜外導(dǎo)管。如果使用低分子肝素抗凝，須停藥12 h后拔除。同時應(yīng)觀察穿刺導(dǎo)管有無移位、穿刺點出血、感染等并發(fā)癥。

建議：開腹手術(shù)采用硬膜外鎮(zhèn)痛(證據(jù)等級：高; 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

17.2 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflamma-tory drugs，NSAIDs)

NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛的重要措施之一。越來越多的證據(jù)表明，術(shù)后早期短時使用NSAIDs，可以改善結(jié)直腸手術(shù)后腸功能恢復(fù)，減少阿片類藥物的用量，以及并發(fā)癥的發(fā)生率；無論是選擇性還是非選擇性NSAIDs，均未顯示增加結(jié)直腸手術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險[28]。使用NSAIDs時，應(yīng)警惕出血、潰瘍、腎功能損害等潛在風(fēng)險。術(shù)前使用COX- 2特異性NSAIDs進(jìn)行疼痛預(yù)康復(fù)治療，也可有效降低術(shù)后阿片藥物用量，加速患者術(shù)后康復(fù)[29]。

建議：無禁忌證患者，推薦術(shù)前及術(shù)后早期應(yīng)用NSAIDs，不宜超過3 d；并應(yīng)警惕相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(證據(jù)等級：中; 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

17.3 外周神經(jīng)阻滯

有多項隨機(jī)對照試驗表明，超聲引導(dǎo)雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，可使多種腹部手術(shù)患者獲益，有助于減少阿片類藥物的用量及加速胃腸道功能恢復(fù)。連續(xù)腹橫肌平面阻滯可促進(jìn)胃腸蠕動，縮短術(shù)后住院時間。超聲引導(dǎo)單次雙側(cè)腰方肌平面阻滯，48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于雙側(cè)腹橫肌平面阻滯[30]。神經(jīng)阻滯時應(yīng)警惕局麻藥的用量和毒性反應(yīng)。

建議：腹腔鏡手術(shù)采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛重要措施之一(證據(jù)等級：中; 推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

17.4 鎮(zhèn)痛輔助用藥

聯(lián)合輔助用藥如靜脈輸注利多卡因、右美托咪啶、艾司氯胺酮、硫酸鎂、腎上腺糖皮質(zhì)激素或加巴噴丁等，可有效減少術(shù)中阿片類藥物劑量，降低疼痛強(qiáng)度。圍術(shù)期穴位電針刺激也可減輕術(shù)后疼痛。

建議：對于無禁忌證的結(jié)直腸手術(shù)患者，可聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛輔助藥物(證據(jù)等級：低; 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

18 圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)的評估及營養(yǎng)支持治療

除總論部分相關(guān)內(nèi)容外，術(shù)前應(yīng)對結(jié)直腸手術(shù)患者進(jìn)行飲食管理宣教，在麻醉恢復(fù)期間，無嗆咳、惡心嘔吐、腹脹和頭暈，即可進(jìn)行試飲水，觀察不良反應(yīng)，根據(jù)患者需求逐漸增量，術(shù)后2 h即可正常飲水。

結(jié)直腸手術(shù)后早期(24 h內(nèi))經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)均不會導(dǎo)致感染或胃腸功能恢復(fù)延遲，術(shù)后早期開放飲食可提供能量、蛋白質(zhì)并減少因禁食導(dǎo)致的胰島素抵抗[31]。與流質(zhì)飲食比較，少渣飲食可以減少惡心，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)而不會增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率。對于術(shù)后不能盡早開始經(jīng)口進(jìn)食或能量攝入不足(<60%的必需熱量)>7 d且有管飼指證的患者，可在術(shù)后24 h內(nèi)開始管飼，需要注意的是管飼速率應(yīng)較緩慢(10～20 mL/h)。對于術(shù)后存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)及時開始營養(yǎng)支持治療。

建議：圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，若術(shù)前存在營養(yǎng)不良，應(yīng)提前7～10 d進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，首選口服營養(yǎng)補充;術(shù)后盡早恢復(fù)正常飲食，營養(yǎng)不良者出院后應(yīng)繼續(xù)口服補充輔助營養(yǎng)物(證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

19 術(shù)后早期活動與康復(fù)訓(xùn)練

有研究顯示，手術(shù)患者應(yīng)于術(shù)前4～6周開始康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后患者早期下床活動和康復(fù)訓(xùn)練也有助于ERAS的實施。影響早期活動與康復(fù)訓(xùn)練的因素有：日常生活習(xí)慣、疼痛、營養(yǎng)狀況、留置管道、并存疾病等。術(shù)后早期活動有助于減少肺部并發(fā)癥及胰島素抵抗，預(yù)防心血管事件發(fā)生，促進(jìn)器官功能恢復(fù)。

為了提高術(shù)后早期活動的依從性，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行患者宣教。麻醉復(fù)蘇后，即可臥床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，做好下床適應(yīng)性準(zhǔn)備。術(shù)后1 d在陪護(hù)下站立、移步并行走，并逐漸增加運動量，每天堅持訓(xùn)練，但需警惕運動時跌倒。直腸手術(shù)易影響盆底功能，需加強(qiáng)提臀縮肛訓(xùn)練[32]。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)延伸至術(shù)后日常生活中。

建議：術(shù)后1 d鼓勵患者在陪護(hù)下下床活動，并注意防范跌倒;康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)前移至術(shù)前，并延伸至術(shù)后日常生活中(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

20 評估及審查制度

臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化及對ERAS執(zhí)行質(zhì)量的審查，有利于質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。可以通過3個維度評估ERAS的效果：(1)ERAS對臨床結(jié)局如住院時間、再入院率、并發(fā)癥的影響。(2)功能恢復(fù)及患者的體驗。(3)對ERAS方案的依從性(或變異性)。

建議：系統(tǒng)地審查是判斷預(yù)后及評估依從性的重要方法，有利于對ERAS方案的成功執(zhí)行(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

21 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

參見總論部分。出院標(biāo)準(zhǔn)一般包括：自由行走、口服鎮(zhèn)痛劑時無痛、恢復(fù)半流飲食、無并發(fā)癥風(fēng)險、住院后有被照護(hù)條件、患者同意出院。

建議：制訂以保障患者安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)(證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

結(jié)直腸外科是應(yīng)用ERAS路徑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的學(xué)科，上述ERAS路徑在上一版的基礎(chǔ)上進(jìn)行了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的優(yōu)化，大部分推薦具有較高級別的證據(jù)支持。在實施ERAS過程中仍需注重診療措施的個體化應(yīng)用，以患者安全為首要原則，在此基礎(chǔ)上提升患者康復(fù)速度，降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)成本。

中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南(2021)(五)編審委員會名單：

總編審：趙玉沛(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)、黃宇光(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科)

審定專家：

外科領(lǐng)域：姜洪池(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科)、秦新裕(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科)、竇科峰(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院普通外科)、張忠濤(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科)、蔡秀軍(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普通外科)、季加孚(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科)、田利國(《中國實用外科雜志》編輯部)

麻醉領(lǐng)域：熊利澤(同濟(jì)大學(xué)附屬上海第四人民醫(yī)院)、鄧小明(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長海醫(yī)院)麻醉學(xué)部)、米衛(wèi)東(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科)、俞衛(wèi)鋒(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科)、姚尚龍(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科)、薛張綱(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科)、馬正良(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科)、郭曲練(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科)、彭云水(《中華麻醉學(xué)雜志》編輯部)

執(zhí)筆：陳向東(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科)、杜曉輝(解放軍總醫(yī)院普通外科醫(yī)學(xué)部)、馮藝(北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科)、劉騫(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科)、律峰(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科)、閔蘇(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科)、孫晶(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科)、陶凱雄(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科)、王權(quán)(吉林大學(xué)第一醫(yī)院普外科)、楊建軍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部)、姚宏偉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科)、張衛(wèi)(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長海醫(yī)院)肛腸外科)

執(zhí)筆統(tǒng)籌：姚宏偉、閔蘇

執(zhí)筆總統(tǒng)籌：楊尹默(北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科)、王天龍(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突