經腋窩腔鏡手術治療男性乳腺發育18例分析

汪磊，季曉春，彭瑩瑩，周少丞

男性乳腺發育癥是男性乳腺疾病中最為常見的疾病[1-2]，手術治療為主要的治療手段[3]。本文選取2016 年3 月至2019 年3 月寧波市醫療中心李惠利醫院收治的男性乳腺發育癥患者18例，采取經腋窩腔鏡手術治療，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，年齡19～48 歲，平均（34.5±1.2）歲；其中單側6例，雙側12例。發病時間2～13 年，術前查雌激素水平均無升高，查體排除隱睪，無肝病及口服激素類藥物史。乳房直徑8～12 cm，腺體厚度5～7 cm。Simon[4]分類IIa 類10例，IIb 類6例，III 類2例。

1.2 方法 采用氣管插管全身麻醉。麻醉后取平臥位，術側肩背部、上臂、前臂處均墊高，上肢稍外展以便于術中操作，注意防止過度外展引發患側上肢損傷。術前根據B超定位確定增生的乳腺邊緣范圍，使用記號筆進行體表對應點標記。于患側腋窩第一橫紋處做3.0 cm 切口，電刀切開皮膚、皮下脂肪層、皮下筋膜層，使用 BD 針（碧迪公司，16GA 5.25IN，1.7×133 mm）在乳房皮下注入溶脂液200～300ml（溶脂液的配比為0.9%氯化鈉注射液500 ml，腎上腺素0.5 mg，利多卡因20 ml），使乳腺腫脹，順時針方向按摩患側乳房使溶脂液均勻分布。然后用粗分離棒從切口進入皮下分離，將皮下層和乳腺層完全分離（乳頭下方腺體和乳腺暫不分離），腔鏡吸引器反復抽吸溶解的脂肪液和脂肪，往腋窩切口方向擠壓出溶脂液，切口內置入10 mm Trocar、放入30 °腔鏡為觀察孔；于腋中線乳頭水平、第6 肋水平分別作5 mm切口，置入5 mm Trocar 為兩個操作孔。連接氣腹機建立操作空間，氣體壓力維持在6 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），流量為18 L/min。用電凝勾及超聲剪離斷皮下組織、纖維韌帶組織，逐步分離，分離范圍直至術前標記好的乳腺邊緣外側1 cm 距離。

于乳暈邊緣12 點、6 點位置各縫合1 根7 號線，用血管鉗提起，用腔鏡組織剪刀接電凝線后進行修剪分離，為保證乳頭乳暈血供，防止術后乳腺缺血壞死，可少量保留乳頭乳暈下方部分乳腺腺體（不超過5 mm），遇到出血情況，及時電凝止血。分離乳頭乳暈后，助手繼續提拉縫線，充分建立腔隙后進入乳腺后間隙分離，沿腫大腺體周邊逐一離斷腺體邊緣與周圍筋膜附著組織、乳腺韌帶等粘連，切除整個乳腺腺體，直至將整個腺體完全切斷游離后，利用第6 肋水平操作孔向腋窩切口方向推送腺體，助手通過腋窩切口伸入卵圓鉗牽拉腺體，如遇到巨大腺體，可剪斷后分段提拉后出腋窩切口外。

在第6 肋水平操作孔放入引流管，縫線固定后接負壓吸引球。平乳頭操作孔及腋下切口皮內縫合關閉，5-0 prolene線縫合腋窩切口皮膚，切口敷貼包扎。乳腺創面大紗墊覆蓋后適當加壓，胸帶包扎固定。術后72 h 拔管，1 周拆線。

2 結果

18例均順利完成手術，無中轉開放手術。單側手術時間為90～120 min。所有患者術后均恢復順利，術后引流量30～50 ml/d，術后72 h 均拔除引流管，均順利出院。術后出現1例皮下積液，穿刺抽液后治愈。2例出現皮下青紫瘀斑，后期隨訪均在3 周內消退；18例傷口均I 期愈合，無乳頭壞死，2例患者出現術后長期乳頭感覺減退。所有患者對術后美容效果均非常滿意。

3 討論

男性乳腺發育癥，是最為常見的男性乳房疾病，可分為生理性、病理性、藥物性及特發性4 類[5]。生理性發病于出生后、青春期、老年期3 個時期，多為一過性，偶有持續數年。病理性為垂體瘤、腎上腺腫瘤、睪丸腫瘤、尿毒癥等疾病的繼發表現，或為多種染色體異常綜合征的乳腺表現。藥物性系因為長期服用某些藥容易導致內分泌系統功能障礙，性激素代謝異常，導致雌激素水平過高從而產生男性乳腺發育癥。而58%的患者找不出明確原因，此為特發性男性乳腺發育[6]，特發性男性乳腺發育可以通過手術方法治愈。

男性乳腺發育的手術治療有多種手術方式，大致可分為傳統開放式手術、吸脂術和腔鏡手術[7]。腔鏡手術對比傳統手術具有切口小、切口隱蔽及美容度高等優勢。本組18例均對術后恢復及美容滿意度有較高的評分。由于經腋窩腔鏡切除腺體并取出腺體時更加方便，經過腋窩皮膚橫紋的切口具有牽張力大的優勢，可以通過較小的切口去除較大的腺體，而不會產生張力性疤痕。經過腋窩切口避免的傳統的切口造成的乳頭乳暈復合體的損傷，避免的環乳暈切口造成的皮下血管網的損傷，使乳頭缺血的風險大大降低；同時避免的環乳暈切口可能導致的乳暈處第4 肋間神經分支的損傷，而減少了術后乳頭感覺減弱和缺失的可能性。在術中需要對乳頭乳暈嚴加保護，采取縫合懸吊牽拉配合氣腹的可以最大限度的增加手術操作空間，分離乳頭下方腺體時，堅持使用腔鏡剪銳性分離，避免因電鉤切割造成局部熱損傷，可極大的保護乳頭血供，降低乳頭壞死風險。經腋窩腔鏡男乳切除術對比傳統開放式手術時間明顯延長，其主要原因是術中溶脂需要耗費大量時間。術者對溶脂技術方法的掌握和使用，是決定手術操作能否簡便、順利的重要因素[8]。綜上所述，經腋窩切口在腔鏡下切除肥大乳腺腺體是安全可行的，具有切口隱蔽、術后外觀形態滿意、乳頭乳暈損傷較小的優點，但同時存在手術時間相對傳統手術有明顯延長的缺點。可適用于對術后美容度有較高要求的男性乳腺發育癥患者，值得在臨床上推廣使用。