新型冠狀病毒肺炎眼傳播及其防控探討

蘇 莉，劉永民，劉永紅，王亦山，柳 青，白蕾琪

甘肅省中醫(yī)院眼科，甘肅 蘭州730050

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染，嚴(yán)重?fù)p害患者健康甚至危及生命的呼吸道感染性疾病，該病傳播速度快，感染及死亡病例快速上升。因此，了解其流行病學(xué)特征，控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群是控制疾病傳播的關(guān)鍵措施。相關(guān)臨床報(bào)道［1-3］發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2 可通過眼表組織進(jìn)行傳播。現(xiàn)通過分析SARS-CoV-2的特點(diǎn)及傳播機(jī)制、眼部感染癥狀及治療的有關(guān)中西醫(yī)文獻(xiàn)，以期為眼科醫(yī)生在COVID-19 防控工作中采取合理防護(hù)措施、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并識(shí)別可疑患者、阻斷SARS-CoV-2的傳播提供借鑒。

1 病原學(xué)特點(diǎn)

1.1 病毒屬性SARS-CoV-2 為一種新的人類感染冠狀病毒，是單鏈RNA 病毒，與SARS-CoV的氨基酸相似性高達(dá)94.6%，基因同源性達(dá)88%，提示其與2003 年發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重急性呼吸道綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）SARS-CoV屬同一種屬［4］。

1.2 病毒形態(tài)學(xué)SARS-CoV-2 形態(tài)不規(guī)則，電鏡下形似“皇冠”，直徑約60～220 nm［5］。2014 年國(guó)際病毒學(xué)分類委員會(huì)將冠狀病毒（CoV）科分為4 個(gè)屬，即α、β、γ和δ屬，目前已證實(shí)SARS-CoV-2與SARS-CoV、MERS-CoV、人冠狀病毒HCoV-OC43、人冠狀病毒CoV-HKU1同屬于β屬冠狀病毒。

2 流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1 冠狀病毒冠狀病毒在自然界中廣泛存在，其自然宿主包括家畜、禽類、鼠類及野生哺乳類動(dòng)物等，尤其是蝙蝠，是多種冠狀病毒的自然儲(chǔ)存宿主，也是病毒擴(kuò)散、傳播及致動(dòng)物或人類疾病流行的傳染源［6］。也有研究認(rèn)為水貂、穿山甲為SARSCoV-2潛在的中間宿主［7］。

2.2 傳播途徑目前流行病學(xué)觀察表明，COVID-19的傳播途徑主要有飛沫和接觸傳播；2020年2月8日《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［8］增加了氣溶膠傳播可能也是一種新的傳播途徑；HOLSHUE 等［9］研究發(fā)現(xiàn)COVID-19 患者的糞便中檢測(cè)出SARS-CoV-2核酸陽性，這提示SARS-CoV-2可能具有糞口傳播性。2020年1月22日1名衛(wèi)生健康委員會(huì)專家組專家感染COVID-19，在回顧自己被感染途徑時(shí)，提出可能是通過眼結(jié)膜感染，SARS-CoV-2 感染眼部的首發(fā)癥狀可能是結(jié)膜炎，高度懷疑病毒先進(jìn)入結(jié)膜，再到全身。同時(shí)LANCET［1］刊發(fā)了通訊文章，提出SARS-CoV-2 有可能先經(jīng)結(jié)膜引起感染，因此不能忽視SARS-CoV-2 經(jīng)眼表進(jìn)行傳播。

沈曄研究團(tuán)隊(duì)研究30例COVID-19患者樣本，發(fā)現(xiàn)1 例入院前無結(jié)膜炎，病程中發(fā)生左眼結(jié)膜炎的患者，左眼淚液和結(jié)膜分泌物樣本核酸檢測(cè)陽性，因此提出眼部也可能是新冠病毒傳染的一種途徑［2］。武漢大學(xué)人民醫(yī)院陳長(zhǎng)征教授團(tuán)隊(duì)研究了92 例SARS-CoV-2 感染患者，其中1 例以結(jié)膜炎為首發(fā)癥狀，4 例并發(fā)結(jié)膜炎［9］。以上研究表明，眼部可能是SARS-CoV-2的感染入口之一。

2.3 眼傳播途徑的可能機(jī)制人眼角結(jié)膜等組織大部分暴露于外界，容易受到微生物感染而致病。眼的結(jié)膜上皮也是一種黏膜，它同樣暴露在傳染性氣溶膠及其污染物中，也可被呼吸道病原體病毒侵犯，在被感染的個(gè)體中可能引起眼部并發(fā)癥，并在眼部暴露后導(dǎo)致呼吸道感染［10］。眼-鼻淚管-呼吸道之間的解剖學(xué)基礎(chǔ)提示淚液有可能成為病毒傳播的媒介，眼-鼻腔相關(guān)淋巴組織黏膜免疫系統(tǒng)的聯(lián)系支持眼和呼吸道組織之間免疫功能的相互依賴［11］。SARS-CoV-2 與SARS-CoV 為同源病毒，感染途徑有相同之處。SARS-CoV 侵入細(xì)胞可能是病毒與組織中的人類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受體結(jié)合。ACE2 廣泛分布于人體各種組織中，其中肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的ACEII活性最高［12-13］，ACE2在人眼結(jié)膜、角膜組織中表達(dá)，這為SARS-CoV-2可通過眼表感染的機(jī)制提供了理論依據(jù)。新加坡研究者曾在血清學(xué)檢測(cè)陽性的3例SARS確診患者淚液中發(fā)現(xiàn)SARS-CoV，這些研究均提示病毒可能通過眼睛的感染進(jìn)行傳播［14］。國(guó)內(nèi)研究［15］報(bào)道醫(yī)務(wù)人員感染SARS 的相關(guān)危險(xiǎn)因素中，眼結(jié)膜感染是其中一條感染途徑。但部分呼吸道病毒感染性疾病如人副流感病毒、BK病毒及部分HINI病毒感染者有呼吸道感染癥狀，但未發(fā)現(xiàn)眼病［16］。病毒經(jīng)眼傳播途徑可能包括飛沫傳播（咳嗽或打噴嚏）、氣溶膠（插管時(shí)）、接觸傳播（手揉眼）、糞眼傳播、眼部分泌物和淚液傳播等。

3 眼傳播感染的眼部臨床特點(diǎn)及治療

3.1 SARS-CoV-2 眼部感染臨床特點(diǎn)結(jié)膜充血伴水腫，水樣或黏液樣分泌物，部分伴結(jié)膜下出血。發(fā)病1周內(nèi)可有耳前淋巴結(jié)腫大，1周后下眼瞼結(jié)膜面出現(xiàn)濾泡，2 周后部分患者角膜淺基質(zhì)出現(xiàn)浸潤(rùn)病灶。

3.2 SARS-CoV-2 眼部感染的治療目前因?yàn)闊o大數(shù)據(jù)臨床資料，治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；浙大研究人員在對(duì)COVID-19 且同時(shí)患有結(jié)膜炎患者的治療過程中發(fā)現(xiàn)，在全身癥狀痊愈情況下，眼部癥狀逐漸減輕，眼部病毒核酸檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)陰［7］。按照冠狀病毒特點(diǎn)可給予干擾素滴眼液及魚腥草滴眼液局部滴眼治療。

4 中醫(yī)對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)

4.1 COVID-19 疫情COVID-19 屬中醫(yī)“疫病”范疇，《溫病論》中所述：“瘟疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣”，提出瘟疫的病因是“異氣”，又稱“癘氣”“戾氣”等。余師愚在《疫疹一得》中指出，疫疹的病因是癘氣，指出“一人得病，傳染一家，輕者十在八九，重者十存一二”。

4.2 中醫(yī)眼科學(xué)對(duì)SARS-CoV-2 眼部感染的認(rèn)識(shí)白睛屬五輪之氣輪，內(nèi)應(yīng)于肺，與大腸相表里，故白睛疾患常與肺、大腸相關(guān)，常因風(fēng)寒燥熱等邪氣侵襲，屬“天行赤眼”范疇。《銀海精微·卷之上》謂“天行赤眼”“天地流行毒氣，能傳人，一人害眼傳于一家”；《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“天行赤熱癥，目赤痛，怕熱羞明，涕淚交流，往往老幼相染著是也”［17］。可見“天行赤眼”指外感疫癘之氣，與SARS-CoV-2眼部感染類似。

4.3 中醫(yī)治療中醫(yī)在COVID-19 預(yù)防和救治中以辨證施治為主導(dǎo)，通過益氣固表，扶正御邪預(yù)防；治以解表散寒，宣肺透邪，化濕祛濁，清肺排毒；健脾化濕，恢復(fù)正氣為康復(fù)期治療，以達(dá)到標(biāo)本同治，促進(jìn)康復(fù)的目的。患者在全身癥狀痊愈下，眼部癥狀也隨之消失。

目前眼傳播仍需大量的臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)，但眼表組織是病毒入侵人體的門戶，SARS-CoV-2 存在眼傳播的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。眼科門診應(yīng)實(shí)施三級(jí)預(yù)檢分診制。眼科醫(yī)生在從事與患者有密切接觸的診療活動(dòng)時(shí)，建議配戴護(hù)目鏡、外科口罩、橡膠手套等以阻斷SARSCoV-2 的傳播，降低醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)對(duì)儀器進(jìn)行嚴(yán)格消毒，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并識(shí)別可疑患者。目前眼科專家提出并呼吁醫(yī)務(wù)工作者將COVID-19 患者的眼部病史、臨床表現(xiàn)及體征納入記錄項(xiàng)目并快速共享科學(xué)信息，整合來自臨床醫(yī)生診療、流行病學(xué)疫情防控及病毒研究人員的各種有用信息，為醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析及今后相關(guān)疾病的防控提供科學(xué)依據(jù)［18］。