從“六經(jīng)傳變”理論探討新型冠狀病毒肺炎?

吳二利，雷根平，董 盛，周 鋒，袁普衛(wèi)，李京濤，陳 敏

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是由β屬冠狀病毒感染的一種具有強(qiáng)烈傳染性的呼吸系統(tǒng)疾病［1］。其致病性強(qiáng)、傳染迅速、致死率高，已被列入法定乙類傳染病，采取甲類傳染病的防控措施。2020 年2 月11 日世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為COVID-19［2］。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［3］中指出：新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，特殊情況下也存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。其早期以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者可伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。臨床分為輕型、普通型、重型、危重型4型。

1 病因病機(jī)

COVID-19 屬中醫(yī)“疫”病范疇，疫與癘相通，故又可稱為“癘氣”。《說(shuō)文解字》中載：“癘惡疾也”。隋代巢元方《諸病源候論》中云：“病無(wú)長(zhǎng)少，率皆相似，如有鬼厲之氣，故云疫癘病。”《瘟疫論》中指出“疫者感天地之癘氣”，又云：“瘟疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非溫，乃天地間別有一種異氣所感。”仝小林院士認(rèn)為本病病機(jī)為寒濕，寒濕之邪夾天地間之疫氣，故將本病歸屬于“寒濕疫”范疇［4］；又有學(xué)者提出“寒濕疫毒”病機(jī)，認(rèn)為疫病要先辨其毒性［5］；上海地區(qū)學(xué)者根據(jù)疾病表現(xiàn)將其歸為“濕瘟”范疇，以濕邪為主［6］，廣東、山東、南京等地區(qū)學(xué)者均認(rèn)為本病與濕邪關(guān)系密切［7-9］。湖北武漢地區(qū)又稱“江城”，臨江河而建，氣候潮濕，且冬季濕冷，結(jié)合天時(shí)與地形，故可將本病病機(jī)概括為寒濕疫毒犯肺，病理因素為濕、熱、瘀、虛。

2 新冠肺炎的六經(jīng)辨證

COVID-19 以發(fā)熱、干咳為主要表現(xiàn)，部分患者伴有乏力、周身酸痛、咳嗽、納呆、惡心、嘔吐等癥狀，可不發(fā)熱［3］。《傷寒論》第3條：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒。”這里的惡寒指怕冷，體痛指周身酸痛，嘔逆指惡心、嘔吐，故可將新冠肺炎歸于傷寒病，張仲景辨病分兩個(gè)層次，先辨?zhèn)俦媪?jīng)，傷寒屬太陽(yáng)病，故可將新冠肺炎歸屬六經(jīng)中的太陽(yáng)病［10］。尚有部分患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、胃腸道癥狀，《傷寒論》第191 條：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。”第34 條：“太陽(yáng)陽(yáng)明合病，必自下利，葛根湯主之。”此處自下利指腹瀉，太陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)明經(jīng)表同時(shí)受邪出現(xiàn)腹瀉，武漢大學(xué)人民醫(yī)院報(bào)道部分新冠肺炎患者的首發(fā)癥狀僅為腹瀉，故本病與陽(yáng)明經(jīng)病密不可分。無(wú)論病在太陽(yáng)還是陽(yáng)明，病只在陽(yáng)經(jīng)，所謂“陽(yáng)道實(shí)而陰道虛”，三陽(yáng)經(jīng)反映的表證、實(shí)證、熱證出現(xiàn)在疾病的早中期，此時(shí)正氣抗邪有力。輕型或普通型COVID-19 患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力及胃腸道癥狀，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》，用藥以麻黃、石膏、柴胡、黃芩、虎杖等為主，太陽(yáng)病的代表用藥以麻黃、桂枝為主，大黃、虎杖、石膏臨床常用于治療胃腸道疾病，為陽(yáng)明經(jīng)常用藥。

COVID-19 部分患者起初發(fā)病并無(wú)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，而是以腹部脹滿、嘔吐、腹瀉腹痛、納呆、口干不欲飲等癥狀為主。《傷寒論》第286 條云：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。”太陰病實(shí)則是脾虛里寒證，脾病及肺，肺脾同屬太陰經(jīng)，脾虛氣機(jī)升降不利致腹?jié)M而吐，《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》云：“脾為孤藏，中央土以灌四傍。”此時(shí)以太陰溫補(bǔ)法為主。臨床有極少部分患者起初并無(wú)癥狀，發(fā)病后出現(xiàn)神昏、煩躁、胸腹灼熱，手足逆冷。《傷寒論》第340 條：“厥陰之為病，消渴氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之不止。”第351 條：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。”厥陰經(jīng)病離不開(kāi)肝與心包，陰陽(yáng)氣相逆，出現(xiàn)手足逆冷，此時(shí)應(yīng)以回陽(yáng)救逆為主要治療大法，以四逆湯為主方進(jìn)行加減。若患者首發(fā)癥狀以三陰經(jīng)為主，病情較兇險(xiǎn)，治療較棘手，預(yù)后較差。

3 新冠肺炎的六經(jīng)傳變

六經(jīng)受邪后，正邪相爭(zhēng)，若正氣抗邪有力，疾病向愈，若正氣虛、邪氣盛，或失治誤治，疾病就會(huì)通過(guò)六經(jīng)傳變。因此辨治COVID-19 要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”可用“六經(jīng)傳變”理論來(lái)辨析新冠肺炎的病情發(fā)展。六經(jīng)傳變包括循經(jīng)傳、表里傳、直中、合病、并病等形式，COVID-19 最常見(jiàn)的是循經(jīng)傳、合病與直中。

多數(shù)COVID-19 患者最初發(fā)病表現(xiàn)為太陽(yáng)病，太陽(yáng)病可傳陽(yáng)明、少陽(yáng)，若耽誤病情或者失治誤治，則出現(xiàn)胃腸道疾病，或便秘或腹瀉，此時(shí)疾病已傳入陽(yáng)明經(jīng)。且太陽(yáng)與陽(yáng)明合病較常見(jiàn)，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》指出：普通型患者臨床表現(xiàn)既有發(fā)熱、咳嗽，又有腹脹、便秘不暢、舌苔黃燥等癥狀，陽(yáng)明經(jīng)病所在胃與大腸，是一個(gè)多氣多血之腑，此時(shí)泄胃腸燥熱，其余癥狀即可減輕，《傷寒論》中云：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，必自下利，葛根湯主之。”孫宏源等［11］對(duì)天津地區(qū)88 例新冠肺炎患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的癥狀中有發(fā)熱與腹瀉。合病病情較急，多為實(shí)證、熱證，治療要參考其特點(diǎn)選方用藥。

首發(fā)神昏、煩躁、手足厥冷等一派厥陰、少陰癥狀，發(fā)病不經(jīng)三陽(yáng)經(jīng)而直中三陰經(jīng)的老年人病情兇險(xiǎn)；老年人氣血虛弱，正氣不足而邪氣較重，可致內(nèi)閉外脫，治療常用四逆湯加附子以回陽(yáng)救逆，預(yù)后一般較差。

4 正氣盛衰與六經(jīng)傳變

六經(jīng)病邪的傳變與正氣的盛衰關(guān)系密切，《靈樞·百病始生》篇云：“兩虛相得，乃客其形”，邪氣與正氣是人體發(fā)病的兩個(gè)重要因素，人體的正氣與體質(zhì)、先天稟賦、臟腑及氣血津液等因素有關(guān)，并且與情志因素關(guān)系密切。《素問(wèn)遺篇》從天、人、邪3 方面論述疫病發(fā)病，認(rèn)為五臟虛則人虛［12］。而臟腑功能正常與人體正氣關(guān)系密切，臟腑功能正常可從情志、飲食、勞傷等方面去調(diào)護(hù)。《素問(wèn)·上古天真論篇》云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”情志調(diào)養(yǎng)可分別從情志相盛、移情易性、行為療法與五行音樂(lè)療法等方面入手［13］。《素問(wèn)》中指出“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合則服之，以補(bǔ)精益氣。”飲食方面要營(yíng)養(yǎng)充分，要涉及各類食物，避免偏食，飲食清淡的同時(shí)禁止食用野生動(dòng)物。《素問(wèn)·金匱真言論篇》指出：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫。”老年COVID-19 患者病情較重，老年人的生理特點(diǎn)為腎精虧虛，正氣不足，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，故“腎精虧虛”成為老年人感染新冠肺炎的重要機(jī)制［14］。不止老年人，所有人群都要保護(hù)腎精，適當(dāng)勞作，房勞適度，做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”。加強(qiáng)鍛煉，如太極拳、五禽戲、八段錦等可使血脈流通，增強(qiáng)人體正氣。同時(shí)“避其毒氣”是防治疫病的重要方法，《素問(wèn)遺篇·刺法論篇》云：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣，天牝從來(lái)，復(fù)得其往，氣出于腦，即不邪干。”強(qiáng)調(diào)在疫病防治中正氣是很重要的一方，但是避其毒氣更加重要，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的隔離防護(hù)充分體現(xiàn)這一觀點(diǎn)。

5 順應(yīng)六經(jīng)，防治COVID-19

六經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是臟腑經(jīng)絡(luò)，六經(jīng)病變是臟腑經(jīng)絡(luò)病變的客觀反映。三陽(yáng)經(jīng)病變反映六腑病變，三陰經(jīng)病變反映五臟病變，六經(jīng)病的變化與臟腑密切相關(guān)［15］，同時(shí)與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，《傷寒論》中曰：“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈。”張景岳說(shuō)：“經(jīng)脈者，臟腑之枝葉；臟腑者，經(jīng)絡(luò)之根本；治十二經(jīng)之道，在陽(yáng)明，表里析，氣血分，虛實(shí)見(jiàn)。凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之。”經(jīng)絡(luò)通行內(nèi)外，臟腑深藏體內(nèi)，臟腑疾病可反映于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)疾病可反映于臟腑。COVID-19 的防治應(yīng)順應(yīng)六經(jīng)，從臟腑經(jīng)絡(luò)特點(diǎn)出發(fā)預(yù)防其發(fā)生發(fā)展。

從臟腑的生理特點(diǎn)出發(fā)，通過(guò)導(dǎo)引法防治COVID-19［16］，COVID-19 的發(fā)生離不開(kāi)五臟，導(dǎo)引法的本質(zhì)是順應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)特點(diǎn)，將體內(nèi)外氣機(jī)通過(guò)呼吸變換，運(yùn)送至全身，使疾病向愈。心主神志，疾病的發(fā)生及防治離不開(kāi)情志因素，心情舒暢是治療疾病的關(guān)鍵，練習(xí)導(dǎo)引首先要做到心神寧?kù)o，通過(guò)調(diào)心神而去心火，使身體向愈；肺主宣發(fā)肅降，脾主升清，肝主條達(dá)，將吸入之清氣通過(guò)肺的宣發(fā)肅降功能運(yùn)送至各臟腑；利用脾主升清功能使氣血津液正常輸布；順從肝主條達(dá)之性，使氣機(jī)上至巔頂，下達(dá)四肢；同時(shí)加以補(bǔ)腎固氣法，如八段錦中“兩手攀足固腎腰”來(lái)達(dá)到調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心神的目的，使身體向愈。

從經(jīng)絡(luò)角度出發(fā)，可通過(guò)艾灸及針刺防治新冠肺炎，艾葉“生溫熟熱，純陽(yáng)也，灸之則透諸經(jīng)，而治百種病邪。”艾灸可以通過(guò)穴位作用于經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，預(yù)防傳染病的發(fā)生與傳播［17］。《肘后備急方》中指出：“斷瘟疫病令不相染，密以艾灸病人床四角，各一壯，佳也。”研究表明［18］艾灸可以起到空氣消毒的作用。新冠肺炎疑似病例可通過(guò)艾灸足三里、氣海、中脘提高其免疫力，改善癥狀，輕型及普通型患者可艾灸合谷、太沖、足三里、神闕來(lái)縮短病程，恢復(fù)期患者可艾灸大椎、肺俞、膈俞、足三里、孔最來(lái)恢復(fù)肺脾功能，增強(qiáng)正氣［19］。除艾灸處，針刺以上穴位也可達(dá)到相同作用，再配合湯藥治療，效果更佳。

六經(jīng)病欲解時(shí)指疾病在特定時(shí)間內(nèi)緩解或痊愈。人與自然是一個(gè)整體，太陽(yáng)經(jīng)為諸陽(yáng)之長(zhǎng)，《傷寒論》曰：“太陽(yáng)病，欲解時(shí)，從巳至未上。”巳午未午時(shí)正是自然界陽(yáng)氣最盛時(shí)，此時(shí)病邪最弱，對(duì)于緩解太陽(yáng)病有利，第193 條：“陽(yáng)明病，欲解時(shí)，從申至戌上。”申至戌時(shí)陽(yáng)明經(jīng)氣最旺，利于陽(yáng)明病解，邪氣退卻。新冠肺炎患者起初癥狀一般為太陽(yáng)病、陽(yáng)明病或兩經(jīng)合病。《傷寒論》第291 條：“少陰病，欲解時(shí)，從子至寅上。”子時(shí)至寅時(shí)陽(yáng)氣已升，少陰病本是寒證，少陰得陽(yáng)氣生長(zhǎng)，疾病見(jiàn)好，第328 條：“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上。”寅、卯、辰是少陽(yáng)之氣得旺之時(shí)，也是疾病欲解之時(shí)，新冠肺炎后期或危重患者一般都以厥、少陰經(jīng)表現(xiàn)為主，了解其經(jīng)欲解時(shí)，對(duì)于臨床治療或疾病預(yù)后有幫助。

6 小結(jié)

COVID-19 的病機(jī)以寒濕疫毒為主，根據(jù)其六經(jīng)辨證，新冠肺炎前期與太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)關(guān)系密切，以實(shí)證為主，后期與三陰經(jīng)關(guān)系密切，以虛證為主。臨床多見(jiàn)太陽(yáng)經(jīng)傳至陽(yáng)明經(jīng)，太陽(yáng)與陽(yáng)明經(jīng)合病，危重患者不經(jīng)三陽(yáng)經(jīng)直中三陰經(jīng)，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳。同時(shí)順應(yīng)六經(jīng)傳變規(guī)律，通過(guò)增強(qiáng)正氣、臟腑導(dǎo)引、艾灸針刺作用于經(jīng)絡(luò)及六經(jīng)病欲解時(shí)等來(lái)防治新冠肺炎，有助于機(jī)體的康復(fù)。