楊震教授基于肝郁理論治療筋病經驗?

焦濤濤，郝建梅，呼 濤，趙 輝

1 陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2 西安市中醫醫院

楊震，西安市灞橋人，首屆“全國名老中醫”，享受國務院特殊津貼專家，主任醫師、教授、中國中醫科學院博士研究生導師、陜西中醫藥大學碩士研究生導師。第三、四、五批全國名老中醫專家學術經驗指導老師，首屆“陜西省名老中醫”。任中國中醫藥學會理事、國家食品藥品監督管理局藥審中心新藥評審委員。現就楊震教授基于肝郁理論治療筋病的經驗介紹如下。

1 筋病

《釋名》曰：“筋，力也。肉中之力，氣之元也，靳固于身形也。”《素問·五藏生成篇》云：“諸筋者皆屬于節”。筋具有連接和約束骨節、主持運動、保護內臟等功能［1-2］。十二經脈皆有經筋。經筋是十二經脈之氣結、聚、散、絡于筋肉及關節的體系，具有約束骨骼、屈伸關節的功能。中醫對筋病的描述，如“筋痹”“筋瘤”“筋痿”“顫證”“瘛疭”“剛痙”“柔痙”“中風”“痿證”等。楊老認為人的韌帶、筋膜、腹膜、肌腱、靜脈瓣發生病變與中醫“筋病”相互聯系，可辨證施治。

2 病因病機

《靈樞·經筋第十三》篇云：“經筋之病，寒則筋急，熱則筋?縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”。外感寒熱或內生寒熱使機體陰陽失調，使筋發生病變。《素問·生氣通天論篇》言：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋?長，軟短為拘，?張為痿……有傷于筋，縱，其若不容……”或脾虛生濕，或濕郁化熱生濕熱，或肝郁脾虛生濕化熱，或脾陽不足生寒濕，浸淫于筋中從而發生病變。肝氣郁結，脾失運化，不能化生氣血養筋，發生筋病。肝氣郁結，木不能生火或郁熱擾心，心中氣血不足，或患者本身心之氣血陰陽不足，心不能主脈，筋失所養，發生筋病。肝腎同源，精血同源。腎中陰陽本身不足或肝氣內郁，子盜母氣，腎精不能養五臟，發生筋病。肝氣郁結，郁熱化火灼肺或肺失治節，不能布散津液，發生筋病。

3 肝主筋理論

《靈樞·經筋第十三篇》言：“足厥陰之筋……絡諸筋”。《四圣心源》言：“凡病之起，無不因為木氣之郁”及“五臟皆有血，悉受之于肝”。《素問·平人氣象論篇》云：“藏真散于肝，肝藏筋膜之氣也。”筋與五臟中肝的關系最為密切，肝所獲的臟真之氣，會散布于筋中，發揮濡養作用，并能耐疲勞［3-4］。筋失濡養則振掉，即“肝主筋，在變動為握”。筋病日久可引起肝病。《素問·痹論篇》曰：“筋痹不已，復感于邪，內舍于肝”。由于脈由脈管組成，脈管由筋之余氣即筋膜組成，筋膜的弛張運動又與肝有關，所以肝疏通筋脈功能對十二經脈的氣血運行都有影響。五臟的通道是由筋膜構成的不同管道。筋膜病變包括風客膜腠之風丹癮疹，邪伏膜原之寒戰熱熾，蒙蔽心包之神昏竅閉，濕滯三焦之筋膜松弛，陰筋虧損之筋膜攣急［5］。

4 肝主筋與“木曰曲直”和“肝主升發”論

肝主筋功能有賴于木曰曲直與肝主升發的作用。肝主筋，筋之伸展依賴于木曰曲直之功能；筋所受營養來自肝主升發；木曰曲直和肝主升發都是肝臟本身功能的體現，二者互相影響。

4.1 木曰曲直《尚書·洪范》云：“木曰曲直”。木曰曲直是指樹木生長的形態，枝干曲直，向上向外周舒展［6］。木直指樹木向上、向外伸展的力量。木曲克木直，防升發過度，具有儲藏的功能，即肝藏血的功能。兩者是肝體陰用陽的體現。因而引申為具有生長、生發、條達舒暢等作用的事物。即肝主敷和的作用，使曲直調和［7］。《素問·五常政大論篇》云：“敷和之紀，木德周行，陽舒陰布，五化宣平，其氣端，其性隨，其用曲直”《四圣心源》言：“木性升發，直則升而曲則不升，郁而不升，是以作酸……木直升而不酸……木直則腎水而左升……木曲而不直，故腎水下潤”。《讀醫隨筆·風厥痙癇》言：“肝者，貫陰陽，統血氣，居貞元之間，握升降之樞者也。木曰曲直，腎陰不燥，則肝能曲而藏，而心得下交；脾陽不陷，則肝能直而伸，而心得外照。世謂脾為升降之本，非也。脾者，升降所由之徑；肝者，升降發始之根也。”［8］木能曲而有助于肝藏血、腎藏精、腎水下潤，木能直而有助于腎水上潤、肝之升發、疏通暢達。木直是肝主舒的作用，木曲是肝主泄的作用，即肝的疏泄作用。木曲過度或不及，使直不及或過度。木能直而不曲，則升發過亢。木郁不直而曲者，會使曲內變，發生肝經郁熱。《醫學衷中參西錄》中有曲直湯治療因肝氣郁結導致氣血不足引起的關節疼痛的記載。

4.2 肝主升發《素問·四氣調神大論篇》云：“春三月，此謂發陳，天地俱生，萬物以榮……”肝五行屬木，通于春氣，木氣生長伸展和生機勃發，因此肝具有條達舒暢、升發生長和生機盎然的特性，其中肝氣對氣機的影響主要表現為升舉、疏通之作用。肝臟應陽升之方，行春升之令，其氣以升發為順，主人體一身陽氣之升騰［9］。肝主升發是指肝具有升發陽氣以疏通諸臟，調暢氣機的特性。肝主升發是指升發元氣、升發水谷精氣、升發營衛之氣，肝主少陽升發之氣，協調肺氣及腑氣下降。肝主升發，使氣血運行暢快，使筋有所養。《素問·陰陽應象大論篇》言：“筋生心”。肝氣郁結，肝升發不足，肝疏泄功能和肝藏血功能不足，升發營衛之氣不足，使脈失所養，心失所養。《素問·六節藏象論篇》云：“肝者，罷極之本……此為陽中之少陽，通于春氣……凡十一藏取決于膽也”。肝主少陽升發之氣，是少陽為樞的動力。肝不能主少陽升發之氣，少陽失樞，氣機不暢，氣血津液運行不足，筋失所養，發生筋痹。《四圣心源》云：“然土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達，實賴土氣以達焉。”肝主升發有助于疏散土氣，升發水谷之氣，營養五臟［10］。脾胃濕氣傳肝，影響肝之升發。《四圣心源》言：“木生于水長于土”。肝主升發元氣，使腎水下潤，元氣行于三焦，滋養五臟之筋脈。《靈樞》言：“肝經上注于肺”，肝主升發，協調肺氣，使氣血運行龍虎回環而養筋。協調腑氣，有助于胃氣通暢，陽明主宗筋，陽明為水谷之海養諸筋。肝陽虛、肝氣郁結皆導致肝升發不足，使木主直功能異常，導致肝過度曲，疏泄作用增強。木曰曲直，肝體陰而用陽，肝主疏泄有利于肝之升發。

5 證治分型

5.1 肝氣郁結，氣不能煦筋《素問·上古天真論篇》載：“七八，肝氣衰，筋不能動。”《四圣心源》云：“肝氣盛則筋膜滋榮而和暢”。肝氣虛，筋軟無力者，癥狀特點為疲乏無力，寐差易驚，抑郁，男子性功能差，女子月經不調，腰痛，怕冷，舌質淡，苔薄白，脈沉細或弦弱［11］。用自擬方補肝頤氣湯加減。補肝頤氣湯由補中益氣湯去人參、白術、甘草加山萸肉、白芍益肝腎之陰以柔肝；茯苓健脾化痰，遠志、夜交藤寧心安神；合歡皮疏肝解郁［12］。肝陽虛，使筋失養者，方用桂枝加桂湯加附子合二仙湯加減。《素問·生氣通天論篇》言：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”肝氣郁日久成陽郁或脾腎陽虛，形成寒濕，浸淫于筋中，使筋失所養，癥狀特點為四肢乏困，畏寒肢冷，或筋脈攣急而痛，腰疼，納差，大便稀溏，小便清長，舌淡苔薄白，脈沉細。用四逆散合自擬方金砂散加減。金砂散中茯苓為君，利水滲濕，健脾。砂仁為臣，化濕開胃，溫脾止瀉，理氣。佐藥白豆蔻化濕，行氣，溫中，止嘔；薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉。使藥雞內金消食健胃，助脾運化。肝腎同源，水寒不養筋，發生上述癥狀者，方用濟生腎氣丸合腎著湯合自擬方疏筋飲加減。舒筋飲方中海桐皮主入肝經，祛風濕，行經絡，止疼痛；片姜黃活血行氣，通經止痛；當歸補血調經，活血止痛，合白芍取《金匱要略》當歸芍藥散養血調肝，健脾利濕之意；莪術破血行氣，消積止痛；白術燥濕、益氣、健脾；干姜溫脾陽，化濕。

5.2 肝氣郁結，郁熱擾筋《四圣心源》曰：“木郁風動”。《素問·痿論篇》曰：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發為筋痿。”肝氣郁結，郁而不動，日久郁而化熱化火，傷津耗氣，成肝經郁熱。郁熱擾筋，熱能生風，使筋失養則發生不固定抽搐，疼痛［13］。辨證要點：四肢拘急，情緒煩躁，入睡困難，口干、口苦，尿黃，大便干，舌淡紫，舌尖紅，苔薄白，脈弦細略數。方用解郁合歡湯加減。方中佛手、香櫞理氣疏肝；配白茅根酸甘化陰；郁金、合歡皮調肝木之橫逆而不傷陰；天冬、麥冬涼血養陰以護肝；大青葉、茜草清熱涼血，化瘀通絡［11］。郁熱灼肺，使肺失治節，肺不能布散氣血津液者，筋失所養，方用解郁合歡湯合瀉白散加減。若肝經郁熱發展到肝經血熱，筋失養者，方用自擬方茜蘭湯加減，方中茜草、紫草咸涼入血，配伍板藍根、敗醬草清熱解毒，佛手、白芍理氣平肝。肝氣郁結，脾失運化，生濕，肝郁化熱或濕郁化熱，濕熱彌漫于筋骨者，癥狀特點：乏力，身體困乏，口中黏膩，納差，腹脹，口中黏膩，情緒煩躁，大便黏，排便不暢，小便可或有澀意，舌紅，苔厚黃白相間，脈弦數。方用自擬方桃紅化濁湯加減，方中藿香、佩蘭葉芳香化濁以醒脾困；茵陳、白茅根、板藍根清熱利濕；薏苡仁、茯苓、香薷健脾化濕以健脾運；青皮、郁金疏理氣機以解肝郁；桃仁、紅花疏通經絡以防瘀結，兼作引經以清血分濕熱［14］。

5.3 肝氣郁結，血不養筋《素問·六節藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣”。《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。肝氣郁結，肝不能主升發，使精歸化異常，肝不能藏血，筋失所養，或脾失運化，不能生氣血養筋，或心不能化赤生血養筋。辨證要點：面色蒼白，唇色爪甲淡白無華，頭暈目眩，肢體麻木，筋脈拘攣，大便燥結，小便可。方用四物湯加減；日久傷及陰分，陰不能養筋，用一貫煎或自擬方柔肝補腎湯加減，柔肝補腎湯由一貫煎去川楝子加黃精、制首烏、雞內金、鱉甲、青黛、白礬、大棗而成。陰虛肝郁化火者用滋水清肝飲加減。肝氣郁結，子盜母氣，肝腎陰虛，肝陽上亢化風生抽搐者方用建瓴湯鎮肝熄風，滋陰安神。

5.4 肝氣郁結，瘀阻于筋中肝氣郁結，氣血運行不暢，氣滯血瘀，氣血不能養筋。癥狀特點：筋脈迂曲，運動不靈活，局部疼痛，夜間加重，面色晦滯，舌質暗紅，舌下絡脈迂曲，脈沉細澀。方用血府逐瘀湯或自擬方疏肝化瘀湯加減。疏肝化瘀湯是仿《醫林改錯》法，用“四逆散”加“青金丹香飲”理氣活血，并加雞內金、鱉甲消食健胃、養陰軟堅，合茜草、海螵蛸治療血枯氣竭。《靈樞·刺節真邪》篇曰：“有所結，中干筋，筋曲不得伸，邪氣居其間而不反，發為筋瘤”。若筋中本有病，再加外感之邪，使氣滯血瘀者用上述二方加減治療。若肝氣郁結，氣虛血瘀，氣血不足生內風者用補陽還五湯加減。

6 典型病例

6.1 肩關節疼痛

案馬某，男，50 歲，2019 年5 月21 日初診，以“頸肩疼痛1 年，右上肢游走性疼痛1 月”為主訴，現癥見：頸右側肩部疼痛及右側上肢游走性疼痛，酸困，右手大拇指麻木，易落枕，易汗出，怕冷，納食可，不易入睡，睡眠淺，多夢，二便調。舌暗，苔黃膩，舌尖紅，邊有齒痕，舌下絡脈稍粗，脈弦滑數。診斷為：項痹。證屬：肝氣郁結，濕熱痹阻。自擬：桃紅化濁湯合舒筋飲合桑明湯加減，處方：桃仁10 g，紅花6 g，香薷10 g，佩蘭15 g，藿香10 g，茵陳15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，青皮10 g，郁金10 g，白茅根15 g，板藍根15 g，海桐皮10 g，片姜黃10 g，當歸12 g，白術15 g，莪術10 g，干姜6 g，菊花10 g，夏枯草15 g，決明子15 g，生山楂15 g，桑葉10 g，懷牛膝15 g，伸筋草15 g，木瓜12 g，沉香曲6 g，降香12 g。14劑。2019年6月4日二診：服藥后自覺上癥較前明顯減輕，仍有右上肢酸困，時輕時重，精神好轉，納食可，睡眠改善，右耳耳鳴，怕冷，易出汗，舌脈同前。擬方：上方片姜黃加為15 g，加僵蠶12 g、蟬衣8 g。14 劑。2019 年6 月18 日三診：近期右上肢及肩部仍有乏困，受涼后明顯，無疼痛，右手大拇指麻木較前減輕，怕冷，易出汗，困乏，納眠可，舌暗，苔稍黃膩，脈沉細。擬方四逆散、舒筋飲合桑明湯加降香12 g、片姜黃15 g、葛根15 g、伸筋草15 g，14 劑。2019 年7 月2 日四診：患者肩部癥狀消失，無困乏，出汗、怕冷減輕，納食可，眠可，舌暗，苔薄白膩，脈沉細。擬四逆散、圣愈湯、正元湯合舒筋飲加減：柴胡10 g、白芍15 g、枳實10 g、炙甘草6 g、熟地黃15 g、當歸15 g、川芎10 g、黃芪15 g、黨參15 g、茯苓15 g、白術12 g、山藥15 g，14劑。隨訪2個月，癥狀未復發。

按本病屬中醫學“項痹”范疇。患者右側上肢游走性疼痛，說明有內風。《素問·至真要大論篇》曰：“諸風掉眩，皆屬肝。在加上患者舌暗，苔黃膩，邊有齒痕，脈弦滑數，屬肝郁脾虛，濕邪內阻，郁風內動。病位在肩、筋、肝、脾，病理因素為氣郁、濕、熱、濕熱、內風，病機為肝郁脾虛、濕熱淫筋、筋失所養、虛風內動。初診用桃紅化濁湯疏肝健脾，清熱利濕，活血通絡；舒筋飲疏筋化瘀通絡；菊花、夏枯草、決明子、生山楂、桑葉清肝熱，化濕濁以助脾運；懷牛膝補肝腎，強筋骨；伸筋草、木瓜祛風濕，舒筋活絡；沉香曲疏表化滯，疏肝和胃；降香化瘀止血，理氣止痛。二診患者耳鳴是肝經郁熱，循經上擾所致，故去大黃加升降散升清降濁，散風清熱。去大黃是防其苦寒之性傷胃。升降散出自《傷寒瘟疫條辨》，主治溫熱、瘟疫，邪熱充斥內外，阻滯氣機，清陽不升，濁引不降。三診因為患者濕熱不重去桃紅化濁湯。加四逆散舒肝理氣，柔筋舒筋，同時治療患者陽郁怕冷的癥狀；降香、片姜黃活血行氣止痛，葛根升津液以養筋。四診患者出汗、怕冷癥狀減輕，肩部癥狀好轉，但病程長，耗傷正氣嚴重，肩部筋失養嚴重，故加四逆散疏肝理氣，調理氣機；圣愈湯、正元湯補益氣血養筋，正元湯由四君子湯加黃芪、山藥而成；疏筋飲疏筋化瘀通絡，鞏固療效。

6.2 腰肌勞損

案李某，男，35 歲，2019 年8 月6 日初診，以“間斷性發作腰痛6年，加重1個月”為主訴。患者2013 年因勞累后出現腰部酸困疼痛，當地醫院檢查示：“腰椎間盤輕度突出”。后于當地藥店服中藥湯劑后癥狀稍減輕。1 個月前因工作壓力大出現腰部酸困疼痛，遂來我科門診。現癥見：腰部酸困疼痛，夜3～4點多見，蜷縮臥床后緩解，晨起消失，納可，夜眠可，二便正常。查體：脊柱叩擊痛（-）。左側腰大肌有壓痛、叩擊痛。舌質紅稍紫，舌尖紅有瘀點，苔白厚根膩。舌下絡脈稍瘀曲，有瘀點，脈沉弦滑。診斷：腰痛、肌痹證。病機：肝氣郁結，氣機失暢。自擬：四逆散、腎著湯和舒筋飲加減。處方：柴胡12 g，敖炒枳實10 g，白芍12 g，甘草6 g，炒白術15 g，茯苓15 g，干姜8 g，海桐皮10 g，片姜黃10 g，獨活10 g，當歸12 g，醋莪術10 g，降香12 g，伸筋草15 g，木瓜15 g，生杜仲10 g，大棗18 g。14劑。2019 年8 月20 日二診：患者腰部疼痛減輕，稍困乏，納食可，夜休可，二便調，舌脈同前，上方加青皮10 g，郁金12 g，丹參15 g，香櫞15 g，14 劑。2019 年9 月10 日三診：患者腰疼消失，稍困乏，無明顯不適，納眠可，二便調，舌質紅，舌尖瘀點無，舌苔根后膩減輕，舌下絡脈可，脈沉細。上方加薏苡仁30 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g，雞內金15 g，鱉甲15 g，14 劑。2019 年9 月24 日四診：患者癥狀進一步改善，困乏無，納眠可，大便溏，1 天3～4次，無明顯不適感，小便調。舌紅，苔稍白膩，根部不厚，舌下絡脈可，脈沉細。擬四逆散、金砂散合正元湯加減。處方：柴胡10 g，白芍15 g，枳實10 g，炙甘草6 g，補骨脂15 g，杜仲15 g，雞內金15 g，醋鱉甲15 g，砂仁（后下）6 g，薏苡仁15 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術15 g，黃芪20 g，山藥15 g，14 劑。服藥后患者癥狀改善，未再來門診，隨訪2 月，癥狀未復發。

按本病屬于中醫學的“腰痛”“肌痹證”范疇。病位在腰、筋，與肝、脾、腎有關。《靈樞·經脈第十》篇云：“肝足厥陰之脈……是動則病腰痛而不可以俯仰。”《四圣心源·雜病解中·腰痛根源》曰：“腰痛者，水寒而木郁也。”患者舌根苔白厚，說明下焦有寒濕；患者工作壓力大，脈弦，說明患者肝氣郁結。病理因素為肝郁、脾虛、陽郁、寒濕、瘀血。病機為肝氣郁結，脾失健運，氣機失暢，水反侮土，寒濕淫筋，筋脈痹阻證［15］。初診用四逆散養血調肝，疏肝理氣，使陽氣通，能養筋，柔筋疏筋，正如《黃帝內經》所說：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。舒筋飲養血、活血、行氣來緩解筋郁導致局部氣血不利；甘草、干姜、茯苓、白術合為腎著湯，腎著湯出自《金匱要略》，具有溫脾勝濕，益土治水的作用；伸筋草、木瓜祛風濕，舒筋活絡；獨活祛風濕、止痛；生杜仲補肝腎，強筋骨；降香化瘀止血，理氣止痛；大棗，補益氣血，和調諸藥。二診加《傅青主女科》青金丹香飲理氣活血。三診加大劑量薏苡仁及火麻仁、郁李仁，使濕邪從二便調，即小關通，百關皆通。雞內金健運脾胃實筋，鱉甲軟結散結，滋陰柔筋。四診癥狀明顯改善，故用四逆散調理氣機，金砂散健脾化濕；正元湯益氣健脾，大補元氣。三者合方氣機通暢，筋有所養。

7 結語

肝臟與筋膜關系密切，二者互相影響。肝氣郁結，氣機不暢，肝升發功能異常，氣血津液不能正常布散，使五臟之筋膜失養，使木曰曲直、肝主升發功能失常。久之肝郁化熱，肝失敷和，傷氣、傷血、傷陰、傷陽，筋膜失養，發生關節疼痛、抽搐，生內風發生游走性疼痛。楊老善用“肝主筋”“木曰曲直”“肝主升發”理論，臨床治療筋膜系統病變，頗具療效。