張從正對消渴病因病機及治法理論體系的貢獻?

李 欣，王仁和

1 青島大學附屬醫院肛腸科，山東 青島 266001；2 青島市市立醫院中醫科

張從正，名子和，號戴人，“金元四大家”之一，為金元醫學的創新與發展作出了卓越貢獻。其深入研究劉完素學術理論，推崇劉氏火熱學說，用藥喜用寒涼，并于書中分列說、辨、誡、箋、論、疏、十形三療、三法六門等目，旨在論攻，發揮汗、吐、下三法遺蘊，故世人稱之為“攻下派”［1］。其學術思想可概括為“邪氣致病的病因發病學觀點”“汗、吐、下三法該盡治病”“五志七情，病從心發”“藥邪觀”“補論”等。由于張從正主要從“病因邪生、證由邪定、邪去正安”等方面認識疾病，因而在論病時首重邪氣，主張治病以祛邪為先。今從留世的《儒門事親》及《心鏡別集》中窺視張氏思想及成就，俾其學術思想和臨證經驗在中醫學中發揮更大作用。現從消渴病的分類、病因、病機、治法等方面闡釋張從正學術思想對于消渴病的貢獻。

1 三分類法論消渴

在《儒門事親》中記載：“夫一身之心火，甚于上為膈膜之消；甚于中，則為腸胃之消；甚于下，為膏液之消；甚于外為肌肉之消”［2］。認為消渴分類根據心火所傳部位不同而分為“膈膜之消”“腸胃之消”“膏液之消”“肌肉之消”，與劉完素對于消渴分類的認識相似。但張從正在繼承前人“上消、中消、下消”理論的基礎上［3］，又提出“消渴胃腸”，是腸胃之消；膈消由“心移熱于肺，久久傳化，內為膈熱”；肺消由“心移寒于肺”，肺失通調所致，并分析了消渴不同證候的預后。此外，張從正又提出三分類法論消渴，即“甘之渴”“石之渴”及“火燥之渴”，分別闡述三類消渴之區別：“甘之渴”是由于多食肥甘，“其氣上溢，轉為消渴”，或多食咸，“血與咸相得，則凝干而善渴”；“石之渴”是由于過服或錯服石藥，“適足滋熱，與熱氣相遇，必內傷脾”，發為消渴；“火燥之渴”指運用運氣學說，太陽司天，燥氣橫行所致的消渴。與前人根據消渴臨床特征分類不同，張從正根據消渴病因病機分類，為消渴治療奠定堅實基礎。

2 運用“三邪理論”闡釋“三消當從火斷”學術思想

2.1 以“三邪”論消渴病因張從正繼承前人論述，結合六氣致病學說，提出“三邪”發病理論。所稱“三邪”，是指“天地人邪三者。”天地各有六氣，人有六味，在正常情況下，天之氣、地之氣、飲食之氣是人體賴以生存的條件［4］。而“天地之氣，常則安，變則病。”一旦六氣太過，又可成為邪氣，使人體產生病變。張從正對于病邪的認識，還包括藥物、痰、血等，都可能因失去正常節制而變為邪氣。“三邪理論”與目前所認識疾病的內因與外因有相似之處，天邪、地邪屬外因，飲食、情志、痰、血屬內因。對于消渴病，張子和提出“食邪”“藥邪”“天邪”“地邪”等邪氣是消渴發病的主要因素。因而在《儒門事親》中有“膏粱”“肥甘”“味厚”“多食咸”“石藥”“藜藿奔走”“炎暑至”等記載來論述消渴病因［5］。其中藥邪的提出，更具有歷史和現實意義。久服石藥可以化熱，在病邪未除，藥邪已生的情況下，張從正明確提出“先去其藥邪，然后及病邪”的新見解［6］。以上所述不僅言明了飲食、生活習慣、外界環境等為消渴發病的因素，而且用“膏粱”與“藜藿奔走”說明雖然階級不同但也會患有消渴病，可以看出消渴成因復雜多變，是古今將消渴作為主要疾病進行研究的重要緣由。

2.2 以“火”為本論消渴病機張從正以“火”為本闡述消渴病機，提出“三消當從火斷”學術思想，詳細論述機體內火的病機變化［7］。由自然界中火的作用：“燔木則消而為炭，焚土則消而為伏龍肝……”取象比類提出機體內火的功能，“火之為用”，可導致臟腑功能異常，進而認為消渴病的基本病機是以“火”為本。張從正闡釋消渴火熱病機理論：“火在上者，善渴；火在中者，消谷善饑；火在上中者，善渴多飲而數溲；火在中下者，不渴而溲白液”［2］。同時張從正提出五臟與火之間存在密切關系：“心為君火正化，腎為君火對化，三焦為相火正化，膽為相火對化”［2］，提出心與腎、三焦與膽之間相互制約的平衡理論。機體保持君相“得其平”，則臟腑功能正常；君相“不得其平”，則灼傷津液。而“五臟各有其火”，使機體內火具備了產生的條件；且“相火易起，五性厥陽之火相煽，則妄動矣”，更易導致機體產生內火［8］。此外，張從正提出因“心火之甚”部位不同而出現消渴傳變的差異，進而影響相應的臟腑功能。即“上甚不己，則消及于肺；中甚而不己，則消及于脾；下甚而不已，則消及于肝腎；外甚而不已，則消及于筋骨”。明確心火作為消渴傳變過程中的基本病機，更易理解從“火”論消渴的學術思想。

3 汗吐下三法論治消渴，藥食結合

張從正繼承和發揚劉完素寒涼學說，提出祛邪療法，主要指汗、吐、下三法，不僅在于發汗、涌吐和瀉下，而且在于推演三法運用的范圍［9］。張從正在《黃帝內經》有關理論的啟示下，認為藥物的性味雖然有辛甘淡、酸苦咸等不同，但其各具汗、吐、下的作用。把藥性五味與三法有機結合起來，稱得上是一個創見［10-11］。而張從正又把三法治病作用譬喻為“罰”，是“治亂之藥石”，以藥物祛除病邪。對于消渴病，張從正首先批判前人“以八味丸治消渴”，會導致“水未生而火反助”的后果，使消渴病情加重。主張“主攻論”，依據為病從邪氣而起，機體受邪所傷；而邪之所傷，又以“火”“熱”為多，因而在三法中以“下”法為主，辨證治療。

3.1 “調之”與“下之”并用《儒門事親》記載：“消渴一證，調之而不下，則小潤小濡，固不能殺炎上之勢；下之而不調，亦旋飲旋消，終不能沃膈膜之干。下之調之，而不減滋味，不戒嗜欲，不節喜怒，病己而復作”［2］。可以看出，張從正治療消渴，以“下之”與“調之”為主。張氏指出“調之”代表方是“人參白術湯、消痞丸、大人參散、碧玉雞蘇散”等［12］，從廣義上講主要配合“下法”治療消渴，具有清化濕熱、益氣健脾、清熱生津等作用；從另一角度分析，張從正在攻下的同時，使用“調”法來“扶正”，注重人體正氣。而“下法”又包括逐水、破經、泄氣等，攻下方劑又有寒下、涼下、溫下、熱下之別。因此，作為治療消渴病的關鍵，張氏結合機體“火”所在部位而選擇不同“下法”，也是中醫辨證論治思維的體現［13］。以劉河間自創神芎丸為例體現下法：組方為牽牛、滑石、大黃、黃芩、川芎、黃連、薄荷等，起到“趨火而下”的功效，體現了張從正“下法”治療消渴的學術思想。

此外，張氏還認為情志控制、飲食、節欲等生活方面因素也在消渴治療過程中起重要作用［14］，尤其指出進食咸味，或指藥物或指食物，“咸入于胃中，其氣上走中焦，注于肺，則血氣走之，血與咸相得，則凝干而善渴。”認識到咸味可致消渴或使消渴加重，故提出“減滋味”在消渴治療中的作用，“不減滋味……病已而復作”。可以看出，關于消渴病治法的認識，張從正認為必須做到“調之”“下之”與生活習慣相配合，才能達到良好的治療效果，可對現代消渴防治起指導意義。

3.2 藥攻與食補相結合張從正治療消渴，雖有“治病當論藥攻”“邪去而元氣自復”等學術觀點，但并未忽視人體正氣，主張攻邪亦不廢棄補養正氣［15］。其認為祛邪亦會損傷正氣，不利于元氣恢復，因此通過補虛的方法可以恢復元氣。同時，張從正批判濫用補益劑，認為補虛需要慎用補藥，而以食物調養補虛，把普通的飲食上升到治病補虛的方法，最為合理［16］。強調食物調養必須在攻邪之后，以恢復身體健康，明確提出“養生當論食補”的著名論斷，亦提出飲食所攝入的谷肉果菜應“相五臟所宜，毋使偏頗”，認識到必須應五臟之需，均衡攝入，才能起到補益精氣、調和臟腑的作用［17-18］。因此，食物療法是祛邪學說的一個重要組成部分。

此外，張從正在《儒門事親》中記載民間單方、驗方治療疾病，體現其簡、便、廉、驗的用藥特點。其根據自身臨床經驗，將有效方劑記錄并流傳至今，可以看出，勤求博采、躬身實踐是其學術淵源的又一重要方面。《儒門事親》中記載治療消渴單方，即使用黃連煎水的方法。現代藥理已經證明黃連具有很好的降糖效果，其中黃連聯合其他中藥治療糖尿病也取得良好療效［19-21］。因此，張從正所記單方、驗方對臨床具有啟迪作用。

4 結語

后世對張從正的學術思想未予足夠重視，原因是他的學術觀點太過偏頗，治療方法太過新奇，選方用藥太過峻猛，不符合現代人體質與疾病譜的變化，臨床難以把握應用。但其學術思想是在中醫傳統理論指導下，結合其自身臨床經驗的總結，具有深厚的療效基礎，故能百年而不衰。他的祛邪治病的理論與方法豐富了中醫治療學的內容，促進了中醫理論的發展。可以立足于中醫傳統，立足于原著，立足于現代臨床對張從正的理論和方法進行深入而系統地研究，更好地從理、法、方、藥及預后等方面防治疾病。