卒中后抑郁的中醫(yī)證候及危險(xiǎn)因素研究?

王 雪，王 倩，胡文卿，牛亞利，陳天勇

1 中國(guó)科學(xué)院心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(中國(guó)科學(xué)院心理研究所),北京 100101；2 中國(guó)科學(xué)院大學(xué)心理學(xué)系；3 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)科

卒中后抑郁狀態(tài)（post-stroke depression，PSD）屬中醫(yī)“郁證”范疇，其發(fā)病與中風(fēng)后經(jīng)脈痹阻、臟腑陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)，卒中患者第1 年抑郁狀態(tài)發(fā)生率達(dá)30%，嚴(yán)重影響卒中患者認(rèn)知功能、軀體功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量，甚至增加死亡率［1-3］。有研究［4］顯示生活質(zhì)量差、睡眠質(zhì)量差、社會(huì)支持度低、認(rèn)知障礙、功能障礙、年齡、女性、重度抑郁史、病變部位等都是卒中后抑郁狀態(tài)的潛在危險(xiǎn)因素。雖然近年來(lái)對(duì)PSD 的研究較多，但其病因病機(jī)尚無(wú)明確定論［5］，嚴(yán)重制約了本病的防治和康復(fù)預(yù)后。本研究首次進(jìn)行中醫(yī)證候及PSD 的相關(guān)性研究，通過(guò)分析影響PSD 的相關(guān)因素以及與證候的關(guān)系，探討中西醫(yī)結(jié)合治療PSD 的途徑及方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用連續(xù)入組方法，選取2017年7月至2019年5月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的卒中患者。最終納入836 例，其中男388 例，女448 例；平均年齡（56.3±8.3）歲；缺血性腦卒中719例，出血性腦卒中117例。患者其他信息包括：1）受試者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息（性別、年齡、婚姻狀況和文化程度）；2）體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）；3）日常活動(dòng)水平采用國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷簡(jiǎn)表（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ）進(jìn)行評(píng)估［6］；4）其他，包括吸煙史、酗酒史和疾病史（將有“糖尿病、高血壓、高血脂、心臟病/冠心病”之一者編碼為1）等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合中醫(yī)卒中病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；2）符合腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床檢查和頭顱CT或MRI證實(shí)；包括出血型和梗死型；3）卒中急性期（1 個(gè)月以內(nèi)）、恢復(fù)期（1 年以內(nèi)）和后遺癥期后（1年以后）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）嚴(yán)重癡呆、失語(yǔ)、失認(rèn)、意識(shí)障礙；2）腦外傷及腦腫瘤引起的腦損傷；3）由其他原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的重度殘疾。

1.4 辨證分型卒中中醫(yī)證型采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》評(píng)定卒中證候表現(xiàn)［7］。PSD 的中醫(yī)辨證分型采用《中醫(yī)診斷學(xué)》［8］相關(guān)癥狀確定。

1.5 卒中后抑郁狀態(tài)評(píng)定卒中后抑郁狀態(tài)評(píng)定采用抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression scale，SDS）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17），患者先填寫SDS，文盲患者可由測(cè)試人員采用面對(duì)面問(wèn)答的形式進(jìn)行填寫。當(dāng)SDS評(píng)分≥30分時(shí)，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生使用HRSD-17進(jìn)行評(píng)估，HRSD-17≥8分評(píng)定為抑郁狀態(tài)［9］。

1.6 睡眠行為及睡眠質(zhì)量評(píng)估睡眠行為評(píng)估由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員完成。睡眠時(shí)長(zhǎng)的評(píng)估：詢問(wèn)受試者過(guò)去一個(gè)月通常的入睡時(shí)間和起床時(shí)間，然后計(jì)算出睡眠時(shí)長(zhǎng)。參考以往研究，按睡眠時(shí)長(zhǎng)分為5組，分別是＜7 h組、7～8 h組、8～9 h 組、9～10 h 組和＞10 h 組。睡眠質(zhì)量評(píng)估：詢問(wèn)受試者過(guò)去一個(gè)月主觀睡眠質(zhì)量，受試者從“1=好、2=一般、3=差”中選擇1 項(xiàng)進(jìn)行回答。此外還詢問(wèn)受試者睡覺(jué)前是否服用了右旋佐匹克隆、唑吡坦、褪黑素、苯二氮卓類等安眠藥。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性研究采用Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSD中醫(yī)證候本研究PSD證候包括肝氣郁結(jié)證、痰濁阻竅證、肝郁血瘀證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、腑滯濁留證、心脾兩虛證7 種。PSD 中醫(yī)證候排前3位的為肝氣郁結(jié)217例（47.9%），占比最大；心脾兩虛型62 例，占13.7%；腑滯濁留53 例（11.7%），其余各證均較少，分別為痰濁阻竅46 例（10.2%），肝郁脾虛31 例（6.8%），肝腎陰虛31 例（6.8%），肝郁血瘀13例（2.9%）。

2.2 抑郁狀況836 例卒中患者中共檢出抑郁狀態(tài)患者453例，抑郁狀態(tài)總檢出率為54.2%。不同IPAQ 評(píng)分抑郁狀態(tài)的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），活動(dòng)強(qiáng)度低者的抑郁狀態(tài)檢出率高達(dá)67.5%（104/154）；有高血壓病史及女性的抑郁檢出率更高（P＜0.05）。不同睡眠質(zhì)量患者抑郁狀態(tài)檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)好者抑郁檢出率低。從睡眠時(shí)長(zhǎng)看，中等時(shí)長(zhǎng)（7 或8 h 多）患者較時(shí)長(zhǎng)偏短（7 h 以下）和偏長(zhǎng)（9 或10 h 以上）者的抑郁狀態(tài)檢出率更低，但不同睡眠時(shí)長(zhǎng)抑郁檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)附表1。

2.3 PSD 中醫(yī)證候與卒中證候Logistic 回歸分析根據(jù)《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［7］卒中證候分為風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀及陰虛風(fēng)動(dòng)型。分別以卒中中醫(yī)證候?yàn)樽宰兞浚琍SD 中醫(yī)證候?yàn)橐蜃兞浚M(jìn)行PSD 證候與中風(fēng)證候的Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示卒中中醫(yī)證候?qū)SD中醫(yī)證候無(wú)影響，見(jiàn)附表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，肝氣郁結(jié)占PSD 中醫(yī)證候的47.9%（217/453），是PSD 狀態(tài)的主要證候。《臨證指南醫(yī)案·郁》強(qiáng)調(diào)“郁證全在病者能移情易性”，肝氣郁結(jié)患者因情志所傷，肝失條達(dá)，故精神抑郁，厥陰肝經(jīng)循少腹，挾胃，布于胸脅，因肝氣郁滯，氣滯血瘀，肝絡(luò)失和，故見(jiàn)腹脹，胸悶，脅痛。肝氣犯胃，故脘悶噯氣、納呆或嘔吐。肝氣乘脾，則腹脹，大便失常。舌苔薄膩，脈弦為肝胃不和之象［8-10］。《景岳全書(shū)·郁證》：“初病而氣結(jié)為滯者，宜順宜開(kāi)；久病而損及中氣者，宜修宜補(bǔ)。然以情病者，非情不解”。提出了分階段治療以及氣機(jī)郁滯是本病的主要病機(jī)，并強(qiáng)調(diào)了情志療法的重要性。心脾兩虛患者勞心思慮，心脾兩虛，心失所養(yǎng)，故見(jiàn)心悸膽怯，少寐健忘等癥。因脾胃為氣血生化之源，氣血來(lái)源不足，可見(jiàn)面色少華，頭暈、舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。

心脾兩虛證（13.7%）位于PSD 證候第二位，是占比較大的中醫(yī)證候。卒中患者中風(fēng)日久，臟腑虛衰，心脾原已虧虛，由于精神壓抑，情志不暢，郁思過(guò)度而更傷心脾。心不養(yǎng)神，神無(wú)所藏，氣血生化無(wú)源，肢體失養(yǎng)，而見(jiàn)情緒低落，心神不安，失眠多夢(mèng)、乏力、納呆等表現(xiàn)［11］。

肝腎陰虛證在PSD 中占較大比例。從臨床看，卒中發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)與肝腎陰虛關(guān)系密切［12］。如肝腎虧虛，精血暗耗，髓海失養(yǎng)，則元神之府功能失調(diào)。若中風(fēng)病久不愈，腎虛氣弱更甚，不能滋養(yǎng)肝木，導(dǎo)致肝陰不足，陰虛火旺，從而導(dǎo)致肝體失養(yǎng)，肝之疏泄功能失常而致氣機(jī)不暢，加之情志不遂，導(dǎo)致PSD［13-14］。故PSD 多有肝腎陰虛，虛火內(nèi)生，熱擾神明。治療應(yīng)以清心、疏肝，滋養(yǎng)心腎之陰為主。此外，肝郁血瘀證也占一定比例。中風(fēng)病極重要的一個(gè)病理變化是“瘀”，卒中不管缺血性還是出血性在中醫(yī)均屬血瘀，血瘀既是病因，也是致病因素。瘀血內(nèi)停與痰濁合邪，復(fù)阻氣機(jī)，肝氣郁滯，氣滯血瘀，而致卒中后抑郁癥。

肝郁和血瘀兩個(gè)辨證要素貢獻(xiàn)度均較高，文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)有醫(yī)家認(rèn)為PSD 的主要病機(jī)特點(diǎn)可歸納為血瘀和肝郁。朱丹溪云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。”現(xiàn)代研究也表明憂愁能直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，造成血管痙攣，引起血液循環(huán)障礙。本研究結(jié)果顯示PSD 的中醫(yī)證候與卒中中醫(yī)證候從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度看無(wú)相關(guān)性，但PSD建立在中風(fēng)病機(jī)基礎(chǔ)上，既有抑郁表現(xiàn)的特殊性，又具備中風(fēng)的臨床特點(diǎn)；本研究發(fā)現(xiàn)痰、瘀等因素分值雖未達(dá)到獨(dú)立辨證標(biāo)準(zhǔn)，但在PSD 每一證候中均有分布，這些病理因素始終貫穿中風(fēng)患者的整個(gè)病程。

本研究PSD 的檢出率為54.2%，屬較高水平。關(guān)于PSD 的檢出率，以往研究報(bào)道差異較大，但多集中在40%～50%［15］。本研究PSD的檢出率為54.2%，檢出率較高可能與本研究樣本中農(nóng)村老年人較多有關(guān)，研究表明農(nóng)村地區(qū)老年人出現(xiàn)抑郁情緒問(wèn)題的危險(xiǎn)性是城鄉(xiāng)結(jié)合部老年人的1.40倍［16］。卒中患者的日常活動(dòng)水平（用IPAQ 評(píng)估）低是與PSD 關(guān)系最密切的高危因素。睡眠時(shí)長(zhǎng)與PSD 檢出率有關(guān)，具體表現(xiàn)為睡眠時(shí)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)（10 h以上）或過(guò)短（7 h 以下）者PSD 檢出率均較高，分別為60.3%和57.4%，但并未達(dá)到顯著水平。此前關(guān)于睡眠時(shí)長(zhǎng)與卒中后抑郁狀態(tài)關(guān)系的研究較少，DONG 等［17］對(duì)1369 例卒中患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)長(zhǎng)6 h 以下者較7～8 h 者卒中后抑郁狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR=2.27）。對(duì)于非臨床人群的研究顯示，睡眠時(shí)間短與抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度有顯著相關(guān)性［18-19］。

綜上所述，睡眠時(shí)長(zhǎng)與PSD 的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量差者檢出率為63.2%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，表明睡眠質(zhì)量與PSD密切相關(guān)。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)PSD 的中醫(yī)證候，與中風(fēng)中醫(yī)證候從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度看無(wú)相關(guān)性，但痰、瘀等因素在PSD 每一證候中均有分布，這些病理因素始終貫穿于中風(fēng)患者整個(gè)病程。中風(fēng)后患者的睡眠及生活質(zhì)量是PSD的發(fā)病因素。