口腔運動干預在促進早產兒經口喂養中的應用現狀

儲玲玲 張琴 汪麗平

（1.安徽省立醫院南區，安徽 合肥230000；2.安徽省兒童醫院）

早產兒是指胎齡小于37周出生的新生兒。其解剖生理特點及各器官系統發育不成熟，各種神經反射尚未完善，易出現吸吮-吞咽-呼吸失調，導致經口喂養困難[1]。早產兒營養以經口喂養為最佳途徑[2]，完全經口喂養是早產兒出院的標準之一[3]。如何盡快從管飼喂養過渡到完全經口喂養，逐漸成為新生兒重癥監護病房（NICU）醫護人員共同關注的熱點。國內外研究表明，口腔運動干預可作為提高早產兒經口喂養的有效方法[4-5]。口腔運動干預（Oral Motor Interventions,OMIs）是指通過對嘴唇、臉頰、下巴、舌頭、軟腭、咽喉部以及呼吸道肌肉等進行感覺刺激，從而影響口咽部生理學機制并改善其功能[4]。在早產兒從管飼喂養到完全經口喂養的過渡時期采取非營養性吸吮（Non nutritive Sucking,NNS）或（和）口腔刺激（Oral Stimulate,OS）等方法[1，6]。現就口腔運動干預促進早產兒經口喂養的現狀及效果綜述如下。

1 早產兒經口喂養的影響因素

早產兒經口喂養是一個綜合、復雜、涉及多方面因素過程。影響早產兒經口喂養結局的因素包括不可控因素和可控因素。不可控因素主要包括：胎齡、體質量、疾病嚴重程度、口腔吸吮功能等；可控因素包括：聲音、光線、行為狀態、喂養方式等，這些外部條件可通過醫護人員干預得到改善[7]。亦有學者認為影響早產兒經口喂養的因素與分娩方式、出生胎齡、出生時體質量、開始糾正胎齡時間等有關，建議盡早根據患兒的個體特征及病情特點，采取針對性的經口喂養干預策略以改善早產兒的口腔運動功能，加快經口喂養的實施[8-9]。

2 口腔運動干預的實施方法

2.1 NNS NNS是目前臨床上應用普遍且比較成熟的技術，作為一種輔助喂養的方法操作簡便易行。主要是指針對不能經口喂養的早產兒，在胃管喂養時給予吸吮無孔橡皮奶頭，其中安撫奶嘴在NNS中起著重要作用。戴手套的手指和空乳房也被認為是NNS的一種方法[10]。NNS作為發育支持護理(Developmentally Supportive Care，DSC）的一個重要組成部分已經在國外NICU得到廣泛的推廣[11]。目前，已有大量文獻報道了NNS對早產兒的行為狀態、生理等方面產生影響。主要表現在NNS訓練能夠刺激新生兒口腔迷走神經，減少由管飼喂養造成的吞咽功能減弱甚至消失，建立有節律的吸吮-吞咽模式，促進吸吮及吞咽功能的協調性[12]；NNS改善胃腸道激素水平，有助于改善早產兒胃腸道功能，加速胃排空，對早產兒體重增加具有重要作用；NNS還可抑制胃泌素分泌和生長抑素釋放，提高胃排空速度，改善胃腸道運轉時間，加速胃腸功能的成熟，有助于提高早產兒胃腸道營養。此外NNS還能夠減少早產兒胃腸功能紊亂的發生，降低喂養相關并發癥[13]。

2.2 口腔刺激 口腔刺激（Oral Stimulate,OS）包含口周按摩刺激和口腔內刺激。該方案最早是由美國學者Fucile等[14]研究提出，制訂口腔刺激干預方案共15 min。包括12 min的口腔刺激(對臉頰、嘴唇、牙齦、舌頭進行刺激)和3 min的NNS(吸吮無孔橡皮奶嘴)。Boiron等[15]對該方案進行了改善，增加了2 min的口腔支持。Hwang等[16]縮短了口腔運動的干預時間，在開始經口喂養之前接受5 min口腔刺激方案,干預方法包括3 min口腔刺激和2 min NNS。呂天嬋等[4]將口腔運動干預方案翻譯成中文版，該方案的完成共需15 min，包括12 min的口腔刺激，以及3 min的NNS，每日進行1次。具體部位包含臉頰、上嘴唇、下嘴唇、雙唇、上下牙齦，臉頰口腔內側，舌頭。彭東風等[17]分析了NNS和OS聯合應用在縮短經口喂養的過渡時間、住院時間、管飼時間及減少早產兒喂養不耐受方面的作用優于兩者單獨使用。

2.3 綜合口腔運動干預 有學者認為口腔運動干預方案時間較長且NNS超過了2 min，易引起早產兒喂養疲勞。因此王燕等[18]在此基礎上構建了包括3 min的口腔刺激、2 min的NNS和2 min的口腔支持的綜合 口 腔 運 動 （integrated Oral Motor Interventions,IOMIs）。綜合口腔運動干預從入院起，每天09：00開始在任意一次喂養前15～30 min進行干預，1次／天，每次7 min，直至早產兒能完全經口喂養。IOMIs干預不增加早產兒相關并發癥的發生，且能夠縮短早產兒的干預時間。張丹丹等[19]在早產兒入院后第3天、第7天及14天采用新生兒神經行為20項評分標準評估早產兒的神經行為，進一步指出：綜合口腔運動干預可有效促進早產兒神經行為的發育。

2.4 穴位式面部口腔刺激聯合非營養性吸吮 魯萍等[20]在美國學者Fucile等[14]制定的口腔刺激方法的基礎上加入了面部穴位的按摩刺激，如人中穴、地倉穴、廉泉穴、上關穴、下關穴、頰車穴、迎香穴等穴位進行按壓。可以有效地刺激患兒的神經系統、感覺系統等，改善吞咽肌功能。穴位式面部口腔刺激聯合非營養性吸吮對早產兒經口喂養的喂養成效有更強的促進作用。

2.5 初乳口腔免疫療法聯合口腔刺激2009年，美國拉什醫學中心研究小組提出了初乳口腔免疫療法的概念，國內進行了許多有關初乳口腔免疫療法的研究，幾乎都證實了其對早產兒的免疫保護作用[21]。初乳中含有大量免疫保護因子，高莉莉等[22]應用初乳對早產兒進行口腔按摩，其方法主要參考Fucile的15 min口腔按摩方法。通過對早產兒應用初乳進行口腔按摩，改善了早產兒經口喂養困難，加速其體重增長，縮短住院天數，減少喂養不耐受的情況，同時不增加早產兒口腔感染的發生率。盧文珍[23]將口腔按摩聯合初乳涂抹口腔作用于極低出生體重兒，有效促進極低出生體重兒胃腸發育及吸吮、吞咽功能的完善，對促進患兒的生長發育、縮短住院時間、提高其生存質量作用顯著。

3 口腔運動干預的效果評價

3.1 近期效果Liu YL等[24]通過對極低出生體重兒的早期口腔運動管理得出其對早產兒的喂養表現和新生兒結局有益。張嵐等[25]以JBI循證模式為基礎，進行口腔運動干預，提高了早產兒口腔運動功能，提升患兒經口喂養效果；相對于傳統的常規護理，OMIs有助于減少早產兒實現完全經口喂養的過渡時間，從而減少鼻飼置管喂養不良反應發生，還可以縮短住院時間，提高喂養效率和攝入奶量。

3.1.1 近期效果的評估方法 ①新生兒口腔運動功能評估量表(Neonatal 0ral Motor Assessment Scale，NOMAS)較為成熟，應用廣泛[26]。彭文濤等[27]進行了NOMAS的信效度和反應度檢測，可用于足月兒及早產兒母乳喂養和奶瓶喂養的評估。張崇芳等[28]也認為NOMAS在評估胎齡＜35周的早產兒中應用具有良好的信效度，但是NOMAS特異性不強,有些條目并不完全適合早產兒，該條目更適合＞40周的新生兒；②早產兒經口喂養準備評估量表（Preterm Oral Feeding Readiness Assessment Scale，POFRAS)是目前較為成熟，針對早產兒是否可以進行經口喂養的評估量表，可以客觀、量化判斷早產兒的口腔運動功能，是判斷早產兒是否可以經口喂養的良好客觀參考工具。Bolzan等[29]對其準確性進行了評估，并建議與其他評估方案結合使用。目前國內尚缺乏大樣本研究證實其信效度；③NNS功能評估量表對評估早產兒吸吮能力也具有一定的應用價值。王玉梅等[30]按照翻譯程序將英文版早產兒非營養性吸吮功能評估量表編譯成中文，并證實該評估量表具有較好的信度和效度，可用于評估早產兒非營養性吮吸技術,適用于經口喂養的初始評估。各種量表適用對象及評估時機不同，應根據早產兒的個體差異性選擇恰當的評估工具。

3.1.2 口腔運動干預持續時間與效果的關系 呂天嬋等[4]研究在早產兒開奶后即開始進行干預，于喂養前15～30 min進行，每天1次，每次15 min，持續時間一直到其停止管飼喂養為止，能明顯促進早產兒經口喂養。仝慧茹等[31]研究證明在口腔按摩干預10天后，多數早產兒可以開始經口喂養，在干預開始第14天后口腔運動功能變化和干預持續10天時相比變化并不顯著，口腔按摩在干預10天即可明顯促進早產兒經口喂養能力的發育，且不會增加嘔吐、胃食管返流、感染的發生率，這與Fucile[32]的研究一致。

3.2 遠期效果 國內外學者研究了0MIs對早產兒的遠期意義。楊春燕[33]在患兒出生后3、6月齡時采用嬰兒神經系統國際測驗量表（Infanib）進行早期運動發育評估，認為口腔干預運動有助于改善早產兒神經系統功能發育。Fucile[34]通過對出院患兒3個月和6個月的隨訪，表明有針對性的0MIs可以提高早產兒出院后的直接母乳喂養率，提供早期0MIs以增加直接母乳喂養的建立是一種安全且低成本的干預措施。

4 小結

口腔運動干預對于早產兒的經口喂養有著積極的意義。口腔運動干預在先進發達國家起步早，刺激方法較多，在早產兒中應用廣泛，發展比較成熟。我國的口腔運動干預起步較晚，發展比較緩慢，范圍小且技術不夠成熟，主要在一些規模較大的NICU開展。越來越多的醫護工作者開始關注早產兒的喂養問題，并引進國外的先進經驗，實施促進早產兒經口喂養的措施。目前國內醫療資源緊張、護理人員短缺，對國內NICU廣泛實施早產兒口腔運動干預方案存在一定難度，基于其對早產兒的益處，如何規范化標準化的實施OMIs是未來努力的方向。口腔運動干預方法、開始時間、頻次和持續時間對早產兒經口喂養作用不盡相同，如何根據胎齡和體重選擇最佳的干預方案，仍需進行大樣本的多中心隨機對照研究臨床試驗，希望臨床研究人員綜合考慮，進一步努力探討不同口腔運動干預方案的作用效果。