鎖骨下動脈近端閉塞的診療進展

顧沅芮 歐陽晨曦

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院血管外科，北京 100037)

由于大部分鎖骨下動脈疾病患者無臨床癥狀，鎖骨下動脈疾病常被忽視[1]。當出現癥狀時，患者可能會出現上肢缺血以及由于鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome，SSS)導致的頭暈、短暫性腦缺血發作等癥狀，使用內乳動脈行冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)的患者可能會出現心絞痛的癥狀[2]。由于解剖結構以及血流動力學的原因，鎖骨下動脈完全閉塞常好發于左鎖骨下動脈，左右側發生完全閉塞性病變的比例約為3∶1[1]。

由于鎖骨下動脈近端受血流沖擊的剪切力較大、活動度較大等原因，鎖骨下動脈閉塞常發生于近端。鎖骨下動脈疾病的最常見病因是動脈粥樣硬化，其他病因包括炎癥(大動脈炎及其他形式的動脈炎)、先天畸形、纖維肌性發育不良、神經纖維瘤病、放射治療以及機械性原因(創傷、擠壓綜合征等)[3-5]。與西方國家不同的是，大動脈炎也是中國鎖骨下動脈疾病常見的病因之一[6-7]。現結合相關文獻，對鎖骨下動脈近端閉塞(proximal subclavian artery occlusion，PSAO)的診斷及治療方法進行介紹與總結。

1 診斷方法

由于鎖骨上動脈為上肢供血，其發生病變時會在上肢血壓上有所體現。對于雙上肢收縮壓差值>10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的患者，無論是否出現上肢缺血、頭暈和短暫性腦缺血發作等癥狀均應行超聲檢查。對于超聲檢查提示PSAO的患者，應根據擬實行的不同治療方案選擇不同的檢查方式。考慮介入治療的患者應在介入治療前行數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)；考慮外科手術治療的患者應在手術前行計算機體層血管成像(computed tomography angiography，CTA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)。

1.1 無創四肢動脈血壓

無創四肢動脈血壓檢測是指同時測量雙上肢和雙下肢的血壓值，并記錄壓力波形的無創、簡便的檢查方式。對于雙上肢血壓差>10 mm Hg以及下肢血壓比上肢血壓高40 mm Hg以上的患者，提示可能存在上肢動脈病變。無創四肢動脈血壓對于診斷鎖骨下動脈疾病具有低敏感度、高特異度的特點[8]，以及操作便捷，診斷結果對技術人員要求低等優勢，可用于大批量的社區篩查。由于此方法不能準確地定位病變部位[7]，對于四肢血壓有異常的患者應及時進行雙功能超聲檢查。

1.2 雙功能超聲

雙功能超聲即B超與多普勒超聲的結合，雙功能超聲既可觀察血管壁與管腔的情況，又可探測血流的流速和方向。雙功能超聲可作為鎖骨下動脈狹窄篩查的首選方法[9]。PSAO的超聲表現主要包括血管腔被均質或不均質回聲完全充填，同側椎動脈血流逆流出現單純收縮期逆向血流頻譜[1，10]。雖然雙功能超聲具有經濟、簡便和無創等優勢，但其準確性依賴于超聲機器的性能以及超聲醫生的經驗。患者介入治療或外科手術治療后1個月、6個月以及術后每年的復查，可先行雙功能超聲檢查，對于超聲檢查有異常者可進一步行CTA或MRA檢查。

1.3 CTA

隨著CT掃描機器以及成像技術的不斷發展，目前CTA具有極好的解剖分辨率，能提供相關病變形態、長度和位置的精確信息[1]。和DSA相比，CTA對于鎖骨下動脈狹窄病變的檢測敏感度和準確特異度均達90%以上[7，9]。但是，CTA不能提供有關鈣化程度的最佳信息[1]。對于無CTA禁忌證的PSAO患者，外科手術治療前應常規行CTA檢查。介入治療或外科手術治療后復查超聲異常且無CTA禁忌證的患者可行CTA檢查。

1.4 MRA

據相關文獻報道，與DSA相比，MRA對于鎖骨下動脈狹窄病變的檢測敏感度和準確特異度均達90%以上[7，9]。但是，MRA仍然存在一些局限性，例如延長的采集時間[11]，并且有時具有誤導性。對于超聲無法確定的SSS患者，雖然MRA價格昂貴且掃描時間長，但MRA仍然受到青睞[12]。有多種MRA技術可用于評估疑似SSS的患者，其中對比增強MRA和相位對比法MRA是最優的選擇[12]。對比增強MRA結合相位對比法MRA可提供清晰的血管形態和血流信息，可準確地評估主動脈弓變異患者的SSS[12]。介入治療或外科手術治療后復查超聲異常且有CTA禁忌證的患者可行MRA檢查。

1.5 DSA

血管狹窄性疾病的診斷“金標準”仍是DSA[9]。DSA的非相減圖像用于提供解剖圖像，數字相減圖像用于顯示管腔的狹窄情況。雖然DSA是金標準，但是其也無法量化病變鈣化的程度[1]。雖然DSA能夠顯示管腔的狹窄程度、血管走行以及病變部位等，但是由于DSA的有創性以及碘對比劑的用量較大等缺點，目前僅對于擬行介入治療的患者實施[7]。

2 治療方法

PSAO的治療方式共三種：藥物治療、介入治療以及外科手術治療，由于大動脈炎是中國PSAO的常見病因之一，在選擇治療方式時應充分考慮病因。對于符合以下情況的患者，建議實施介入或外科手術治療[7，9，13-15]：(1)有癥狀(頭暈、上肢缺血等)；(2)無癥狀但有以下任一情況者：①冠心病患者，擬使用患側內乳動脈行CABG；②已使用患側內乳動脈行CABG，出現內乳動脈供血區域心肌缺血；③患側動靜脈造瘺進行血液透析；④雙側鎖骨下動脈均出現狹窄性病變且影響血壓監控。

2.1 藥物治療

藥物治療既是部分無癥狀患者的單獨治療方式，也是介入或外科手術治療前后的輔助治療。由于大動脈炎是中國PSAO的常見病因之一，在進行藥物治療時應根據病因選擇適宜的用藥方案。

2.1.1 動脈粥樣硬化性PSAO性病變的藥物治療

此類患者應在戒煙限酒、適量運動等非藥物治療的基礎上，針對危險因素進行藥物治療[7]。這些患者應積極接受抗血小板藥物、大劑量他汀類藥物和抗高血壓藥物的治療[1]。藥物治療只能延緩動脈粥樣硬化性PSAO性病變患者出現癥狀的時間，并不能消除已形成的斑塊。

2.1.2 大動脈炎性PSAO性病變的藥物治療

像所有罕見病一樣，大動脈炎的低發病率是隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)的主要限制因素，目前仍未公布任何關于大動脈炎的RCT[16]。因此，治療方案的選擇主要取決于觀察性研究以及基于專家意見的臨床醫生的決定[16]。大動脈炎在中國的發生率明顯高于西方國家，中國應積極開展相應的RCT。在患者就診時應明確炎癥是否處于活動期，對于活動期患者應積極進行抗炎治療[7]。治療的基本原理是通過適當的全身免疫抑制措施(包括皮質類固醇和常規免疫抑制劑)抑制血管和全身炎癥[17]。一項前瞻性研究顯示，每周進行甲氨蝶呤(平均劑量17.1 mg)+糖皮質激素治療，緩解率可達81%，雖然停止服用糖皮質激素后復發率較高，但50%的患者持續緩解的平均時間為18個月[5]。對于難治性大動脈炎活動期，可嘗試使用來氟米特和生物制劑，例如腫瘤壞死因子抑制劑和托珠單抗[17]。一項描述性前瞻性隊列研究評估了在不響應糖皮質激素的難治性大動脈炎中，聯合使用常規抗炎藥和生物制劑(腫瘤壞死因子抑制劑或托珠單抗)逐步治療的效果，結果表明64%的患者得到了緩解并長時間保持緩解狀態[5]。

2.2 介入治療

PSAO的介入治療應根據病因以及病變的發展階段選擇不同的介入治療方式。介入治療的方式包括單純經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)、支架置入術、旋轉血栓切除術和斑塊切除術[1]。動脈粥樣硬化性PSAO性病變的介入治療以PTA和支架置入術為主，大動脈炎性PSAO性病變的介入治療以PTA為主。

2.2.1 動脈粥樣硬化性PSAO性病變的介入治療

鎖骨下動脈閉塞性病變的介入治療成功率差異較大，為64%～90%[1]。關于鎖骨下動脈閉塞的PTA和支架置入術的薈萃分析顯示[18]：支架置入術的技術成功率比PTA高且有統計學差異，分別為92.8%和86.8%(技術成功是指術后殘余狹窄<30%以及閉塞處術后動脈內跨狹窄收縮壓差<10 mm Hg)，支架置入術的遠期通暢率(>2年)與PTA相當且無統計學差異，分別為76.9%和79.6%，支架置入術的癥狀緩解率與PTA無統計學差異，分別為82.2%和73.0%。

介入治療PSAO性病變的主要挑戰是遠端血管的可視化以及對大腦的保護[1]。對于PSAO性病變，經患肢肱/橈動脈入路比傳統的股動脈入路更優，因上肢入路離病變更近，能減少對導管的操作，減輕對比劑負荷和提供更好的遠端血管視角[1，19]。經患肢肱/橈動脈入路的PSAO性病變開通率要明顯高于股動脈入路[7]。采用橈動脈和股動脈的聯合入路，能提供更好的視角以及導管操作[1]。

對于導絲無法通過閉塞病變的患者，應采取外科手術治療[1，20]。

2.2.2 大動脈炎性PSAO性病變的介入治療

處于活動期的大動脈炎患者不宜行介入治療，應在藥物治療控制炎癥活動2個月以上才可行介入治療[7]。介入治療首選單純PTA[21]。對于反復PTA、PTA時出現夾層和彈性回縮嚴重的患者，也可行支架置入術。介入治療后應加強藥物治療以抑制炎癥的發生和發展。一項薈萃分析顯示：大動脈炎患者介入治療后的再狹窄率為17%～60%(與PTA相比，支架置入術的再狹窄率通常更高)，腎動脈狹窄時，根據采取的干預方式表現出不同的結果，PTA的5年通暢率為91.7%，單純支架置入的5年通暢率為33.3%[5]。

2.3 外科手術治療

外科手術治療包括經胸入路和胸外入路，經胸入路由于其高死亡率、高并發癥等原因已較少使用，目前外科手術治療以胸外入路為主，主要包括鎖骨下動脈-頸總動脈轉位術(subclavian-carotid transposition，SCT)以及各種旁路轉流術[鎖骨下動脈-頸總動脈轉流術(subclavian-carotid bypass，SCB)、腋動脈-腋動脈轉流術(axillo-axillary bypass，AAB)]。SCT的遠期通暢率明顯高于旁路轉流術，解剖條件允許的情況下應盡量行SCT。

2.3.1 SCT

1964年，Parrott[22]首次實施并報道SCT。SCT雖然屬于非解剖學重建，但其能較好地糾正遠端異常的血流動力學。SCT具有極高的遠期通暢率，5年甚至70個月的遠期通暢率均能達到100%[1，23]。雖然SCT遠期通暢率極高，但傳統SCT切口采用鎖骨上窩橫切口[24]，不利于清晰地暴露并充分游離患側頸總動脈和鎖骨下動脈近端以及吻合操作，對術者的要求較高且較適用于單一的鎖骨下動脈近端病變，對于合并同側頸總動脈病變的處理并不理想。中國醫學科學院阜外醫院采用改良的SCT切口(即胸鎖乳突肌前緣斜切口)能清晰地暴露并充分游離患側頸總動脈和鎖骨下動脈近端，吻合操作更加簡便且能同期處理頸總動脈狹窄病變。改良SCT切口對術者的技術要求更低，有利于其在國內的推廣[25]。

2.3.2 旁路轉流術

旁路轉流術主要包括SCB和AAB，SCB主要是同側頸總動脈到鎖骨下動脈的轉流，對于同側頸總動脈適合轉流的患者也可行對側頸總動脈到鎖骨下動脈的轉流。SCB的移植物主要包括聚四氟乙烯人工血管、滌綸人工血管以及大隱靜脈，其5年通暢率分別是95%、84%以及65%[1]。AAB適用于鎖骨下動脈長段閉塞的患者。AAB的手術死亡率為0.5%，卒中率為1.1%，5年和10年的通暢率分別為90%和87%[26]。

3 總結和展望

隨著醫療條件的不斷改善，人口老齡化的到來，PSAO的患者將越來越多，早期的診斷以及合理的治療將提高患者的生活質量以及減少醫療支出。

在診斷方面，無創四肢動脈血壓由于其操作簡便、經濟以及對操作者要求較低可用于大批量的社區篩查，但無創四肢動脈血壓不能準確地定位病變部位[7]，對于四肢血壓有異常的患者應及時進行雙功能超聲檢查。雙功能超聲既可觀察血管壁與管腔的情況，又可探測血流的流速和方向，可作為鎖骨下動脈狹窄篩查的首選方法[9]?？紤]外科手術治療的患者術前應行CTA或MRA檢查，考慮介入治療的患者應行DSA檢查?；颊邞ㄆ趶筒椋噪p功能超聲檢查為首選，對于超聲檢查異常者可選擇CTA、MRA或DSA檢查。

在治療方面，與西方國家不同的是，大動脈炎是中國鎖骨下動脈疾病常見的病因之一[6-7]。應根據不同的病因選擇不同的治療方式。大動脈炎患者以藥物治療為主，需血運重建的動脈粥樣硬化患者應根據具體情況選擇不同的治療方案(低手術風險的PSAO患者，外科手術治療是首選治療方式[2]；高手術風險的PSAO患者，介入治療是首選治療方式；介入失敗或支架置入后再狹窄的無手術禁忌證的患者，可選擇外科手術治療)。外科手術治療首選SCT，改良SCT切口對術者的技術要求更低且能同期處理同側頸動脈病變，有利于其在國內的推廣。

目前仍無關于PSAO患者介入治療或外科手術治療的安全性以及中遠期臨床結果對比的隨機臨床研究，且改良SCT切口使外科手術治療的操作更簡便以及可同期處理頸動脈疾病，希望以后能出現相應的隨機臨床研究結果。