中醫治療腦卒中后抑郁的臨床研究進展

王家興 聶皎

（1 云南中醫藥大學2020 級碩士研究生 昆明 650500；2 云南中醫藥大學第三附屬醫院 昆明 650500）

腦卒中后抑郁（Post-stroke Depression,PSD）是常見腦血管病的主要并發癥之一，是中風后發生的一種心理障礙性疾病，是以中風發生為前提，繼發性抑郁癥的一種。卒中后抑郁主要表現為垂頭喪氣、情緒萎靡、睡眠質量下降等，嚴重者會出現思維遲緩、悲憤、厭世、尋死等行為。研究表明，PSD 易發生在年輕人及女性患者，病程的早期、后期發生率較中期高，在中風患者中的發生率為25%～50%，是影響卒中患者恢復的重要因素之一[1]。腦卒中后抑郁歸屬于中醫學“中風、郁證”等范疇[2]。《丹溪心法·六郁》中記載，“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人身諸病,多生于郁。”《赤水玄珠·郁證門》[3]記載：“心郁者，神氣混昧，心胸微悶，主事健忘。”因而治療此病需調節陰陽、滋陰補血、平肝潛陽、活血通絡。本文將中醫治療腦卒中后抑郁的研究進展介紹如下：

1 病因病機及辨證分型

1.1 卒中后抑郁的病因病機 中風患者由于臟腑功能運化失調，痰濁、瘀血等一系列病理產物在體內淤積留滯，再次遇到情志等外部刺激后，便會導致體內氣機逆亂、內傷積損、情志不遂，故會表現出抑郁等癥狀，臨床上以思維、精神、意識活動與常人不同，常常出現精神萎靡，反應遲鈍，郁郁寡歡，悲傷欲哭，煩躁失眠等癥狀。故認為本病病位在腦，腦居顱內，由髓匯集而成，是為元神之府，且五臟之外竅口鼻舌眼耳皆位于頭面部位，皆上連接于腦竅。所以人們想要維持正常的生理功能活動和精神意識活動，必須在腦的統御下才能正常進行。中風后的患者由于腦髓失于濡養，臟腑功能運化不利，導致機體正常生理功能受到影響，故會表現出抑郁等癥狀。

趙劍鋒等[4]考慮腎陰虧虛，氣血虧少為致病之本，風火痰瘀為發病之標。腎主骨生髓，腎精的盛衰，決定人體的生長發育和生殖，影響腦髓的充盈和發育。腎為先天之本，主一身之陰陽，五臟六腑之精化生腎精，精氣藏于腎，由臟腑之氣升降出入，上輸以補充腦髓，腎精充盈則神志明晰；若腎虧精虛，腦髓失養，則臟腑氣血陰陽失調，氣機郁滯，而發氣郁，進一步導致其思慮過度、萎靡不振、悲傷欲哭等癥[5]。張國紅等[6]認為氣機郁滯為基本病機，在氣機郁滯中以肝氣郁結為核心，且常有“調氣先治肝”的說法。肝為將軍之官，具有暢達全身之氣機的作用，其表現在促進血液和津液運行輸布等方面。血的運行流注和津液的輸布代謝依賴于氣的升降出入；情志的順暢依賴于氣血的循行流暢。故促進肝的疏泄功能運達通暢，氣血運行才會通達暢快；反之，肝失疏泄，氣郁血虛，臟腑運化失調，則會表現為焦慮不安、終日悲傷欲哭等癥狀。吳美珍等[7]認為臟腑虛衰是PSD形成的基礎，其認為患者臟腑功能失調，氣機受阻進而導致精血化生不足，元神失養，神弱志衰而見意志消退。侯麗敏等[8]認為卒中后抑郁患者以肝郁脾虛為發病之本，氣機郁滯為發病之標。PSD 的發病牽涉心、肝、腦、脾等多個臟器，脾虛肝郁為常見病機。脾為后天之本，主運化、統血，脾氣將食物化為水谷精微并運輸至全身促進人體生長發育，對于養生防病起到重要作用。且脾氣統攝、控制血液在脈中正常運行，故脾氣足對于氣血流通，輸布運化正常有著密不可分的聯系。李莉等[9]將瘀血作為PSD 的主要發病原因，瘀血阻絡，進而導致清陽不升，神機失用。周陽陽[10]認為PSD 發病的基本病機在于心陽虛，其考慮到PSD 患者的體質常是陽不足，而陰有余，其本質為“陰類證”。心陰與心陽協調，則心氣沖和暢達，精神活動穩定有度；心陽虛弱，則溫煦推動的能力減弱、虛寒內生，致氣血生化無力，精神萎頓，悲傷欲哭等癥。張丹霓等[11]提出PSD 從腦論治，腦卒中后患者神失所養、髓減腦消故而情緒低落、興趣下降、身心疲勞。其認為PSD 病機為“腦竅閉阻，神機失用”，治療應采用形神一體，身心同治的原則。

1.2 辨證分型 中醫治療PSD 臨床療效顯著，主要歸因于應用廣泛，針對性強，標本兼顧。然而郁證在臨床中表現形式復雜多變，且病變累及多個臟腑，進而影響其生理功能，所以應根據患者體質的差異，進行臨床辨證。姚宇涵等[12]認為卒中后抑郁患者由于陰陽不調、心失所養，而導致心氣不能推動和溫煦血液，無法流轉滋養機體。并通過研究認為，此病與心脾二臟聯系密切，故將證型分為心陽虛型、氣血虧虛型和心脾兩虛型三種證型。吳春嵐等[13]認為，臟腑功能失調，風火痰瘀等病理產物滯留于腦，會導致半身不遂等癥，進而長期憂愁導致卒中后抑郁，故將證型分為痰瘀阻絡型、臟腑虧虛型、肝腎虧虛型。解衍龍等[14]指出，本病病機主要為肝郁氣結，肝失疏泄，氣機不暢導致氣滯血瘀、心神失養，起病在肝，并涉及心脾腎三臟，故將證型分為肝氣郁結型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型和肝郁血瘀型。范春香等[15]認為卒中后抑郁患者因邪毒郁滯，氣郁血瘀，而致肝氣瘀滯，清氣不升，出現情緒低落、精神萎靡等癥狀，最終導致抑郁發生，臨床證型有肝郁氣滯型、風痰阻絡型、風陽上擾型及氣血虧虛型，以肝郁氣滯型最為多見。

2 中藥治療

2.1 經驗方治療 程瑤[16]采用了柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦卒中后抑郁患者。腦卒中是由氣機逆亂、膽郁痰擾導致，多累及肝、脾、腎等多個臟腑，其治療應以疏肝健脾、活血化瘀為主。柴胡加龍骨牡蠣湯中諸藥可調和氣血、開郁化痰、疏肝利膽，故可改善其抑郁癥狀。王成等[17]選用補陽還五湯治療腦卒中后抑郁患者，不僅改善了患者的精神狀態，還使得患者身體狀況得以好轉。補陽還五湯中生黃芪、當歸、赤芍、川芎、紅花、地龍配伍可補氣不壅滯，活血不傷正，在總體療效和安全性方面顯示出中醫的優勢。白冠鋒等[18]選用丹梔逍遙散合升降散治療卒中后抑郁患者，其治療原則在于疏肝解郁、調和氣血。他認為中風后抑郁屬“郁證”范疇，為中風之合病，多以本虛標實為主。經過臨床實驗研究，選取此合方治療可達到神有所主、氣機暢達、肝疏脾運之療效，有效提升了患者整體康復效果。

2.2 中藥外用 黃希等[19]選用王不留行籽耳穴埋丸法治療PSD 患者抑郁焦慮癥狀。耳廓為人體眾脈會聚之所，借由王不留行特殊的中藥功效，以埋丸方式將王不留行籽按壓于耳廓周圍，通過經絡臟腑之間的緊密聯系，從而調節臟腑的功能活動，使氣血陰陽得以達到平衡狀態，減輕了患者的焦慮狀況，降低了PSD 的發病率。湯娟娟等[20]采用芳香中藥藥枕聯合耳穴貼治療腦卒中后抑郁患者，其中中藥枕選用香附、郁金、石菖蒲、玫瑰花等中藥材，裝入棉布枕套中，患者睡眠取舒適體位即可。耳穴治療即取王不留行籽按壓耳廓周圍穴位進行刺激治療即可。芳香中藥具有辛香走竄、解表散邪、理氣止痛、芳香辟穢、開竅醒神的功效；王不留行可活血通經。故中藥藥枕聯合耳穴貼敷可以使患者情志通暢，臟腑功能運化調和，進而氣充血盈、脈絡通利，病可痊愈。于川等[21]采用中藥藥氧療法，是一種將藥物、氧氣、霧化技術結合的新型療法。中醫認為卒中后抑郁屬“郁證”的范疇，治療應以疏肝解郁、活血理氣為主要原則。中藥藥氧療法是將川芎、薄荷、石菖蒲等藥物提取成藥液，隨低流量氧吸入，可增強理氣開郁、開竅醒腦之功效，且此法安全性高，提高了患者治療依從性。

3 針刺療法

王珍珍等[22]選用針刺百會、印堂、三陰交、太沖等穴位治療腦卒中后抑郁患者。其中百會、印堂均位于頭部，屬督脈經穴，《道藏》云：“天腦者，一身之宗，百神之會，故曰百會。”“經脈所過，主治所及”同樣印證了頭部的穴位與神志相關方面疾病的密切聯系。臨床中針刺肝經原穴太沖穴，可疏通肝氣，調暢情志。此外督脈聯通足厥陰肝經交會于巔頂，證明肝經與腦的關系同樣密不可分。謝霞等[23]認為臨床治療PSD 患者針刺主穴的選取較為集中，通常大多首選百會、四神聰、太沖、風池、神庭等穴位。本病病位在腦，與心、肝、脾、腎均有聯系。PSD 在中醫中對應“中風、郁證”的相關證型，所以病機多為情志不舒、氣機不暢，故治療常在活血化瘀的基礎上配伍開竅醒神、疏肝理氣等穴位，會有更加突出的療效。王秋花等[24]采用六神穴針刺聯合頭針治療卒中后抑郁癥患者，同樣取得了一定的療效。針刺神道、神藏、神門、神封、神庭等穴位可以起到開竅醒神、舒筋通絡、活血化瘀、溫經散寒的作用，能夠提高治療效果，改善患者抑郁狀況。

4 其他療法

4.1 推拿療法 周帥[25]采用腹部推拿治療腦卒中后抑郁患者，其從腦腸相關性出發，認為腹部推拿雖作用于胃腸，但可利用腦腸互動機制，作用于腦，從而達到開竅醒神，調暢陰陽、臟腑功能的目的。郭成蓮等[26]用腹部按摩聯合心理疏導治療PSD 患者，不僅有效緩解了患者卒中后抑郁所表現出的不安和抑郁情緒，而且改善了患者因抑郁導致的消化不良和胃腸功能紊亂等伴發的軀體癥狀，取得了滿意的治療效果。他們采用的按摩是在患者腹部循肝脾之經絡進行揉、按、拿等治療手法，促進氣血流暢，疏泄氣機，同時配合頭部穴位按摩，緩解腦緊張和焦慮狀態，穩定神經，從而有效改善PSD 患者的抑郁癥狀。

4.2 心理療法 鄭明堅等[27]認為PSD 的產生與患者的年齡、性別、腦卒中的嚴重程度、家庭因素、既往精神疾病史等均存在一定的聯系。隨著當代護理水平的提高和廣泛應用，針對不同背景的PSD 患者采取針對性的心理護理治療目前已受到更多的重視。高效的心理治療可以大大改善PSD 患者的抑郁程度，減輕負面情緒的影響。李曉華等[28]認為腦卒中偏癱患者除常規治療外，還必須輔以必要的心理護理，確保患者心理和身體保持平衡。在對PSD 患者心理康復治療的時候，要求醫務人員對患者的心理障礙程度、心理平衡及心理創傷情況有充分的認識，并進行有效指導和治療，改善患者的生活水平和精神狀態。韓香平等[29]對PSD 患者采用舞動治療，有效緩解了患者抑郁癥狀，取得了明顯的療效。此項活動可以很好地了解患者內心發展過程，不僅對身心障礙有極好的療效，對提高患者個人意識、改善個人認知也有重要價值[30]。

5 小結

綜上，可以發現近年來越來越多的醫家給予了腦卒中后抑郁足夠的重視，并進行了研究和探索。但該疾病的發生發展以及治療康復都是一個長期的過程，其發病率高、不易發現等都是治療此疾病的困難點。故目前臨床上對于PSD 還沒有單一且有效的治療手段。西醫治療PSD 大多以抗抑郁藥物為主要手段，但長期服用西醫藥物不可避免會產生耐藥性、依賴性等多種不良反應，患者受益程度有限。中醫學作為我國傳統醫學，通過望、聞、問、切的手段可以有效及時觀察患者的病情變化，通過整體論治和辨證論治綜合分析患者情況，配伍針灸、艾灸、推拿等多項中醫特色外治療法可有效改善患者病情。故西醫與中醫相結合的治療方案，必然是PSD 治療未來的發展趨勢。雖然目前PSD 的診療仍存在各種各樣的問題，但我們應秉持早發現、早干預、早治療的原則，采用中西結合治療，提高臨床療效，改善患者生活質量。