中醫(yī)藥辨治狼瘡性腎炎研究進展*

阿古達木，陳薇薇，蘇 曉

上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院風濕科，上海 200071

狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見的腎小球疾病，目前發(fā)病率逐年上升，且尚無根治方法［1-2］。LN臨床表現(xiàn)以面部紅斑、關節(jié)疼痛、水腫、血尿、蛋白尿、腎功能不全等多見。LN 的西醫(yī)治療以糖皮質激素、細胞毒性藥物和免疫抑制劑等藥物為主，此類藥物具有作用強、起效快等特點，但長期使用導致的高血脂、高血壓、肝腎功能損害、股骨頭無菌性壞死等副作用不可小覷。因此研究辨治LN 的方法十分必要，現(xiàn)對中醫(yī)藥辨治LN的方法進行歸納綜述。

1 病因病機

中醫(yī)古籍并無“狼瘡性腎炎”的病名，可根據(jù)關節(jié)疼痛、面部紅斑、水腫等癥狀將其歸屬于“痹病”“水腫”范疇。多位醫(yī)家［3-8］研究發(fā)現(xiàn)LN患者多有稟賦不足、陰陽失衡等特點，因此認為LN 的基本病機為本虛標實，以肝腎陰虛為本，熱毒為標。津液運化失常是LN常有的臨證特點，《黃帝內經》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……揆度以為常也”“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”“諸濕腫滿，皆屬于脾”“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉，主宣發(fā)肅降，通調水道；脾者，倉稟之官，即主運化又為升降之樞紐；肝者，將軍之官，主疏泄”“腎者水臟，主津液”，因此LN 與肺、脾、肝、腎密切相關。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證論治朱月玲［9］收集73 例LN 患者四診信息，發(fā)現(xiàn)疾病活動期以熱毒熾盛證、陰虛內熱證、熱毒血瘀證等為主。疾病穩(wěn)定期多以肝腎陰虛證、脾腎陽虛證等為主。

2.1.1 熱毒熾盛證 熱毒熾盛證以起病急驟，高熱不退，面部紅斑，關節(jié)疼痛，口渴喜冷飲，目赤齒衄，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)為主要表現(xiàn)。曹式麗［10］認為治療應以清熱解毒、涼血透營、氣營兩清為主，以阻止病邪傳里，方用清瘟敗毒飲合清營湯加減。王福祖等［11］采取隨機對照研究，對照組予強的松，治療組予強的松聯(lián)合犀角地黃湯清熱涼血、止血化斑。治療組總有效率為86.38%，高于對照組的64.32%，兩組療效比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間實驗室指標改善差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時治療組不良反應總例數(shù)少于對照組。易建革［12］采取隨機對照研究，對照組予強的松或環(huán)磷酰胺，治療組在對照組基礎上予犀角地黃湯清熱解毒、滋補肝腎。治療組總有效率為93.75%，高于對照組的75.00%，兩組間療效比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間實驗室指標改善差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。藥理研究［13］表明犀角地黃湯可通過調節(jié)人微血管內皮細胞中MMP2、MMP-9 及相關基因表達抑制人微血管內皮細胞的破壞。

2.1.2 陰虛內熱證 陰虛內熱證表現(xiàn)為午后低熱、五心煩熱、面部紅斑、口渴欲飲、心煩急躁、夜寐不安、舌紅少苔、脈細數(shù)。蘇曉等［14］認為治療應養(yǎng)陰清熱、涼血活血，采取分組對照研究，中醫(yī)組予自擬養(yǎng)陰清熱、活血利水中藥組方，西醫(yī)組予環(huán)磷酰胺，中西醫(yī)結合組予環(huán)磷酰胺聯(lián)合自擬養(yǎng)陰清熱、活血利水中藥，方中生地黃滋陰養(yǎng)血，丹參活血化瘀，接骨木舒筋活絡，積雪草、貓爪草清熱解毒，結果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)組在降低24 h尿蛋白、紅細胞沉降率等方面較單純中藥和單純西藥療效更顯著，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），與單純西醫(yī)組相比，單純中醫(yī)組和中西醫(yī)結合組不良反應發(fā)生率更低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。歐亞龍［15］認為治療應益氣清熱、滋陰補腎，方用二至丸加減。房定亞［16］認為治療應養(yǎng)陰生津、滋陰降火，方用麥味地黃丸加減。王蝶［17］采取隨機對照研究，對照組予強的松與環(huán)磷酰胺，治療組予強的松與環(huán)磷酰胺聯(lián)合知柏地黃湯加減滋陰降火，治療組總有效率為82.14%，高于對照組的75.00%（P＜0.05），治療組能夠更好地改善實驗室指標，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時兩組間不良反應發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.1.3 熱毒血瘀證 熱毒血瘀證以手足瘀斑、斑色暗紅、持續(xù)低熱、關節(jié)疼痛、舌暗紅或邊有瘀點、脈弦細為主要表現(xiàn)。湯水福［18］認為治療應清熱解毒、涼血活血，方用自擬清熱活血湯加減。方中半枝蓮、白花蛇舌草、魚腥草清熱解毒，紫草、丹參、桃仁活血化瘀，益母草、赤芍、牡丹皮清熱涼血，益母草、石韋、薏苡仁、玉米須利水消腫。曹忠貞［19］認為治療應清熱涼血、止血散瘀，方用四妙勇安湯加減。成棟等［20］采取隨機對照研究，對照組予西藥治療，治療組予西藥聯(lián)合自擬活血化瘀湯加減活血化瘀、解毒瀉火。方中黃芪、黨參、白術、茯苓益氣健脾，地黃、川芎、當歸、赤芍、桃仁、紅花養(yǎng)血活血，牛膝、車前子利水消腫，白芥子、蒼耳子化痰散瘀，甘草調和諸藥。治療組總有效率為90.91%，高于對照組的65.62%，兩組間療效比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。朱力云等［21］采取隨機對照研究，對照組予強的松，治療組予強的松聯(lián)合自擬清熱活血方加減清熱解毒、活血化瘀。方中生地黃、白花蛇舌草、土茯苓、半枝蓮、黃連、知母清熱解毒，赤芍、牡丹皮、益母草、川芎活血化瘀。治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.1.4 肝腎陰虛證 肝腎陰虛證以午后低熱、面部斑疹、五心煩熱、夜間盜汗、口干欲飲、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細數(shù)為主要表現(xiàn)。岳穎等［22］采取隨機對照研究，對照組予甲強龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺，治療組予甲強龍、環(huán)磷酰胺聯(lián)合自擬補腎活血方加減養(yǎng)陰清熱、滋補肝腎。方中生黃芪益氣健脾，熟地黃、五味子養(yǎng)陰生津，茵陳蒿清熱利濕，青蒿滋陰清熱，半枝蓮清熱解毒，丹參、川芎、五靈脂活血化瘀，白芍益氣養(yǎng)血，大黃清熱泄?jié)幔簏S炭、蒲黃炭止血化瘀，草決明滋陰養(yǎng)肝。治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），同時更有利于減少激素使用量。邵朝弟［23］認為治療應以滋補肝腎、益氣養(yǎng)陰，方用自擬狼瘡腎方。方中生地黃益氣養(yǎng)陰，山茱萸補益肝腎，山藥、茯苓益氣健脾，牡丹皮涼血活血，知母清熱解毒，炙甘草調和諸藥。黃德慧等［24］采取隨機對照研究，對照組予甲強龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺，治療組予甲強龍、環(huán)磷酰胺聯(lián)合左歸丸滋陰補腎、填精益髓。治療組總有效率為90.73%，高于對照組的81.82%，兩組療效比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間臨床癥狀改善比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。孟春歌［25］采取隨機對照研究，對照組予強的松或環(huán)磷酰胺，治療組予強的松或環(huán)磷酰胺聯(lián)合杞菊地黃湯加減滋陰清熱、補益肝腎。治療組總有效率為90.24%，高于對照組的80.48%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.1.5 脾腎陽虛證 脾腎陽虛證以畏寒肢冷，面色蒼白，小便清長，下肢輕度水腫，神疲乏力，腰酸不適，舌淡紅苔白膩，舌體胖大或邊有齒痕，脈沉細為主要表現(xiàn)。周仲瑛［4］認為治療應補腎健脾，活血行水。方用自擬狼瘡方加減。方中太子參、生黃芪、制黃精益氣健脾；仙靈脾、制附片溫腎壯陽；生地黃益氣養(yǎng)陰；澤蘭、澤瀉、天仙藤、商陸、防己利水消腫；雷公藤活血消腫；蜂房祛風止痛。李松偉等［26］采取隨機對照研究，對照組予強的松和嗎替麥考酚酯，治療組予強的松和嗎替麥考酚酯聯(lián)合驗方芡實合劑，方中芡實、金櫻子補腎固精；黃芪補脾益肺；黨參、白術、茯苓、黃精健脾補腎；地龍、益母草活血化瘀；百合寧心安神。發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為87.5%，對照組為67.5%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療組不良反應率為22.5%，低于對照組的 87.5%（P＜0.05）。湯水福［18］認為治療應益氣溫陽、活血利水，方用濟生腎氣丸或真武湯加減。邊天羽［27］認為治療應補腎健脾、溫陽利水、活血化瘀，方用自擬脾腎陽虛方加減。方中附子、紫河車溫補腎陽；肉桂引火歸元；黨參、白術、山藥、澤瀉、茯苓、山萸肉補腎健脾；薺菜花涼血止血；熟地黃、當歸、赤芍、紅花養(yǎng)血活血；黃芩、黃連清熱解毒相佐為用。

2.2 分期論治多位醫(yī)家認為辨治LN 應根據(jù)病情特征分階段治療，因此提出了分期論治的觀點。張鐸［28］將LN 分為急性期、緩解期和穩(wěn)定期，急性期清熱解毒、滋陰涼血，應用足量激素聯(lián)合清瘟敗毒飲合犀角地黃湯加減治療，緩解期益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、涼血活血，減少激素用量聯(lián)合參芪地黃湯合四物湯加減。穩(wěn)定期滋陰溫陽，方用金匱腎氣丸加減。王璟等［29］通過研究發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸可降低狼瘡鼠抗ds-DNA 抗體含量并延緩腎臟病理改變。周乃玉［30］將LN 分為誘導緩解期和維持緩解期，誘導緩解期清熱解毒、利濕解毒、潤燥解毒，方用知柏地黃丸合小薊飲子加減；維持緩解期解毒祛瘀、溫陽補腎，方用真武湯或烏頭湯加減。曠惠桃［31］將LN 分為活動期和穩(wěn)定期，活動期“急則治標”，足量使用激素聯(lián)合中藥以養(yǎng)陰清熱、解毒泄?jié)幔杆倏刂萍膊“l(fā)展；穩(wěn)定期“緩則治本”，聯(lián)合中藥滋養(yǎng)腎陰，活血化瘀，改善病情以達增效減毒目的。舒惠荃［32］將LN 分為急性活動期、亞急性活動期、臨床緩解期，急性活動期病情兇險，足量使用糖皮質激素和免疫抑制劑聯(lián)合中藥清熱解毒、涼血活血，方用五味消毒飲合犀角地黃湯加減；亞急性活動期疾病較前變緩，減少糖皮質激素和免疫抑制劑用量聯(lián)合中藥以滋陰降火，清熱涼血，方用滋水清肝飲合二至丸加減；臨床緩解期疾病趨于穩(wěn)定，此時可根據(jù)病情停減糖皮質激素，與免疫抑制劑聯(lián)合中藥穩(wěn)定病情。

2.3 中成藥治療得益于攜帶、服用方法便捷等特點，結合LN 患者需要長期服藥等特點，因此提出了中成藥治療的觀點。腎肝寧膠囊具有補益肝腎等作用，可治療腎小球腎炎、腎病綜合征等疾病。喬建芬等［33］采取對照研究方法，對照組予來氟米特，治療組予來氟米特聯(lián)合腎肝寧膠囊辨治LN，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為94.44%，對照組為77.78%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組間實驗室指標改善差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

復方腎炎片具有活血化瘀、利水消腫等作用，可治療急慢性腎炎水腫、蛋白尿等疾病。羅貞等［34］采取對照研究方法，對照組予予強的松和來氟米特，治療組予復方腎炎片聯(lián)合強的松和來氟米特。發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為90.48%，對照組為71.43%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），不良反應發(fā)生率治療組為9.52%，對照組為26.19%，治療組不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

百令膠囊具有補肺腎、益精氣等作用，可治療慢性支氣管炎、慢性腎功能不全等疾病。王文新［36］采取對照研究方法，對照組予他克莫司，治療組予百令膠囊聯(lián)合他克莫司辨治LN。發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為96.15%，對照組為73.08%，治療組有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組間實驗室指標改善差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

雷公藤多苷片具有祛風解毒、除濕消腫、舒筋活絡等作用，可治療腎病綜合征、類風濕性關節(jié)炎、白塞氏三聯(lián)癥、自身免疫性肝病、麻風反應等疾病。朱寶［36］采取對照研究，對照組予環(huán)磷酰胺，治療組予雷公藤多苷片聯(lián)合環(huán)磷酰胺辨治LN。發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為97.50%，對照組為77.50%，治療組療效好于對照組（P＜0.05）。

益腎化濕顆粒具有升陽補脾、益腎化濕、利水消腫等作用，可治療慢性腎小球腎炎等疾病。馬井生等［37］采取隨機對照研究方法，兩組經甲強龍沖擊治療后予強的松口服控制病情，同時對照組予嗎替麥考酚酯，治療組予嗎替麥考酚酯聯(lián)合益腎化濕顆粒，治療6 個月后治療組總有效率為92.3%，對照組為65.4%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 總結與展望

中醫(yī)藥辨治LN 與單純使用糖皮質激素、免疫抑制劑、細胞毒性藥物等相比具有療效好、副作用小等優(yōu)勢。通過辨證論治、分期論治、中成藥治療等不同中醫(yī)辨治方法治療LN 取得了良好療效，其中犀角地黃湯、青蒿鱉甲湯、金匱腎氣丸、知柏地黃湯、清瘟敗毒飲等經方的臨癥運用以及通過藥理學證明中醫(yī)經方不僅對辨治狼瘡性腎炎具有指導意義，更對進一步研究中醫(yī)經方療效及臨床運用意義深遠。

近年來隨著中醫(yī)學家對LN 認識的深入，辨治LN 的方法愈發(fā)多樣化，目前尚無統(tǒng)一治療觀點。風濕病學家沈丕安［39］提出“辨查論治”的創(chuàng)新觀點，沈丕安認為隨著疾病譜的更新，辨治LN 不僅應結合辨證論治、辨病論治、對癥治療，更應結合實驗室檢查及中藥藥理學，遵循“未病先防，既病防變”的中醫(yī)辨治觀點，提前預防疾病活動，延緩病情發(fā)展，改善患者生存質量。通過實驗室檢查監(jiān)測病情，為臨床用藥提供指導，并與中醫(yī)辨治理論相結合，研究治療LN 的創(chuàng)新觀點。今后希望通過多平臺、多學科深入交流，完善LN 辨治方法，形成統(tǒng)一的辨治觀點，辨治LN。