王鵬教授分時段用藥治療慢性阻塞性肺疾病經驗

饒婷婷 指導：王 鵬

（湖北中醫藥大學中醫臨床學院，湖北 武漢430000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，簡稱慢阻肺）是一種以持續呼吸癥狀和氣流受限為特征的異質性疾?。?］，目前的治療在減緩肺功能下降和降低病死率等方面效果比較有限，而且存在耐藥性和毒副作用的風險。相關臨床研究表明中醫藥的參與可減少慢阻肺急性發作的頻率和持續時間［2］，改善患者癥狀，提高其生活質量水平。此外，慢阻肺患病率隨著人口老齡化呈上升趨勢［3］，口服中藥相比干粉吸入更容易被老年患者所接納。

王鵬教授是我校內科教授、主任醫師、博士生導師，同時也是全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫藥研究和教學50余年，專注于肺陽虛證的實驗研究和臨床觀察［4］，擅長中醫藥治療呼吸系統疾病。筆者有幸跟師學習，感受到王教授分時段用藥診治慢阻肺的獨特經驗，現探析如下。

1 病因病機

王教授認為慢阻肺當屬本虛標實，肺虛為本。由于肺臟反復受邪，遷延失治導致正氣受損，引起肺宣降功能失常，無力運行氣血津液，而產生氣滯、痰阻、血瘀等一系列病理產物。《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛”，而這些病理產物又進一步阻滯氣機的運行，發為咳嗽咳痰、胸悶喘息、胸膺脹滿?；疾∪站茫瑲馓摪l展為肺陽虛，陽虛不能溫煦其他臟腑，母病及子，子病及母，尤其影響脾腎的正常生理功能。肺虛累及脾臟，則脾運化功能失司，出現腹脹、納差、苔膩等；累及腎臟則水液潴留，納氣不行，導致畏寒肢冷、水腫、夜尿清長等；累及心臟致心陽虧虛，表現為動則喘促，氣不得續，甚則唇甲紫紺，心悸浮腫。

2 辨證論治

慢阻肺臨床辨證的要點首先是辨分期，其次辨病位，根據所累及的臟腑及病因病機確定治法治則。王教授認為慢阻肺穩定期以氣虛、陽虛為主。肺為氣之主，腎為氣之根，慢阻肺初期可見肺氣虛，母病及子，肺虛傷及腎氣，腎失攝納，則成肺腎氣虛證，應治以益肺補腎，納氣平喘，選方玉屏風散加補腎納氣之品。陽虛為氣虛之甚，慢阻肺后期多見肺陽虛衰證，嚴重者可兼有腎陽虛衰及心陽不振之表現，治以溫陽蠲飲，益肺平喘，選方瓜蔞薤白半夏湯化裁，加細辛、干姜等溫肺陽之品，兼用補腎陽、溫心陽之品。兩種證型都可兼有氣滯、痰阻、血瘀，當根據病情選用行氣藥、化痰藥或活血藥。

慢阻肺急性發作期則是在本虛的基礎上，再因外感邪氣觸動誘發，虛實夾雜，病情更為復雜。慢阻肺患者本就氣虛、陽虛，感受風寒邪氣更易引動痰飲。王教授見外寒內飲證予以宣肺散寒，止咳平喘，以小青龍湯加減；病情延誤出現寒邪入里化熱，或痰熱體質患者呈痰熱壅肺證，當清肺滌痰，止咳平喘，予以桑白皮湯加減；部分患者出現胸悶刺痛，或伴有咳痰見痰中帶血，或見口唇紫紺，診斷為痰瘀阻肺證，則以祛痰化瘀，止咳平喘為治法，選用葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸加減。

王教授用藥注重顧護津液，慢阻肺最主要的三大臨床表現之一便是咳痰。清朝李用粹在《證治匯補·痰證》中指出“脾為生痰之源，肺為儲痰之器，腎為生痰之本”，慢阻肺患者肺脾腎虛損，體內水液代謝障礙，更容易凝聚成痰。所以王教授在選用各種化痰藥、祛痰藥時，注重行氣、養陰生津類藥物的運用。痰色黃、綠為熱象，選用天花粉清熱生津，配竹茹清熱化痰，芙蓉花、金蕎麥清肺排膿；痰色白為寒痰、濕痰，選用橘紅、法半夏、天南星等偏溫燥之化痰藥；痰少且黏時，加用沙參、麥門冬、玉竹、石斛等養陰潤肺、益胃生津；頑痰難消用海蛤粉去濕化痰。

3 分時段用藥

慢阻肺無論急性加重期或穩定期，都具有病程長、病因病機復雜的特點，或正邪交爭，或虛實夾雜，故必須祛邪與扶正雙管齊下。此時采用普通處方用藥治療，未免組方過大、藥味繁多，不僅難以分清主次，出現顧此失彼的局面，對于患者而言，煎服大劑量的草藥也是一種負擔。此時采用兩種處方交替給藥的方案，補攻分時，虛實兼顧，可并行不悖，相得益彰。

《黃帝內經》提出衛氣在白晝圍繞陽經、夜間圍繞陰經的晝夜循行節律［5］。子午流注學說進一步闡述人體的十二經脈對應十二時辰，認為人體氣血在經脈循行時，隨著時間的變化而有盛衰開闔的不同［6-7］。慢阻肺患者主要病位為肺脾腎，肺經開穴運行于寅時（即凌晨3—5點），此時肺經經氣最旺；辰時（即7—9點）陽明胃經氣血充盛；巳時（9—11點）太陰脾經當令，故于白天服用扶正藥，寓在培土生金，扶脾以補肺，達到健脾益氣的效果。申時（15—17點）膀胱經最旺；酉時（17—19點）腎經開穴運行。這一時段陽欲消，陰欲長，邪氣也隨陰氣開始上升，陽氣雖衰但仍可護衛機體，遂于此時服祛邪劑，借太陽膀胱經及少陰腎經經氣開穴，可祛邪外出，達到事半功倍的效果。

病例介紹

患者楊某，男，65歲，因“反復咳嗽20余年，加重伴喘氣6年，再發1周”就診，6年前于外院診斷為“慢阻肺”，間斷吸入“信必可”“天晴速樂”治療，每于秋冬易發作，1周前受涼后癥狀加重。

首診：患者訴動則喘氣，咳嗽，咳痰，痰為黃黏痰，晝夜約30 mL，伴咽癢，咽部異物感，口干，嗜食辛辣。舌暗，苔黃膩，脈弦，咽紅。

方藥：處方一，黃芪30 g，生曬參3 g，黃精12 g，樹舌12 g，五味子5 g，麥冬15 g。7劑，每劑以水煎煮2次，取汁300 mL，分2 d清晨溫服，每次服150 mL。處方二，法半夏15 g，茯苓12 g，橘絡12 g，枳殼12 g，蘇子15 g，桑白皮12 g，瓜蔞皮10 g，百部15 g，紫菀15 g，款冬花15 g，丹參20 g，川芎12 g。7劑，每劑以水煎煮2次，取汁300 mL，分2 d午后溫服，每次服150 mL。

二診：服上方喘氣稍緩解，活動后加重，咳嗽、咳痰較前減輕，晝夜咳吐白黏痰約5～10 mL，咽部不適好轉，余皆可。舌暗，苔白膩，脈弦，咽不紅。

方藥：處方一改黃芪40 g，生曬參8 g，加刺五加15 g，7劑，每劑以水煎煮2次，取汁300 mL，分2 d清晨溫服，每次服150 mL。處方二同前，7劑，每劑以水煎煮2次，取汁300 mL，分2 d午后溫服，每次服150 mL。

三診：咳嗽、咯痰緩解，活動后稍氣短，舌暗，苔白，脈弦。效不更方，守前方各14劑鞏固治療。

按：本例患者具有咳嗽、咳痰、呼吸困難三大主癥，于外院確診慢阻肺，給予吸入皮質激素、長效β2－受體激動劑加長效抗膽堿藥治療，近1周癥狀加重，西醫診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期?；颊叻磸涂人?0余年，患病日久肺氣虛，外邪侵襲導致氣虛更甚，故動則喘氣；平素嗜好辛辣之品，邪氣入里容易化熱，痰熱搏于口咽，則口干、咽不適；熱灼肺津則咳吐黃痰、黏痰；脾胃濕熱上表于舌則舌苔黃膩；氣虛血瘀則舌質暗。中醫診斷：肺脹?。ㄌ禑巅辗巫C）。給予晨服扶正方益氣固表，養陰生津，予以生脈飲加減。生曬參、麥冬、五味子益氣養陰生津；黃芪益氣固表，黃精、樹舌補氣平喘。午后服祛邪方清肺滌痰，止咳平喘，予以桑白皮湯加減。桑白皮為君藥，瀉肺平喘；輔以瓜蔞皮、枳殼、橘絡寬胸理氣；法半夏、蘇子平喘、祛痰；紫菀、款冬下氣平喘，化痰止咳；川芎、丹參活血化瘀。二診時患者癥狀部分緩解，熱象得清，故祛邪方不變，扶正方加重黃芪、生曬參用量，加用刺五加以溫補肺陽。三診時諸癥緩解，遂囑患者繼服上方以鞏固療效。

4 小 結

慢阻肺作為慢性呼吸系統疾病，病程多遷延，肺脾腎三臟虛損為主本，兼有氣滯、痰阻、血瘀等，穩定期以補肺健脾補腎為主，側重益氣或溫陽，兼顧行氣、化痰、活血。急性發作期多由外感引發，邪實且正虛，明確病因病機則可隨法用藥。同時強調保持津液充養，使肺、脾、腎三臟得到滋潤與濡潤。王教授運用子午流注學說中天人相應、經脈氣血流注的理論，分時段給藥治療，合理地解決了慢阻肺治療處方經常出現藥味多、藥量多的現象，能夠更個體化地調理氣血陰陽，恢復臟腑正常生理功能，以達到治療疾病的目的。此法為慢阻肺及其他慢性肺系疾病治療提供治療新思路。