明代醫家薛己治療脾腎同病特色探析

蔡泳源，李奕祺

（福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州350122）

薛己，字新甫，明代著名醫家，為溫補學派的開創者，在繼承李杲脾胃論思想同時，結合滋補腎命，以“脾腎兼治”作為各類內傷虛損雜病的治則，其最常用補中益氣湯和六味、八味地黃丸加減等搭配治療。雖然治則、用方皆相同，但在具體加減、用方次序上，薛己又有其獨到經驗。本文從《內科摘要》《保嬰撮要》等薛氏醫案出發，探究薛己以脾腎為本的辨治特色。

1 合方加減，脾腎同調

《保嬰撮要·胃氣虛寒》云：“胃為水谷之海，六腑之大源也……故東垣之法，一以脾胃為主。”［1］242胃為陽土而主動不息，代脾行受納之功；脾為陰土而主靜不動，稟受于胃，行運化、散津之功。飲食起居有常，則脾胃健運，元氣得滋養，脾胃一傷，則元氣亦傷。因此薛己認為調補脾胃是內傷虛損雜病第一治則。《薛案辨疏》又云：“元氣雖在肺經，而其根在于脾，并不在脾，而在于腎……誠治元氣之根在于脾，更重于腎也。”［2］1076脾腎皆為元氣之化源，脾胃不足，久則傷腎。因此薛己亦重視腎命為元氣之寄，更倡導脾腎同治，以滋化源，其最常用脾腎方兼服法調和五臟。

補中益氣湯由李杲所創，薛己強調用此方滋化源，升元氣。《保嬰撮要·嬴虛》云：“若因藥克伐，元氣虛損，惡寒發熱，肢體倦怠，飲食少思，或兼飲食勞倦，頭痛身熱，煩躁作渴，脈洪大弦虛，或微細軟弱，或寸關獨甚者，宜用之。凡久病，或過服克伐之劑，虧損元氣，而虛癥悉具者，最宜前湯。”［1］240六味地黃丸由錢乙所創，主治腎水不足，薛己強調用此方滋腎水，以佐金平木而滋脾土。此外，薛己認為：脾氣主升，補中益氣湯主升，補而不降，若因元氣大傷而無胃氣，火氣灼越，妄自升提反致虛火更旺；腎主收藏，地黃丸類主降而不升，若因元氣虧損而腎命不足，單行沉補反致脾氣下陷。故用二者兼服，一升一降，上下兼治，對于脾腎俱虛而致五臟失調，而無主次偏盛者常用此法。

1.1 補中、六味兼服 若脾土虛弱、元氣不足，與腎水虛、火旺不能生五臟之陰并見者，薛己用補中、六味兼服。如《保嬰撮要·目癥》載：“一小兒因發熱表散，出汗眼赤發搐。審其母，素有肝火發熱。以異功散加柴胡、升麻，子母并服稍愈，又用加味逍遙散，其熱頓退，繼用補中益氣湯、六味地黃丸，子母尋瘥。”［1］101

小兒目赤發搐，是因誤治辛散而引動肝火，見其母亦有肝熱之病，可見子母同病，以肝火旺為主。肝旺脾必受克，又誤治辛散而發熱汗出，元氣亦損，故先用四君兼升、柴純補脾胃而疏木氣，再用加味逍遙清泄肝火而退熱。病氣清退，形氣獨虛，再用補中補脾升陽，兼疏理肝氣。然細觀之，其母素有肝病傳其小兒，其肝火旺盛亦久，是因腎水不能滋肝，故補中兼用六味滋水涵木，雙管齊下而得全功。

在用方加減中，若元氣虛甚、胃氣虛弱而不耐升提，常改用六君與六味合方治療；若氣血俱虛，虛陽外越，則用十全大補湯兼六味料服；兼胃虛有火加芍藥、玄參；兼痰氣加茯苓、半夏；兼肺陰不足而咳喘加麥冬、五味子。

1.2 補中、八味加減兼服 若脾胃元氣不足，與腎火虛損不能生五臟之陽并見者，薛己用補中、八味丸加減兼服。加減八味丸即在六味丸上加肉桂一兩，其治者以水虛而命火游越為主。患者多有大熱咽痛、口舌生瘡、渴欲飲冷、脈洪大等火熱之象，是因外越之火非實火，內在真陽未衰，尚能接續，故發熱雖甚，但時有時無，脈雖洪大，但又時而無力。此時必以補水、引火并舉，不必補火，故薛己常用加減八味丸治療腎陰虛、火不歸經之證。如《內科摘要·脾腎虧損頭眩痰氣等癥》云：“孫都憲，形體豐厚，勞神善怒，面帶陽色……或頭目眩暈，或熱從腹起，左三脈洪而有力，右三脈洪而無力……用補中益氣加麥冬、五味及加減八味丸而愈。”［1］35

患者素體痰盛故形體豐厚，心肝火旺故善怒，病似痰火內盛而上擾清竅所致。但勞神必暗耗氣血，右脈見脾虛元氣虧損，虛氣外散，左脈是水虛火盛。故“頭目眩暈”是脾虛不能生津升元，痰濁上攻頭面；面帶陽色、熱從腹起是腎水不能生肝木，虛火內盛，挾肝風上迫。脾腎虛損并見，必當兼治，故用補中、加減八味兼服，加肉桂引火歸元。

八味丸則在加減八味丸上更加附子一兩，以益火之源，以消陰翳，常用于腎陽虛、命門火衰之證。命門火衰必兼外散，故有“脈象洪大，但重按則無，兩尺尤甚”等假熱之脈象，故須大補命門之火。若只引火則無用，因此再增大劑附子補火。如《內科摘要·命門火衰不能生土等癥》謂：“一婦人飲食無過碗許，非大便不實，必吞酸噯腐。或用二陳、黃連，更加內熱作嘔……后因怒，飲食頓少……更加發熱，誠似實火，脈洪大而虛，兩尺如無，用補中益氣、八味丸，兩月余諸癥悉愈。”［1］15

婦人食少便溏、吞酸噯腐，是脾胃陽虛所致；因怒復作、飲食頓少，說明怒動肝氣而新起乘于脾胃；大熱似實火，又兼脈象，可見原有腎命不固，因肝氣內動挾之而發，脫越于外。故前病脾胃陽虛，久則及腎，是脾腎陽虛，火不生土，新起肝木乘脾之證，故用補中、八味兼服，以補火兼補脾疏肝而得全功。

以上服法，或因陰陽俱衰，或因誤治而形氣虧損而兼服，但皆屬脾腎兩虛而無主次偏盛，故用脾腎方兼服法。

2 分時服法

薛己脾腎同治，又創分時服法。分時用藥之優勢：一在拆方分用，藥簡力專；二在根據天時服藥，增強療效。常用于脾腎俱損，但病因有主次、癥狀有偏盛者。

2.1 朝服補中法 《靈樞·營衛生會》云：“平旦陰盡而陽受氣……日入陽盡而陰受氣也。”［3］朝時陽旺陰衰，為脾胃經主時，升發一身陽氣，若陽氣不升則易陷、易虛；夕時陽衰陰旺，為足少陰腎主時，陰氣盛而斂陽入其中，若陰分不足則不能斂陽，反使陽亢于外。

若以脾虛為主，兼腎命不足，而致五臟失調者，當朝服補中益氣湯，直入陽分而補脾、升元氣，夕服地黃丸，直入陰分而填補真陰。如《保嬰撮要·白濁》云：“一小兒白濁……用大蘆薈丸、地黃丸而愈。畢姻后，小便仍白，唾痰發熱，形氣益虛，用大劑益氣湯、六味丸，各五十余劑而愈。一小兒白濁，發熱口干，體瘦骨立……朝用補中益氣湯，夕用六味地黃丸而愈。”［1］321

兩小兒皆小便白濁，但治法不盡相同。前者肝旺腎虛，先用大蘆薈丸清肝熱，再用六味丸補腎陰。后復作，是元氣不升而熱，脾虛土不生金而唾痰，形氣益虛說明脾腎虛甚，當急以脾腎并補，故用補中、六味大劑兼服。后者體瘦骨立，說明脾虛不生肉，肝腎虛不生筋，亦是脾腎俱虛。但元氣不生而發熱口干，主在脾之不足，病情輕于前者，故朝服補中生脾，夕服六味生肝腎之陰。

此外，若脾胃虧損、元氣虛而不能升提者，常用六君子湯降補脾胃；若元氣大虛、陰陽俱損者，常用八珍、十全大補湯，或大劑參附湯救治；若命門火衰，或火不歸經而不能生土者，常夕用加減八味丸、八味丸以陰中化陽，補火生土；若有小便不利而膨隆腫脹者，則用專方金匱腎氣丸以化氣利水。

2.2 朝服地黃丸法 脾胃主陽，升而不降故易亢，肝腎虛火易挾之而上，需腎陰濡養，陽得陰斂而“上焦如霧”；腎主陰，降而不升故易陷，元氣不足易致下焦泥淖，故需脾陽升提，陰得陽升而“下焦如瀆”。正如《素問·陰陽應象大論》所云：“故清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。”［4］

若以腎命虧損為主，兼脾虛元氣不足而虛火灼越者，當朝服地黃丸，反入陽分補水制火，夕服補中，反入陰分補脾而托元氣。如《內科摘要·脾胃虧損心腹作痛等癥》曰：“陽山之內，素善怒，胸膈不利，吐痰甚多，吞酸噯腐，飲食少思，手足發熱，十余年矣。所服非芩、連、枳實，必檳、蘇、厚樸。左關弦洪，右關弦數……朝用六味地黃丸以滋養肝木，夕用六君加當歸、芍藥以調補脾土，不月而愈。”［1］13

素善怒不食，兼胸膈、吞酸等癥，是肝郁化火兼脾虛不和之證，當用逍遙散、歸脾湯等加減以散火補脾，反用寒涼瀉火、下氣導滯之品耗散脾胃陽氣。土虛不生金，則木火愈克土，而木火熾熱，又反灼腎水，當朝服補中、六君加減等補土，夕服六味丸滋水涵木。但細究之，《薛案辨疏》云：“補中益氣因右手之無力而設，加減八味因左手之有力而設也。”［2］1061薛己用補中，多見有右脈洪大無力或虛浮，此案右關脈弦，肝已克脾，又兼數，說明水虛火盛亦乘于脾。若朝用六君，則使木火燥盛，故反用六味丸于朝，從陽分滋補腎陰，肝火得斂，燥血自潤；六味丸性質為沉，易使脾虛氣陷，故用六君于夕，從陰分托補脾氣，脾土得生，木氣自平。

2.3 其他分時服法 在朝夕服法的基礎上，薛己又發明其他分時服法，如“元氣虧損之癥，五更服六味地黃丸，食前服補中益氣湯頓愈。”［1］又如“因勞發熱，小便自遺，或時不利……午前用補中益氣、加山藥、黃柏、知母，午后服地黃丸……”［1］42，等等。

3 分程用藥，次序精當

薛己在辨證施治時，又常根據患者病因病程、癥狀之標本緩急，采用先后服法。兼服、分時法之辨，在于病因的主次偏重之分：若脾腎虛損并見而致五臟失調，無主次偏重之分者，用兼服法；雖有主次，但無癥狀偏重者，亦用兼服法；既有主次，又有癥狀偏重之分，但相去不遠，可分時并補者，則用分時法。先后服法之辨，則在于病因病程、癥狀之先后緩急：若一臟虛損為本而致他臟病，或臟腑俱衰而癥狀偏重相去甚遠者，應先補一臟，用先后服法。

3.1 先補中后六味 若以脾胃虧虛、元氣不足為甚，或有發熱煩渴、脈虛洪等氣脫于外，再兼肝腎水虛火旺者，當先補土，后補水。如《保嬰撮要·發熱》載：“一小兒發熱體瘦，夜間遺尿，日間頻數……用補中益氣湯加補骨脂，及地黃丸加鹿茸……畢姻后，小便頻數，作渴發熱，服補陰丸等藥，發熱尤甚，小便如淋，用補中益氣湯、六味地黃丸而愈。”［1］142

小兒發熱體瘦，或陽虛、或陰虛。觀其小便，入夜陽收，遺尿是因陽虛而不能約束；白晝陽盛，尿頻因陽虛不能氣化，小便病多責于腎。又先言發熱體瘦，可見脾虛、元氣弱而致腎虛，故先服補中加補骨脂，以補土生金；稍兼溫陽而通調水道，后服六味加鹿茸，以填腎益精而溫化腎火。而婚娶之后復發，而誤用滋陰瀉火之藥，脾腎俱虛為甚，故不再分先后，而兼服并治。

3.2 先六味后補中 若為腎水虛甚使相火妄動，上灼元氣，再致元氣不得根植而更傷脾胃者，當先服六味補腎水、制虛火，后服補中補脾土。如《保嬰撮要·喑》云：“一小兒十一歲，形羸骨立，面皎口干，白睛多而黑睛少……用六味地黃丸、補中益氣湯……一小兒解囟不言，其形屬腎虛而兼疳癥。先用六味地黃丸以補腎水；又用補中益氣湯以補肺金，半載漸愈，年余，疳病痊而能言。”［1］125

兩小兒皆為喑病，為肺金破而不鳴，又形體消瘦，面白口干，或兼疳積，當補土生金，再行補腎。然黑睛主腎，腎精又上榮于腦髓，腦髓充盛則囟門得閉。黑睛少、解囟不言，皆為先天不足、腎陰大虧之象，是先天腎虛為本，而致后天肺病為標，不先大補腎水，何能補土生金？薛己云：不能治其虛，安問其余？故先補腎后補脾，而金能生旺。

3.3 先補中后八味 若脾腎陽虛而寒，或因誤治等致脾陽虛陷為甚者，當先補土而復胃氣，后補命火而生土。如《保嬰撮要·熱瀉》曰：“一小兒清晨泄瀉，服消疳清熱之劑，不應。余謂脾腎虛，用二神丸治之。不信，仍服前藥，形體骨立，復求治。用四神、六味二丸治之尋愈。停藥數日，飲食漸減，泄瀉仍作。至十七歲畢姻，瀉渴頓作，用前藥治之無效，乃用補中益氣湯、八味丸而始應。”［1］190

小兒晨瀉，多腎陽不足，當溫腎補脾。誤治傷脾，再用四神、六味等補腎則力緩；中途停藥復發、飲食漸減，說明不止腎陽虛，脾胃陽氣亦虛；脾腎俱損，應節制情事，循序調養；至婚娶，觸動房事，腎精大虧，脾腎氣精不固而脫，故“渴瀉頓作”而用前藥無效，是因早年誤治卻不得痊愈，食少泄瀉暗耗脾胃、元氣虛損而陷，一經房事，氣隨精脫，此時必先用補中托元氣，使脾胃氣復而不脫陷，后用八味溫補命火而澀精。

3.4 先八味后補中 若命門火衰不能納氣溫化，虛火外脫為甚，或兼脾胃氣虛陷而寒者，當先服八味急補命火，后服補中緩補脾土。如《保嬰撮要·積滯》云：“一小兒停食腹痛，面色白，黑睛少，手足常冷，大便不實，口鼻吸氣，腹中陰冷……用八味丸、補中益氣湯而愈。”［1］137

小兒雖停食腹痛、手足腹冷，似脾胃虛寒、食積而痛，但觀其癥，面白、黑睛少確為腎虧之象，可見是以命門火衰、不能生土為本，而致脾胃虛寒為標，故先用八味丸溫補腎命，再用補中益氣湯補脾胃而能得效。

又如《內科摘要·脾胃虧損暑濕所傷等癥》載：“一儒者，體肥善飲，仲秋痰喘，用二陳、芩、連益甚，加桑皮、杏仁，盜汗氣促，加貝母、枳殼不時發熱……用八味以補土母，補中以接中氣愈。”［1］40

儒者多勤苦勞倦，素體脾虛濕盛，“仲秋痰喘”說明暑氣未散，而脾虛不生肺，濕熱化痰上攻，當補脾升清為主，兼化濕平喘。然誤治下可見“發熱、盜汗、氣促”等命門火衰、氣虛外脫之象，因此不可再先升提，而先用八味溫補命門之火以補腎納氣平喘，元氣納于下，再用補中續接升提之氣而得效。

4 結 語

《內科摘要》《保嬰撮要》等薛氏醫案，蘊涵了薛己關于內傷虛損雜病豐富的辨治經驗。薛己重脾胃而兼腎命，以脾腎同治而和五臟，在補中、六君等脾方及地黃丸等腎方上做精妙加減，搭配豐富，藥簡而專。此外在辨證論治的基礎上，根據天時、病因、病程及個體癥狀的輕重緩急，結合臟腑陰陽氣機升降規律，采用具體多樣的治法，在方藥服用規律、服用次序上用心至深，用意精當，功效甚佳。薛己這些治療特色，對于促進現代中醫臨床治療細化、多樣化有著重要價值。