影像學技術在乳腺葉狀腫瘤中應用的研究進展

馬曉雯，張盛箭，彭衛軍

復旦大學附屬腫瘤醫院放射診斷科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一種罕見的纖維上皮腫瘤，僅占乳腺腫瘤發生率的0.3%～1.0%［1］。1838年，Müller［2］首次發現該腫瘤，并將其命名為葉狀囊肉瘤，后又統一命名為PTB。2012年，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）根據基質細胞增生程度及非典型性、細胞多態性、有絲分裂活性和腫瘤邊界進一步將PTB分為良性、交界性和惡性［3］，其中良性PTB最為常見。良性及交界性PTB均具有惡變傾向。

PTB好發于年齡35～55歲的女性患者，良性PTB發病年齡一般低于交界性及惡性PTB［4-5］。臨床上通常表現為單側乳房無痛腫塊，觸診質韌，有確切邊界，活動度尚可，很少有乳頭溢液、皮膚凹陷、腋窩淋巴結轉移等伴隨癥狀，部分腫塊可出現生長速度過快現象。研究［6-7］表明，PTB易發生局部復發，良性、交界性、惡性PTB的局部復發率分別為10.0%～17.0%、14.0%～25.0%、23.0%～30.0%，遠處轉移率分別為0.0%～3.0%、2.5%～11.0%、9.5%～50.0%。

目前臨床公認的治療PTB的方法是手術切除。術前診斷PTB對后續治療方案的制訂及預后判斷具有重要意義，然而PTB臨床表現缺乏特異性，很難與其他疾病，尤其是乳腺纖維腺瘤很好地鑒別開來，因此需要影像學檢查進一步輔助診斷。

1 乳腺X線攝影（mammography，MG）

MG是臨床上最常用的乳腺篩查方法。在MG圖像上，PTB常表現為圓形或分葉狀高密度腫塊影、邊界清楚或模糊，少部分腫塊周圍可見低密度環［8］，鈣化、皮膚增厚、腋窩淋巴結腫大等征象較為少見。由于MG表現缺乏特異性，有研究［8-9］顯示無法根據PTB的MG影像學表現鑒別腫塊良惡性。然而也有學者［10］指出腫瘤大小對PTB良惡性判斷有一定的提示作用，良性PTB腫塊直徑通常小于交界性及惡性PTB。腫塊越大惡性程度越高［4］，直徑≥3 cm的腫塊可考慮為惡性［11］。另外若腫塊邊界不清，多提示惡性［9］。

此外，MG可用于鑒別PTB及乳腺纖維腺瘤，后者腫塊體積較小，以等或低密度多見，邊界較規整，常表現為卵圓形，分葉狀少見，內部常有鈣化，當腫塊周圍出現浸潤性邊緣、水腫及結構扭曲時應考慮為PTB［4，12］。

2 乳腺超聲檢查

超聲檢查具有操作簡便、價格低廉且無輻射等優點，是乳腺常用的檢查方法。PTB在超聲圖像上常表現為橢圓形或分葉狀、邊界清晰的團塊影，內部回聲大部分為低回聲，少數為不均勻的高低混合回聲，后方回聲增強。腫塊內部可有囊變，腫瘤周圍血供較豐富，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）多為Ⅱ～Ⅲ級血流信號［4，13］。不同病理學級別的PTB具有不同的超聲表現。交界性和惡性PTB可表現為無確切邊界的團塊影［5］，其周圍血流較良性病灶明顯增多，且惡性PTB內部更易出現囊變［4，13］。根據超聲圖像表現，PTB通常被診斷為乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）3類病變，因此僅通過這些表現很難與其他乳腺疾病進行鑒別［14］。Duman等［12］的研究結果顯示，與乳腺纖維腺瘤相比，彩色多普勒超聲圖像上PTB血供更為豐富。

超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）技術以彩色編碼成像，能獲得乳腺組織的硬度信息，客觀反映組織間的彈性差異，在鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤方面具有較高價值［15］。田野等［16］通過回顧并分析38例PTB患者的術前彩色多普勒超聲圖像并進行UE評分，然后將評分與術后病理學檢查結果對照，得出UE判定PTB病理學性質的準確度為60.53%，提示UE鑒別診斷PTB良惡性的價值較低。因此，關于UE在PTB中的應用價值仍有待擴大樣本量后進一步研究與證實。Adamietz等［17］為探索UE是否可鑒別PTB與乳腺纖維腺瘤，回顧并分析了131例患者的臨床資料，最后得出所有的PTB都具有相似的彈性模式，彈性中心與無彈性的外部組織間有明顯界限，即“環征”，而乳腺纖維腺瘤中僅5%會出現此征象。另外，經超聲引導下的真空輔助乳腺活檢（vacuum-assisted breast biopsy，VABB）在臨床中廣泛應用于乳腺疾病的診斷和治療，Shang等［18］研究證實，VABB是治療良性PTB的有效手段，尤其當腫塊直徑≤3.3 cm時。此外，超聲還可用于PTB的定期隨訪。

3 乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

MRI無輻射，可多方位、多序列對病變進行掃描，具有較高的空間分辨率及軟組織分辨率，能更為全面地顯示病變。由于PTB腫塊多較大，因此MRI比其他檢查方式更適合觀察這類疾病［19］。MRI圖像上，PTB常表現為圓形、分葉狀或卵圓形腫塊，邊界清晰，也有一些腫塊可因生長速度過快且各部分生長速度不均而呈多發結節融合樣改變［20］。T1加權成像（T1-weighted imaging，T1WI）呈低信號或等信號，T2加權成像（T2-weighted imaging，T2WI）呈高信號，內部信號均勻，當病灶出現囊變、出血時內部信號可不均勻。T2WI顯示的低信號分隔是PTB的典型表現，多數情況下增強掃描時該分隔不強化［20］。一些MRI征象有助于提示PTB的病理學分級。腫塊越大，內部越易出現囊變，病理學級別越高；另外，腫塊邊界越不清晰或囊變內壁越不規則，提示惡性程度越高［21］。但是也有學者［22］認為腫塊大小難以區分病理學級別。交界性或惡性PTB腫塊可表現為T1WI高信號，T2WI低信號，特征性低信號分隔更為常見，交界性或惡性PTB腫塊表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值明顯低于良性PTB［19-20］；增強掃描時，良性PTB多為均勻強化，交界性或惡性PTB則呈不均勻強化［21］。在動態增強MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）中，良性病灶時間-信號強度曲線常表現為漸進型, 惡性病灶則以平臺型或流出型為主［8］。而徐茂林等［20］的研究則認為，所有病理學級別的PTB均以漸進型或平臺型曲線常見。

與PTB相比，乳腺纖維腺瘤體積較小，腫塊大小可隨生理周期變化，增長速度慢，內部不易出現囊性成分及小葉分隔，時間-信號強度曲線常為漸進性，且在DCE-MRI的增強延遲階段異質性低于PTB［20，23-24］。而Duman等［12］的研究結果顯示，等信號內部分隔更常見于纖維腺瘤。在T2WI-短反轉時間反轉恢復（short time of inversion recovery，STIR）序列上，PTB內部出現異質性信號的頻率明顯高于乳腺纖維腺瘤［24］，這一征象與PTB的病理學性質有關。

4 影像組學

影像組學是一種能從圖像中高通量提取成像特征并創建高維數據集的無創性技術，此概念由荷蘭學者Lambin等［25］首次提出。近年來該技術在全球范圍內引起廣泛關注，影像組學應用于各種疾病中的研究也大幅增加。目前乳腺方面的研究多集中在乳腺腫瘤良惡性鑒別、分子分型、新輔助放化療效果評價、預后判斷和復發評估等［26-27］。也有學者將此技術應用于PTB進行探索。Sim等［28］通過收集182例纖維上皮病變患者的超聲圖像，提取了93個組學特征進行研究，得出超聲組學特征能很好地預測PTB。另外，Mai等［24］為研究MRI圖像的紋理特征能否鑒別PTB與乳腺纖維腺瘤，回顧并分析了兩種疾病的患者各42例，分別提取了他們常規MRI圖像、T2WISTIR序列、增強前T1WI及增強后序列的紋理特征，研究結果證實T2WI-STIR序列能更好地顯示腫瘤微環境的變化，從中提取的紋理特征具有最佳鑒別診斷效果；將患者臨床特征與從MRI圖像中提取出來的紋理特征相結合也可提高診斷效能。研究［29］表明，X線紋理分析同樣能用于鑒別PTB及乳腺纖維腺瘤。此外，Cui等［10］的研究結果證實，從MG圖像中提取出來的紋理特征具有鑒別PTB良惡性的潛力。

綜上所述，當腫塊直徑≥3 cm，形態不規則略呈分葉狀，內部出現囊變且血供豐富時更傾向于PTB。PTB的臨床表現缺乏特異性，因此應綜合病灶在MG、超聲及MRI圖像上的表現，同時注意與其他乳腺疾病尤其是乳腺纖維腺瘤相鑒別。然而，普通MG檢查特異度較低，且易受乳腺腺體類型影響。近年來出現的對比增強能譜MG及數字乳腺斷層攝影等新技術，能進一步提高MG的病灶檢出率及診斷準確度，彌補傳統MG的不足，這些技術在PTB中的應用仍有待探討與研究。此外，當前PTB相關的影像組學研究相對較少，研究方法、技術、設備等方面還需優化。潛在影像學數據的挖掘有望在未來的醫學領域發揮重要作用。最后，基于PTB較低的臨床發病率，目前相關文獻中納入研究的患者數均較少，有必要擴大樣本量進一步研究。