超聲引導下熱消融治療甲狀腺良性結節研究進展

李方維，趙小波

( 川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000)

0 引言

甲狀腺良性結節是一個常見的臨床疾病，占所有甲狀腺結節的85%-95%[1]。通過觸診方式對該疾病的早期篩查檢出率僅約5%，而借助于B超等影像技術，對其早期篩查檢出率能夠達到65%以上[2,3]。當無癥狀時，良性結節一般不需要治療，僅通過臨床就診和甲狀腺彩超檢查來監測。然而，一些結節因美容原因或因周圍結構(食道、氣管)受壓而出現癥狀而需要治療[4]，然而部分患者，因擔心結節進一步進展或惡變，即使結節對周圍無壓迫時，也積極選擇手術切除，對于這部分患者，如果行傳統手術治療，那么勢必將導致過度醫療，但是如果行彩超引導熱消融術，不僅解決了患者的擔憂，而且不會導致過度診治。因此，熱消融技術作為一種有效、微創、安全的治療手段迅速在全世界流行起來。超聲引導熱消融治療甲狀腺良性結節相較于其他傳統手術而言，其治療方式有著更安全、有效、創傷小、住院期和治療時間段、并發癥少等特點[5-8]。

1 甲狀腺良性結節形成因素

甲狀腺良性結節是內分泌系統常見疾病，由于甲狀腺內部硬度或結構發生異常改變形成的組織腫塊。絕大多數甲狀腺結節患者就診都不是因為其有相應的臨床癥狀，而是因為體檢或偶然觸及頸部包塊而發現[9]。其形成因素主要有以下幾點：(1)攝碘量：攝碘量對甲狀腺結節的形成起著至關重要的作用，碘是合成甲狀腺激素基本原料。據報道碘攝入量與甲狀腺疾病的發生率呈U型曲線的關系，無論是碘攝入過量還是碘攝入不足，都容易引起甲狀腺結節形成[10,11]。(2)性別、年齡：據李文鈺等[12]人一項調查分析，女性甲狀腺結節患病率為49.19%，男性甲狀腺結節患病率為36.39%，由此可見，在甲狀腺結節患病率方面，女性患病的幾率是顯著高于男性的，且隨著年齡增加(不論男女)，甲狀腺結節患病率升高。(3)其他因素：研究表明甲狀腺結節與自身免疫、放射性接觸史、吸煙、肥胖等因素也有一定的關聯[13-15]。

2 熱消融技術

熱消融技術是利用各個形式的物理因子治療源(電磁波和高頻交流電等)，將其通過能量轉換的方式，把靶區溫度迅速升高，達到60℃及以上后誘導體內腫瘤組織發生凝固性壞死，對局部的腫瘤組織起到原位滅活作用[16]。因此，熱消融技術廣泛運用于肝臟、腎臟、肺、乳腺等臟器腫瘤，且均被證實有良好的療效[17-20]。包括射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)、激光消融術(laser ablation，LA)、微波消融術(microwave ablation，MWA)和高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)[21]。近年來，超聲引導下熱消融技術在甲狀腺結節的治療方面越來越廣泛，相較于傳統手術，熱消融技術不僅能治療甲狀腺結節，且并發癥更少，保留部分甲狀腺功能，避免終生服藥。

3 目前超聲引導下熱消融技術在甲狀腺良性結節應用

3.1 射頻消融

射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)能夠有效的縮小甲狀腺結節體積，解除周圍組織壓迫的癥狀，特別是對于中小結節，其療效最為顯著。其原理為組織在RFA過程中，高頻電流(200-1200 kHz)流經離子通道，在離子水平上產生摩擦熱，隨后局部溫度升高。導致組織壞死。當射頻消融的溫度在60℃-100℃之間時，幾乎立即就會引發組織凝固，表現為對細胞線粒體和胞漿酶的不可逆轉的破壞[22]。溫度高于100℃-110℃時，組織發生碳化和汽化，這是一種絕緣體，從而防止熱擴散，降低射頻消融效果[23]。通常采用體積縮小率(volume reduction ratio，VRR)來評估熱消融治療甲狀腺結節療效，射頻消融能夠有效的縮小甲狀腺結節體積，特別是中小結節。“固定消融術”僅適用于小結節，而對于體積較大的結節，則需要采用“移動消融術”，將病灶分為多個小單元，逐個消融，可準確靈活的控制消融范圍，消融更加徹底、安全[24]。Kim等[25]首次將射頻消融運用到甲狀腺結節，并取得了良好的療效。多項中心研究表明3個月后VRR為50%-85.5%，6個月后為44.6%-84.1%，12個月后為58%-89.6%[26-29]，因此射頻消融治療甲狀腺結節有良好的療效。

3.2 微波消融(MWA)

微波消融(microwave ablation，MWA)在國內的運用較廣泛，其原理是基于電磁波對水分子的攪動產生動能導致局部組織升高引起消融區域組織不可逆轉的凝固性壞死。與射頻消融相比，它能更快地產生更大的消融區，并且更不容易受到熱沉效應的影響。因此，適合于治療血流豐富的結節或阻斷消融病灶附近大血管的血液供應[30]。張學良[31]通過一項研究比較超聲引導下微波消融和射頻消融治療甲狀腺結節得出，MWA和RFA臨床療效相當，但MWA的安全性更高。王龍琦等[32]將微波消融和傳統手術治療良性甲狀腺結節進行對比分析發現，與傳統手術相比，MWA具有手術創傷小、美觀、術后恢復快、療效確切等優勢，值得在臨床上推廣。

3.3 激光消融(LA)

激光消融(laser ablation，LA)使用的光纖纖細，操作靈活，定位準確，更加具有安全性。其原理為：與激光源相連的光子發射能量，局部周圍組織吸收光子發射的能量導致局部溫度升高(70℃-100℃)血管凝固而缺血壞死[33]。石彥等人通過使用激光消融治療48例甲狀腺良性結節患者后得出，術后1月VRR為27.5%，術后3月VRR為41.2%。證實了LA治療甲狀腺良性結節療效顯著，同時該方法精準高效、微創美觀、安全可靠且對甲狀腺功能無影響[34]。但是由于激光設備昂貴，在國內開展受到一定的限制。

3.4 高強度聚焦超聲(HIFU)

高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)是一種新型的微創技術，完全是一種無侵入性的操作，不需要將針穿破皮膚。其原理是多個探頭產生一些低強度超聲光束短時間集中在體內組織的聚焦區，使得幾秒內聚焦區達到60℃以上，導致組織發生不可逆凝固性壞死[35]。Kovatcheva等[36]采用高強度聚焦超聲治療甲狀腺結節患者，術后1月VRR為(26.3%±16.9%)，術后3月VRR為(38.5%±21.6%)，術后6月VRR為(48.7%±24.3%)，證實了其療效也頗為顯著。Lang等人通過比較HIFU與傳統手術治療良性甲狀腺結節得出HIFU療效確切且安全，HIFU甲狀腺功能減退并發癥發生少，無疤痕且能改善壓迫等臨床癥狀[37]。但是，目前國內外HIFU開展較少，還需要大量的臨床病例來證實其有效性。

3.5 熱消融適應證與禁忌證

適應證：(1)甲狀腺功能異常：由于甲狀腺自主功能結節導致的甲亢患者；(2)患者認為結節大到影響美觀；(3)患者有明顯的臨床癥狀，如吞咽困難、呼吸困難、頸部不適或疼痛、異物感等。禁忌證：(1)甲狀腺結節位于胸骨后方；(2)患者有凝血障礙；(3)對側聲帶功能不全的患者；(4)臟器功能不全，不能耐受手術[38]。

3.6 熱消融常見并發癥

熱消融治療甲狀腺良性結節雖然取得了良好的臨床效果，但是甲狀腺周圍有許多重要結構，如喉返神經、氣管、食道、頸動脈等，一旦損傷，會造成嚴重的并發癥。常見的術后并發癥主要有疼痛、出血、喉返神經損傷、甲狀腺功能異常等[39]。

4 總結與展望

綜上所述，盡管超聲引導下熱消融技術治療甲狀腺良性結節在國內的歷史僅有10年左右，但其發展迅速，愈來愈普及。熱消融技術不僅能夠有效的縮小甲狀腺結節，而且微創、美觀、安全，能夠減少并發癥的發生、保全甲狀腺功能，值得在臨床推廣。但是，在治療的過程中可能會出現相關并發癥，因此，操作前我們必須嚴格把握手術指征，熟悉甲狀腺解剖，熟悉相關儀器設備，掌握操作技巧，降低并發癥，以保證更好的為患者服務。