基于疾病診斷相關分類付費的臨床路徑研究應用概述

莫夏麗 黃鵬 李紅 唐毓林

1 廣西壯族自治區民族醫院，南寧市 530001；2 廣西壯族自治區醫學科學信息研究所，南寧市 530022

【提要】 在過去的十年里，我國進行了多次疾病診斷相關分類(DRGs)支付的試驗，DRGs付費與臨床路徑付費有機結合是我國現階段醫療改革的重點發展方向。本文就DRGs與臨床路徑的概念，以及基于DRGs付費的臨床路徑的研究應用情況進行了綜述，旨為順利推進我國的醫療改革提供參考。

近年來，我國的醫療改革取得了一定的進步，但也存在著眾多難以解決的問題，其中最重要的就是衛生資源緊缺、患方經濟能力有限，而醫療費用和醫療成本卻在不斷升高，這種矛盾日益凸顯。因此，在新一輪醫改中，醫療服務付費改革已成為最核心的舉措之一。疾病診斷相關分類(Diagnosis Related Groups，DRGs)付費制被認為是替代傳統按服務收費的重要方式，是醫院付費制度的重要組成部分[1]；而按臨床路徑(Clinical Pathway，CP)收費可控制和進行品質改良，有利于降低醫保支付總額，可充分發揮醫保基金的社會效益和經濟效益[2]。在過去的十年里，我國進行了多次DRGs支付的試驗，DRGs付費與臨床路徑付費有機結合是我國現階段醫療改革的重點發展方向。本文就DRGs與臨床路徑的概念，以及基于DRGs付費的臨床路徑的研究應用情況進行綜述，旨為順利推進我國的醫療改革提供參考。

1 DRGs及臨床路徑的概念

DRGs是一種國際普遍認可的支付管理系統，是根據患者年齡、性別、手術項目、并發癥、住院時間、診斷內容、治療結果等因素將疾病分為若干診斷組,醫院與醫保機構經談判確定各診斷組的付費標準[3-4]。臨床路徑是指醫護人員或其他專業人士，對于某個病種，以循證醫學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，所制訂的有嚴格順序和精確時間要求的最佳程序化、標準化醫療檢查和處置流程[5]。DRGs付費制是指根據DRGs確定疾病診斷相關組，以循證醫學為基礎，根據臨床路徑測定出各組病種的醫療費用標準，然后向醫療服務機構預先支付醫療費用，是一種典型的按病種付費制[6]。

2 DRGs及臨床路徑的應用

2.1 國外DRGs及臨床路徑的應用概況 1983年以前美國醫保實行的是按項目支付醫療費用，但這種后付制方法會衍生出許多的醫療服務，使醫療費用非正常增加。DRGs源于美國，1983年10月1日起成為美國醫療保險對急性住院病例的醫療費用支付標準，之后一直作為預期的融資系統使用[7]。1985年，在實行DRGs付費制背景下，美國馬薩諸塞州在臨床護理工作中通過實踐發現，采用臨床路徑管理模式可在不影響預期治療效果的前提下，達到縮短患者住院日、節約醫療費用的目的[8]。此后，美國新英格蘭醫學中心為了為DRGs付費提供更客觀、科學的依據，率先進行了將臨床路徑應用于醫療管理的探索，首先將其取名為關鍵路徑(Critical Pathway)并在少數病種中推行，結果發現醫療效果得到了明顯的改進，患者的平均住院天數減少了1.3天，能較容易實現縮減患者住院時間和醫療費用的目的[9]。隨后，澳大利亞、法國、日本等多個國家紛紛效仿美國，并結合各自的實際情況對這種醫療付費方式進行不斷改進，使DRGs成為一種先進的醫療保險支付方式[10-11]。隨著臨床路徑病種范圍、覆蓋區域的不斷擴大，截至2013年美國已有60%以上的醫療機構對80%以上的疾病采用了臨床路徑收費模式，而實現的前提之一是首先要推行診斷相關組—預付費制度(DRGs-PPS)[12]。

2.2 我國DRGs及臨床路徑的應用概況

2.2.1 DRGs的應用 我國的DRGs付費制起步較晚，20世紀90年代至21世紀初雖有不少學者對DRGs付費制進行了研究，但因體制、地區發展差異等原因，未能推廣應用[13]。2004年，北京市率先改革，從提高病案首頁數據質量著手，4年后完成了DRGs(BJ-DRGs)的編撰，2008-2011年應用BJ-DRGs對北京市二級以上醫療機構的病案首頁數據開展了多個指標的定量評價和行業發布，為進一步增強醫療服務監管和評價、促進醫院管理者的服務能力與管理水平提高提供了寶貴的經驗。2011年10月8日，北京大學第三醫院正式開始對106個病種實行DRGs結算，結果顯示三分之一的病種虧損，三分之二的病種盈利，總體來說實行DRGs結算的態勢良好[14]。通過調查北京某三級醫院2011年12月至2018年7月試點中的47 148例出院患者的盈虧情況發現，在試點的107組DRGs中，盈利77組(71.96%)，虧損30組(28.04%)，試點醫院整體趨向盈利，患者的住院時間有所縮短[15]。2017年上半年，國家衛計委在DRGs試點啟動會上發布消息，支持有條件的地區和醫院進行收費改革，以促進“健康中國”戰略目標的早日實現[16]。前期的醫療保險收付費試點改革主要在深圳、新疆、福建、云南等全國重點城市進行，2016年廣西率先在柳州市開展試點，隨后分別將桂林、梧州等地作為實施DRGs付費試點[10]。廣西兩年多的試點結果[17]顯示，實行DRGs付費可有效促進醫療機構改進醫療質量管理，顯著降低醫療資源的過度使用。但在DRGs收付費改革試點工作中，仍然存在首頁診斷、操作數據庫不統一，各醫院數據質量參差不齊，DRGs分組方式過于簡單、缺乏科學性，DRGs與單病種付費功能部分重合等問題，部分醫院推廣DRGs較慢。

2.2.2 臨床路徑的應用 我國對臨床路徑的研究始于1996年，經歷了三個發展階段。第一階段為探索時期，歷時13年(1996-2009年)。華西醫院是我國臨床路徑研究應用的先鋒，1996年該醫院開始將膝關節鏡術和人工關節置換術患者納入臨床路徑管理，兩年后國內的其他醫院陸續引入臨床路徑管理模式。第二階段為試點及推廣時期，鑒于臨床路徑在國內部分醫院的實施確有成效，2009年12月衛生部在全國范圍內的16個省86家試點醫院開展了臨床路徑管理試點工作。在評估結果顯示試點取得初步成效后，在積極總結經驗的基礎上向全國進行了推廣[18]。2011年，衛生部辦公廳制定了各省臨床路徑管理的未來目標，下發一份重要的文件，指出各省級衛生行政部門要深入研究開展臨床路徑管理工作，科學測算單病種診療費用，為健全付費方式的改革提供條件。第三個階段為廣泛推行階段，2012年10月，衛生部下發了“現階段開展臨床路徑管理工作”的重要指導文件，要求“不斷擴大臨床路徑管理醫療機構數量，至2015年末，全部三級醫院、五分之四的二級醫院應當進行臨床路徑管理”[19]，以縮短患者平均住院日、控制不合理的醫療費用，為開展單病種付費、DRGs付費等方式的改革提供依據。此后，衛計委不斷增加新的臨床路徑病種，完善、更新病種的診療方案和路徑表單及管理要求并下發各省實施，至今國家已經下發了1212個病種的臨床路徑診療標準，涵蓋30多個專業，基本覆蓋了我國的常見病、多發病。目前，我國二級以上醫院基本上都已實施了臨床路徑管理[20]。臨床路徑的實施與DRGs是分不開的，實施的目的主要是為DRGs付費方式的改革奠定基礎。

2.2.3 DRGs與臨床路徑聯合應用 2011年7月，北京市在6家醫院啟動DRGs試點工作，同年10月，正式對106個病組實行DRGs結算。2012年3月22日，國家衛生部報道DRGs和臨床路徑是最佳搭檔，實施DRGs后，試點醫院醫生的診療行為越來越規范，如果臨床路徑管理脫離支付方式改革，將重挫醫生的積極性，導致真實納入管理的患者人數較少；只有和支付方式改革融合，并不斷改進臨床路徑管理，規范醫師診療，才不會出現科室業務收入虧損的情況[14]。自此，各地實施DRGs付費制的醫院也紛紛對臨床路徑和DRGs的結合應用展開研究，其中宋晴雯等[21]、蔣雷[22]的研究，都是基于DRGs對指定病種進入臨床路徑管理與非臨床路徑管理病例進行診療后費用及效率等指標的比較研究，結果表明，實施臨床路徑組病例指標明顯優于非臨床路徑管理組；吳韞宏等[23]的研究表明，在院內堅持推動臨床路徑管理可促進精細化醫療的發展，適應醫保支付方式的改革。姚濤等[24]、林家榮等[25]對臨床路徑與DRGs結合進行了研究，分析了不同DRGs分組患者的臨床路徑管理效果。研究結果表明，臨床路徑對DRGs付費有很好的科學支撐作用，能有效降低住院時間和費用，提高醫療質量。

3 基于DRGs付費的臨床路徑管理的不足及展望

目前我國絕大多數醫院的收費模式是按項目收費，按DRGs付費試點工作推行時間較晚，全面推行以按DRGs付費為主的多元化醫療保險支付方式還處于初期探索階段。因此，如何將臨床路徑與醫保支付方式改革有效地結合，進而發揮其規范醫療行為、提高醫療效率、合理控制醫療費用的作用是未來需要重點關注的問題之一。目前，我國的臨床路徑管理與支付方式結合情況仍較差，雖然較早試點推行了臨床路徑管理，但相應的單病種付費、DRGs付費等支付方式改革尚不完善[12]。我國的臨床路徑管理從 2009年推行至今，雖然國家下發的臨床路徑專業數和病種數在逐年增加，但是在實際開展進程中，進入臨床路徑管理的病種數量相對較少，病種較單一。造成該現象的主要原因有三個，第一是由于臨床路徑管理標準化的規范進程存在修訂不及時等問題，另一個原因是醫護人員在進行臨床路徑管理中無系統的理論指引，第三個主要原因是臨床路徑管理的考核注意力多集中于入組率等指標，而忽略了臨床路徑管理的質量和病種數量等指標[16]。而我國現行的醫療保險支付制度可能是臨床路徑推廣應用緩慢的主要原因之一[26]。為了推進臨床路徑的實施,我國應逐步改革醫療保險支付制度，完善醫院臨床路徑，建立醫院內外的激勵機制，并且加強公立醫院臨床路徑實施效果的研究，尤其是對醫療質量影響的研究[5]。

根據國家近年來的醫保支付方式改革需要，將逐步在各個省市推行實施DRGs付費制，這對于各個醫院都將是極大的挑戰，尤其是未經過試點的醫院。DRGs付費實施后醫院的病種管理會面臨什么樣的問題，醫院能否在DRGs付費實施后立于不虧損的境地，都將是各個醫院研究的熱點課題。從國內外研究的情況看，不管是美國的模式，還是我們中國的模式，DRGs付費制度與臨床路徑的結合都是科學的，也是必然的。臨床路徑是DRGs得以科學實施的基礎，而DRGs是臨床路徑實施的推動輪[10]。醫療機構未來應積極結合國家醫保付費政策尤其是DRGs付費制，根據自身實際情況，逐步提升實施臨床路徑管理的病種數量，探索病種持續改進管理模式，提高病種管理的內涵質量，以追求病種的臨床路徑管理和DRGs付費制之間的有機平衡，使醫院在DRGs醫保付費方式改革中能立于不敗之地。