耐多藥結核病患者營養不良的研究現狀▲

韋柳迎

南寧市第四人民醫院&廣西艾滋病臨床治療中心，廣西南寧市 530023

【提要】 目的 耐多藥結核病(MDR-TB)患者由于多方面的原因，更易發生營養不良，而營養不良又可導致患者病情惡化，兩者形成惡性循環。營養不良是影響MDR-TB患者治療效果的重要因素之一，本文就MDR-TB患者營養不良的影響因素、評價方法、干預對策及措施等進行綜述，旨為改善患者的營養狀況，提高免疫能力，提高治療效果，有效防控結核病流行提供參考。

耐多藥結核病目前仍然是全球結核病防控工作面臨的嚴峻問題。耐多藥結核病，簡稱MDR-TB(multidrug-resistant tuberculosis)，是指結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外藥物敏感性試驗(DST)證實至少同時對利福平和異煙肼耐藥的結核病。世界衛生組織(WHO)估算，2017年全球MDR-TB患者達46萬，而治療成功率僅為54%，患者的病死率高達16%[1]。我國是MDR-TB高負擔國家之一，MDR-TB疫情非常嚴重。MDR-TB患者具有病灶范圍廣、并發空洞多、藥物不良反應大等[2-5]特點，患者在多種因素的綜合作用下食物攝入不足、營養吸收障礙，營養不良發生率高，而營養不良和免疫功能低下是影響結核病發生發展的重要因素。WHO于2013年首次提出，對于結核病并發營養不良患者而言，營養支持是有效治療患者的關鍵因素[6]。本文就MDR-TB患者營養不良的基本概念、主要影響因素、評估方法、對治療效果的影響等研究狀況進行綜述，旨為有效治療患者及科學防控結核病的流行提供參考。

1 基本概念

1.1 營養不良 營養不良是指由于人體攝入的食物種類和攝入量不足或機體過度損耗，導致營養素缺乏而引起的一種人體代謝障礙綜合征。

1.2 營養風險 指患者現存或潛在的、與營養因素相關,并能導致患者出現不利于其臨床結局的風險。諸多研究結果顯示，營養高風險及營養不良會影響患者的傷口愈合、致使患者感染風險增加、延長患者住院時間，與發病率、病死率上升等密切相關。長期營養不良會嚴重影響MDR-TB患者的治療效果。

1.3 營養評定 指通過體格檢查、膳食調查、營養缺乏檢查和生物化學檢查等方法，獲得相關檢測數據，并與相應的正常值或參考值進行比較，然后由接受過培訓的營養師、臨床醫生、臨床護士對患者進行全面的營養評估，根據評估結果為患者制訂出合理的膳食營養治療計劃、評價營養治療的效果[7]。

2 MDR-TB患者營養不良的主要影響因素

2.1 疾病的長期消耗 結核是一種消耗性疾病，營養不良會加速患者的疾病進展，可使患者機體由結核潛伏感染狀態發展為活動性結核病，在MDR-TB患者中尤為突出。結核病患者由于氨基酸分解代謝率升高、蛋白質合成受阻，而能量需求增加，最終會出現脂肪、蛋白質、維生素及各種微量元素的大量消耗，導致營養不良。

2.2 攝入不足 營養不良主要是指由于機體蛋白質和(或)能量攝入不足或消耗過多所導致的患者營養缺乏，是一種由于長期營養攝入不足或食物不能充分利用，導致機體能量和蛋白質缺乏的一種慢性營養缺乏癥[8]。MDR-TB患者由于有效攝入減少，其蛋白質、微量元素等各種營養素都會缺乏。WHO 2019年的全球結核病報告估算，在2018年全球新發的1 040萬例結核病患者中，約有190萬例(占18.3%)存在攝入不足性營養不良[1]。營養不良可導致機體所需能量供應不足，體內脂肪大量通過肝臟代謝，加重肝臟負擔，極易造成肝功能損害。營養不良會導致MDR-TB患者肺部空洞難以愈合，患者反復咯血，進一步加重營養不良而形成惡性循環，對患者的治療轉歸極為不利。

2.3 年齡因素 研究[9-11]發現，老年人結核病的患病率較高主要有兩個方面原因，一是由于老年人咀嚼能力降低、胃腸道功能減弱、激素水平和活動能力等下降，身體各方面出現不同程度的退行性變化，營養吸收障礙而導致營養不良；二是罹患結核病的老年人，由于長期服藥，食欲不佳、情緒低，會嚴重影響營養素的攝入，因此更易發生營養不良[12]。

2.4 焦慮情緒 一些研究結果[13-14]顯示，患者的焦慮情緒與其營養風險密切相關。結核病患者體內的結核分枝桿菌對部分一線抗結核藥物產生耐藥性，使治療變復雜、治療時間延長，患者承受的壓力加大；耐藥肺結核患者病程長、顯效慢，會讓患者對治療效果產生懷疑，從而產生疑慮、恐懼的心理；結核病患者治療時間長、治療費用高，會導致經濟困難的患者心理壓力顯著增加；結核病患者接受長期的治療，情緒差、心理承受能力下降，易產生焦慮、抑郁情緒。牛建梅等[15]對145例65歲以上的住院患者進行調查發現，患者的營養風險檢出率為62.17%，其中42.7%的患者存在焦慮情緒，對患者的預后和生活質量有明顯影響[16]。由此可見，患者的焦慮等不良情緒與營養不良可互為因果，可能是影響結核病患者營養不良的重要因素。

3 營養不良對MDR-TB患者療效的影響

3.1 導致藥物不良反應發生率增加 MDR-TB是一種慢性消耗性疾病，療程一般需要2～2.5年，所用抗結核藥物達5～7種，加上護肝藥物、治療基礎疾病所需用的藥物，患者所需使用的藥物可達10種甚至10種以上。研究[17]表明，服用超過3種藥物的患者，其營養不良的發生率顯著高于服用藥物種類較少的患者。Gündüz等[18]報道，服藥數量超過10種的患者的營養狀況明顯差于服藥少于5種的患者。長期、聯合服用抗結核藥物可造成患者肝功能損害、食欲減退、皮膚瘙癢等，這些不良反應會導致患者對營養素的攝入減少，發生營養不良。一些研究結果[19-23]顯示，4周內體重減輕>2 kg的患者和白蛋白較低(<35 g·L-1)的患者，其肝毒性風險會明顯增加，對藥物治療耐受性較差，容易出現藥物性肝損害，易引發營養代謝障礙，加重營養不良。

3.2 影響MDR-TB患者的治療效果 研究[23-24]發現，在耐多藥結核病患者抗結核治療的過程中，最常見的不良反應是胃腸道反應，也是導致患者停止抗結核治療的主要原因。胃腸道反應可導致患者攝食減少，引起低鉀血癥等并發癥的發生?？菇Y核藥物所引起的不良反應不僅可導致患者營養不良，也會導致患者原有的營養不良進一步加重，形成惡性循環，使MDR-TB患者的治療成功率降低，容易出現患者治療失敗、失訪、中斷治療等情況[4]。

4 MDR-TB患者營養不良的干預

4.1 正確使用營養風險評估工具 當前使用的營養篩查工具有“營養不良通用篩查工具(MUST)”“營養風險指數(NRI)”“主觀全面評價法(SGA)”“營養風險篩查評分簡表(NRS2002)”等[25-28]。營養風險篩查評分簡表(NRS2002)包括患者基本信息、風險初篩，疾病狀態、營養狀態受損評分，年齡評分三方面內容，將三方面評分相加，即得患者營養風險分值?？偡帧?分，患者處于營養風險中，需結合臨床，制訂營養治療計劃，給予營養支持；總分<3分，患者每周需用NRS2002進行復評以了解患者營養風險的動態變化狀況。陳偉等[27]報道，結合中國人群的BMI正常值，在住院患者中應用NRS2002進行營養風險篩查，用來判斷患者是否需要營養支持治療是可行的；Kyle等[29]報道，采用NRS2002對患者的營養狀況和風險進行評估比采用MUST和NRI進行評估具有更高的靈敏度和特異度。在臨床實踐中，需要根據患者的病情、身體狀況及營養狀況，選擇適合的營養風險評估工具，才能較好地對患者進行比較準確的營養風險評估。

4.2 營養產品的開發應用 全面準確的營養風險評估、科學合理的營養支持治療對MDR-TB患者的治療進程會產生重要的影響。但是，MDR-TB患者在居家治療過程中，如果要嚴格實施營養師提供的飲食營養搭配方案，會存在難以堅持、依從性低等諸多問題。因此，研發并讓患者使用簡便易服的營養產品來降低患者的營養風險具有十分重要的現實意義。目前，國內已有多家公司開發出簡便易服的營養產品，并根據患者的營養需求進行個性化定制，通過對患者進行針對性的營養支持治療從而減輕或避免營養風險高的患者出現營養不良，使營養治療能貫穿于MDR-TB患者的抗結核治療過程，尤其是在容易出現藥物不良反應的治療最初階段(抗結核治療3個月內)，從而有效改善患者的營養狀況，提高機體免疫力，促進病灶吸收，減少藥物不良反應的發生，取得更好的抗結核治療效果。但是，目前的營養產品還存在品種單一、價格昂貴等問題，還有待進一步研究解決。

5 小 結

中國是耐藥結核病高負擔國家之一，耐藥結核病仍然是目前乃至今后一段時間需要面對的重點疾病，化療依然是最重要的抗結核治療手段。MDR-TB患者的營養風險受多方面因素的影響，在其抗結核治療中，醫務人員采用科學的營養風險篩查工具對患者進行營養風險篩查，全面評估患者的營養狀況，根據營養狀況進行積極的營養治療，對改善患者的營養狀況、提高機體免疫力、減少藥物不良反應，進而提高患者的治療依從性，最終提高MDR-TB患者的治療成功率、有效防控結核病的流行具有重要的意義。