李應存教授運用敦煌大瀉肝湯治療尋常痤瘡臨證經驗

梁永瑞，李應存*，李鑫浩

(1.甘肅中醫藥大學 敦煌醫學與轉化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020；2.北京中醫藥大學，北京 100029)

敦煌醫學是敦煌學研究的重要分支，包含了中醫藥學、藏醫學、西域醫學和印度醫學等，尤其是其相互交流和影響中產生的壁畫醫學內容及佛教醫學內容在中國甚至世界醫學史上彌足珍貴，這些內容可按醫經類、五臟論類、診法類、傷寒論類、醫術類、針灸類、佛道醫方類、醫史資料類等進行分類[1]。

李應存教授是國內研究敦煌醫學的著名專家，敦煌醫派的代表人物，長期從事敦煌醫學文獻的研究工作，臨床上大量使用敦煌醫方，用于內、婦、兒、男科等病癥取得了顯著的療效，得到了患者的一致好評和業內專家的夸贊。通過對李應存教授的辨證用方進行學習分析，現將其運用敦煌大瀉肝湯治療尋常痤瘡的臨床經驗整理如下，以供同道參考。

1 敦煌大瀉肝湯簡述

敦煌大瀉肝湯載于《輔行訣臟腑用藥法要》，原卷藏于敦煌藏經洞，無編號，歷代未見著錄，原文記載如下：“大瀉肝湯，治頭痛，目赤，多奎怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜切，各一兩。右(上)六味，以水五升，煮二升，溫分再服。”[2]此方由枳實、芍藥、甘草、黃芩、大黃、生姜六味藥組成，主要用于治肝氣郁結、郁而化火之證，方中枳實疏肝理氣，芍藥柔肝緩急，生姜和胃降逆，黃芩、大黃合用清肝利膽瀉火，甘草補脾調中，一方面與芍藥合用加強緩急止痛之效；另一方面可防止黃芩、大黃苦寒傷脾[2]。

2 中醫學中的尋常痤瘡

尋常痤瘡在中醫學中被稱為“粉刺”，主要臨床特征是顏面、胸、背部形成粉刺、丘疹、膿包、結節、囊腫等，常伴有皮脂溢出，多發于青少年男女，皮損丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁[3]。中醫學早在《內經》中已有“痤”之記載。《素問·生氣通天論》曰：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”[4]張介賓注解：“形勞汗出，坐臥當風，寒氣薄之，夜凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃成小節，是名曰痤。”[5]《醫宗金鑒·外科心法要訣》記載肺風粉刺：“此證由肺經血熱而成。每發于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁。”[6]古代醫家又將粉刺稱為“酒刺”“酒皰”，現代多俗稱為“暗瘡”“青春痘”。粉刺主要是由于血熱外壅、氣血阻滯、蘊蒸肌膚所致，早期以肺經風熱為主，晚期有痰瘀，故治宜清熱涼血，以調暢氣機為主，或配合化痰散結、活血化瘀等法，內、外治相結合。

3 驗案舉隅

病案1：患者女，23歲，2018年3月6日初診。自訴：面部痘疹2年余，加重15日。患者于兩年前來蘭州入學，經常熬夜，過食辛辣刺激食物，額部出現紅色痘疹，高出皮膚，觸之疼痛，面部油膩，時發時止，未予重視，1年后面部痘疹多發，散布于額頭、面頰、嘴角等部位，反復發作，顏色鮮紅，頂部如刺狀，時有白色汁液流出，潰破后減退，時輕時重，食辛辣刺激等食物或熬夜加班后加重，于甘肅省人民醫院皮膚科診斷為尋常痤瘡，給予藥物服用(具體用藥及用量不詳)未見明顯好轉，飲食喜酸、辣、冰鎮飲料等物，大便較干，3～4天一行，小便略黃，月經量少，色淡，持續時間一般為3天，月經周期平均30天，舌苔厚膩微黃，脈弦細。既往體健，無傳染病史，無藥物等過敏史，出生于山東，現居蘭州，未到流行病區，無粉塵、農藥等接觸史。未婚未育，父母體健，兄弟姐妹均健康，家族無遺傳病史。

李應存教授在治療上以瀉肝調氣血為大法，兼以清利濕熱、行瘀散結。處方以大瀉肝湯為主方加減：梔子20 g，枳實10 g，黃芩20 g，酒大黃3 g，生地15 g，黃芪6 g，當歸25 g，桂枝3 g，川芎20 g，桃仁20 g，牛膝10 g，白芍10 g，連翹20 g，馬齒莧25 g，蒲公英15 g，藿香10 g，甘草15 g。5劑，水煎服，3次/d。囑其：禁食辛辣、油膩、寒涼等食物，規律作息，避免過度勞累。

2019年3月11日復診，患者面部痤瘡色澤變暗，觸之疼痛減輕，大便略干，2日一行，舌苔薄白，脈細，李應存教授將初診方中梔子加至30 g、當歸加至30 g、馬齒莧加至30 g、蒲公英加至30 g，5劑，水煎服，3次/d。加強其清熱之力的同時調暢氣血，鞏固療效。

按：李應存教授經過綜合辨證，診斷其為尋常痤瘡(濕熱壅滯型)，認為該患者患病日久，中焦運化無力，氣血運行不暢，痰濕瘀阻，日久化熱，濕熱痰瘀凝滯于肌膚與肌肉之間導致發病。治以清利濕熱、行瘀散結，以大瀉肝湯為主方加減治之，患者向愈。

病案2：患者女，21歲，2019年3月2日初診。自訴：面部、背部痤瘡發作1年，加重1月。患者甘肅省金昌人，2年前來蘭州工作，1年前因工作原因，作息飲食不規律，飲食偏辛辣刺激食物，后額部出現鮮紅色痘疹，當時未進行治療，半年前痘疹漫發于面部，以額部、兩頰、口唇四周、背部為主，色澤鮮紅，按之疼痛，潰破后有白色碎米樣濃汁血水流出，背部有一較大的黑色疔瘡，多次診療稍有好轉(具體用藥不詳)，近1月來，因過食油膩食物，面部痘疹加重，面部油膩，夜間入睡困難，睡眠質量較差，多夢，易驚醒，白天疲乏，心悸心慌，月經量少，持續3～5天，期約為25天，大便干燥，平均3日1次，小便黃濁，舌苔厚膩脈弦細。患者喜辛辣甜膩食物，既往體健，無傳染病史，無藥物等過敏史，出生于金昌，現居蘭州，無疫區接觸史，無粉塵、農藥等接觸史。未婚未育，父母體健，兄弟姐妹均健康，家族無遺傳病史。

李應存教授治療以瀉肝調氣血法為主，兼以清心瀉火，使其氣血運行暢通。處方以大瀉肝湯加減：枳實10 g，蒲公英15 g，連翹15 g，馬齒莧20 g，酒大黃3 g，黃芪10 g，當歸10 g，川芎10 g，瓜蔞15 g，柏子仁10 g，茯神15 g，杏仁10 g，甘草15 g，梔子25 g，藿香10 g，皂角刺10 g。3劑，水煎服，3次/d。囑其禁食辛辣、油膩、寒涼等食物。

2019年3月6日復診，患者面部痤瘡大部分破結痂，睡眠已有好轉，基本無夢，但時有驚醒。李應存教授將初診方中連翹加至20 g、馬齒莧加至20 g、柏子仁加至20 g，再加入磁石25 g。3劑，水煎服，3次/d。

2019年3月9日三診，患者睡眠已徹底改善，面部痤瘡好轉，無心悸、疲乏等感覺。李應存教授將二診方中馬齒莧加至30 g，加入白芍10 g。3劑，水煎服，3次/d。連續服用6劑藥物后，患者癥狀基本消失，再服3劑以鞏固療效，患者對療效十分滿意。

李應存教授認為該患者因濕熱內蘊、氣血郁阻、熱擾心包所致，診斷其為尋常痤瘡伴失眠病。治療以瀉肝調氣血法為主，兼以清心瀉火，使其氣血運行暢通，獲得滿意療效。

病案3：患者女，24歲，2019年3月6日初診。自訴：面部痤瘡7年余，患者自17歲開始額部出現痘疹，自以為是青春痘，未予重視，3年前漫發于面部，痘疹較大，頂部紅腫，幾日后自行潰破流出白色濃汁，痘疹消退，如此反復，不見好轉，多次就診于他院皮膚科、內分泌等科室，服用西藥治療(具體藥物及劑量不詳)，平素喜食辛辣、肉類食物，月經量極少，持續2天，且周期不正常，3～4月1次，易煩躁，手足冰涼，1年前查出多囊卵巢綜合征，3日前進食燒烤等刺激性食物，面部刺痛，痤瘡色澤鮮紅，舌苔厚膩脈弦細。既往體健，無傳染病史，無藥物等過敏史，出生于蘭州，現居蘭州，無疫區接觸史，無粉塵、農藥等接觸史。未婚未育，父母體健，兄弟姐妹均健康，家族無遺傳病史。

李應存教授治療以瀉肝調氣血為主，同時溫補下焦。處方以大瀉肝湯加減為主：枳實6 g，黃芩18 g，白芍12 g，酒大黃3 g，黃芪6 g，生地20 g，當歸30 g，川芎15 g，桂枝3 g，防風10 g，馬齒莧25 g，梔子25 g，蒲公英15 g，連翹15 g，地膚子20 g，白術10 g，甘草15 g。3劑，水煎服，3次/d。囑其禁食辛辣、油膩、寒涼等食物。

2019年3月9日復診，患者面部痤瘡基本好轉，舌苔變薄，月經病還需進一步調理。對痤瘡進行加強治療，將初診方中馬齒莧加至30 g，加藿香20 g、雞內金20 g、木香20 g，以加強氣血調暢。6劑藥盡，痤瘡基本好轉，月經病仍在進一步調理中，患者對療效較為滿意。

按：李應存教授診斷該患者為尋常痤瘡伴月經后期病，認為是濕熱郁阻于上焦，下元虛寒所致。故治療以瀉肝調氣血為主，同時應溫補下焦，獲得了較為滿意的療效。

4 結語

在這3例病案當中，李應存教授均采用敦煌大瀉肝湯加減，旨在清瀉肝火，使其疏泄功能恢復正常，達到氣血運行通暢的效果。針對尋常痤瘡這類疾病，李應存教授選擇以大瀉肝湯為基礎方，加入馬齒莧、連翹、蒲公英等清熱解毒藥，重用生地以清熱涼血，在清瀉實火的時候，加入川芎、當歸等藥行氣活血，調理氣血的運行，處方中清熱、涼血、行氣、疏肝均有體現，使機體的氣血得以運行暢通，濕熱病邪排出體外，痤瘡自然會好轉。

李應存教授認為，尋常痤瘡是由于氣血郁蒸所致，在治療時不僅要清熱涼血，還要對氣血進行疏通，以標本兼治；若治標不治本就會導致疾病反復發作，造成患者情緒緊張和經濟上的不必要損失。不論在面對何種疾病時，李應存教授經常教育我們，一定要重視整體觀念和辨證論治，處處應體現中醫學標本兼顧的特點，才能獲得最佳療效。