喻京生教授治療前葡萄膜炎經驗

陳 廣，喻京生，張照亞

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院 眼科，湖南 長沙 410007)

前葡萄膜炎又稱虹膜睫狀體炎，臨床上包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎3種類型，屬于常見的葡萄膜炎類型，也是眼科臨床中的常見病[1]。中醫學將本病歸于“瞳神緊小”“瞳神干缺”等范疇。本病病因復雜，除感染、外傷、手術及繼發于眼部及其附近組織的炎癥外，大多數與自身免疫相關[2]。其多發于青壯年，致盲率高，已引起眼科界的高度重視。

喻京生教授系湖南中醫藥大學第一附屬醫院一級主任醫師，二級教授，國家優秀中醫臨床人才，湖南中醫藥大學博士生導師，在中醫、中西醫結合眼科醫療、教學、科研一線工作三十余年，對葡萄膜炎、白內障及兒童青少年屈光不正等疑難病的診治，見解獨到，且療效滿意。現將喻京生教授中西醫結合治療前葡萄膜炎的經驗總結如下，供同道參考。

1 病因病機及預后

喻教授認為瞳神緊小與風、熱、濕三邪關系最為密切。風為陽邪，易襲陽位，易向上揚散升發，熱亦為陽邪，其性炎上，濕性黏滯重著。目居于上位，風熱襲表，同氣相求，邪熱灼傷黃仁，黃仁不能縮展，兼夾濕邪，神水變渾，瞳神失養以致瞳神緊小。因葡萄膜又稱血管膜，血液豐富，故其發病亦與氣血虧虛、氣滯血瘀等有關。本病多因肝經風熱或肝膽濕熱上注于目；或風濕熱邪流竄經絡上犯清竅；或肝腎陰虧，陰虛內熱，虛火上炎，灼傷瞳神；或情志不暢，肝郁氣滯，郁而化熱，循經上擾于目。此外，患者素體脾虛氣弱，氣血不足，易感受風熱之邪，亦為易感因素[3]。

此病病位在瞳仁，若治療及時，炎癥得以控制，瞳孔恢復正常，預后尚可。若治療不當或不及時，疾病傳變，或眼部炎癥反復發作，影響局部解剖因素，虹膜產生廣泛粘連，則易出現嚴重并發癥，導致視力明顯下降，甚或失明，預后極差。

2 證治思路

2.1 辨證與辨病相結合，以辨證為主

前葡萄膜炎病因復雜，外傷、手術、繼發性眼部或腦部的炎癥、細菌、真菌、病毒、寄生蟲感染、自身免疫性疾病等均可導致葡萄膜炎癥發生，臨床中首先應根據患者病史癥狀及體征明確診斷。喻教授習慣根據疾病發生發展的輕重緩急將本病分為急性期與慢性期，并將辨證的思想貫穿始終。前葡萄膜炎急性期以發病急，視力驟降，眼珠紅赤，眼痛劇烈，畏光流淚等為主要特征。若見起病迅速，抱輪紅赤，目力減退，羞明流淚，神水將混，瞳神緊小，或頭痛微汗，口干咽痛，舌紅苔薄黃，脈浮數者，可辨為肝經風熱證，治以祛風清熱，方選新制柴連湯加減。若充血明顯，加生地黃、丹參各15 g、決明子10 g以涼血退赤。

若見起病急驟，目力銳減，目紅羞明，瞳神緊小，神水混濁，角膜后沉著多，或見口苦泛惡，小便黃，舌紅苔黃膩，脈弦數或滑者，可辨為肝膽濕熱證，治以清瀉肝膽，選用龍膽瀉肝湯加減。若前房積膿者，加敗醬草、蒲公英各15 g，知母、金銀花各12 g以加強清熱解毒之功。

若見視力下降，睛珠脹痛，甚則連及前額巔頂，抱輪紅赤，黃仁與晶珠膠著，瞳神漸小如針尖，可辨證為風濕夾熱證，治以祛風清熱除濕，選用抑陽酒連散加減。若抱輪紫暗，赤痛較甚，加茺蔚子、當歸尾、生地黃、牡丹皮各10 g以活血止痛。

慢性期前葡萄膜炎起病緩慢，反復發作，病程超過6周。慢性期以病程遷延，眼痛時輕時重，結膜仍有充血或充血不明顯等為主證。慢性期若視物昏蒙如霧，瞳孔欠圓如梅花，眼痛時輕時重，眼干眼澀不適，神水尚清但角膜后沉著仍有，口燥咽干，手足心熱，心煩難眠，舌紅苔少或干，脈細數，可辨證為陰虛火旺證，治以滋陰降火，選用知柏地黃湯加減。

若眼疾反復，遷延難愈，眼珠脹痛，視物昏暗，進而影響病患心情，或急或郁，神疲體倦，可辨證為肝郁化火證，治以疏肝解郁，清肝瀉火，方選丹梔逍遙散加減。若目珠痛甚，加菊花、夏枯草、車前子、桑白皮各10 g清熱瀉火。

2.2 中醫與西醫相結合，以中醫為主

喻教授認為治療本病首先以中醫整體治療為主，充分發揮中醫藥的優勢，同時也積極配合公認有效的西醫手段。前葡萄膜炎急性期或慢性期急性起病臨床較為常見，其起病急驟，病情危重，發展迅速，并發癥多，對視力影響大。急性期眼部炎癥反應較重，因此急性期治療須在中醫辨證論治的基礎上，加用擴瞳及消炎等西醫治療方法。應用短效擴瞳藥，如復方托吡卡胺滴眼液活動瞳孔防止虹膜后粘連，使用糖皮質激素減輕炎癥反應，可迅速控制疾病進展，減少葡萄膜炎嚴重并發癥發生。對于慢性期須長期維持用藥的患者，喻教授常予以院內自制藥劑祛風活血丸祛風清熱、養血活血，其主要藥物有熟地黃、當歸、川芎、柴胡、黃芩、菊花、防風、魚腥草等。相關研究[4-8]均表明祛風活血丸治療葡萄膜炎既能通過多途徑發揮抗菌、消炎、雙向免疫調節等作用，又可減少復發。

2.3 局部與整體相結合，以局部為主

前葡萄膜炎發病與自身免疫反應相關，局部與全身都有不同程度的病損表現，喻教授認為治療應抓住主要矛盾，須堅持以局部治療為主，局部與整體治療相結合。對于葡萄膜炎急性發作須使用激素者，喻教授的基本原則是“能局部用就不全身用，能點藥解決就不口服”。同時，免疫抑制劑副作用多，對肝腎功能、胃腸道、血液系統等有較大影響，因此喻教授建議免疫抑制劑僅用于其他治療無效且有失明危險的葡萄膜炎患者。

2.4 外治與內治相結合，以外治為主

中西醫結合治療前葡萄膜炎，須外治法與內治法相結合，除內服中藥外，應用中醫外治法、滴眼液或手術治療也是前葡萄膜炎治療的主要方法。中醫外治法可選擇針刺治療與藥物熨敷。針刺常取精明、太沖、合谷、曲泉、風池、肝俞、太溪等穴，每日1次，留針30 min，10日為1個療程。藥敷是將內服藥藥渣用布包裹，在溫度適宜時進行眼部藥物熨敷的中醫外治法，此法可退赤止痛。但眼部皮膚嬌嫩易燙傷，因此運用此法時須注意布包溫度。此外，喻教授強調，并發癥的出現是前葡萄膜炎致盲的主要原因，前葡萄膜炎癥易累及眼前節組織結構，導致并發癥發生。前房的滲出物可堵塞房角，炎癥反應可導致虹膜前、后粘連，甚者可形成瞳孔閉鎖及瞳孔膜閉，進一步發展則導致繼發性青光眼。此時，可應用降眼壓眼液或選擇抗青光眼手術，如虹膜周邊切除術或濾過性手術等方法降低眼壓，保護視神經。葡萄膜炎反復發作，晶體微環境發生改變，形成并發性白內障。治療上應在控制局部炎癥后，排除手術禁忌證，酌情行白內障手術治療。

2.5 預防與治療相結合，以預防為主

在臨床上，喻教授十分重視疾病的早期預防、早期診斷及后期調護，喻教授指出葡萄膜炎須積極治療，但更應重視預防。既要未病先防，又要預防并發癥的發生，同時還應注意病愈防復發。工作壓力大、勞累、感冒等因素，均可誘發或加重葡萄膜炎。因此，喻教授常囑患者平時一應惜目力，減少使用電子產品，外出應戴有色眼鏡；二應慎起居，按時作息，不要熬夜；三應避風寒，及時著衣防寒保暖；四應調情志，保持身心健康，勞逸結合，放松心情；五應節飲食，多吃青菜水果，少食辛辣炙煿之品，戒煙限酒。經治療痊愈的患者，可辨證選用食療鞏固療效，減少復發，如黃芪、黨參、淮山、扁豆、薏苡仁等各10 g燉雞湯食用，每周1次，調節免疫力。

3 案例舉隅

患者陳某，女，22歲，學生。因左眼反復紅腫疼痛7月余，再發加重6天于2019年7月29日在湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科門診初診。患者既往葡萄膜炎病史半年余，2018年12月初次起病，出現左眼紅赤、疼痛、視力下降，在外院診斷為前葡萄膜炎，予抗炎、抗感染、散瞳等治療后自覺癥狀得到控制，近半年多雖堅持用藥，但時有反復，視物朦朧。近6日無明顯誘因上癥再發加重，伴眼瞼腫脹，眼痛甚，同側頭部隱痛，流淚，畏光，視物模糊，右眼暫無明顯不適。為求中西醫結合治療，遂至喻教授門診就診。既往體健。

刻下：口干口苦，喜飲冷水，大小便可，月經色偏紅，舌紅，苔黃稍膩，脈浮小數。查：裸眼視力：右眼0.25，左眼0.12，矯正視力：右眼1.2，左眼0.5，眼壓(NCT)：右眼14 mmHg，左眼18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左眼中重度混合充血，球結膜水腫，角膜尚清，可見少許羊脂狀KP，前房中深，丁達爾征(+)，虹膜紋理清，瞳孔稍不規則，直徑約2.5 mm，眼底模糊見視盤界清色淡紅，血管走形可，黃斑反光清。右眼查體無特殊。眼部B超雙眼未見明顯異常。西醫診斷為左眼前葡萄膜炎。中醫辨病屬瞳神緊小，辨證為風濕夾熱證。治以祛風除濕，清熱瀉火，抑陽酒連散加減：知母10 g、黃柏10 g、黃連5 g、黃芩10 g、梔子10 g、羌活10 g、獨活10 g、防風10 g、白芷5 g、牡丹皮15 g、炒蔓荊子10 g、前胡10 g、防己10 g、生地黃20 g、甘草5 g(中藥顆粒配方，華潤三九醫藥股份有限公司提供)。7劑，日一劑，分兩次沖服。西醫治療上予潑尼松龍滴眼液頻點左眼，每2 h一次，普拉洛芬及左氧氟沙星眼液每日3次，及復方托吡卡胺睡前擴瞳。

二診、三診：2019年8月5日、14日。用藥后患者自覺左眼疼痛有所緩解，視物較前清晰，紅赤漸消，偶感口干口苦，夜寐欠安，舌質紅，苔薄黃，脈小數，查：眼壓指測正常，左眼戴鏡視力提升至0.8，混合充血及結膜水腫好轉，KP漸少，丁達爾征(±)，藥物性瞳孔散大約6 mm。患者經治療后局部癥狀得到有效控制，但因近期學習壓力大，致寢寐難安，易醒易驚，當為學習思慮太過耗傷氣血，原方去防己，減黃芩至6 g，加用酸棗仁10 g、益智仁10 g，14劑。局部激素用藥次數減少至每天3次，余治療暫不變。

四診：2019年8月23日。患眼無疼痛紅赤，矯正視力恢復至1.0。治療上將前方改為口服醫院自制藥祛風活血丸，每次9 g，每日3次，配合耳穴壓豆。隨訪：患者服用祛風活血丸2月后定期復查，至今病情穩定，未復發。

按：此病案中，患者前葡萄膜炎再發。風熱之邪上攻于目，灼傷黃仁，兼夾濕邪，則神水變渾，瞳神失養，發為瞳神緊小。左眼脹痛，混合充血明顯，角膜后羊脂狀KP，加之舌脈象及全身癥狀可辨證為風濕夾熱證。予抑陽酒連散祛風除濕，清熱瀉火，配合西醫抗炎預防感染等對癥支持治療。二診及三診時眼部癥狀明顯好轉，繼用原方，激素用量減少。四診癥狀基本好轉，予醫院自制藥祛風活血丸口服以祛風清熱，養血活血，調節機體免疫力，減少葡萄膜炎復發。

4 結語

葡萄膜炎作為一種復發率及致盲率均較高的疾病，不僅影響患者的生活工作，且給患者帶來一定的心理負擔。喻京生教授結合自身豐富的臨床經驗提出，治療葡萄膜炎以“五結合五為主”為基本原則，充分發揮中西醫結合的優勢，提高療效，減少復發，值得同行借鑒。