運用助陽宣肺法治療黃褐斑探析

伍陽林，程宏斌

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075)

黃褐斑為一種面部局限性、對稱性、色素沉著性皮膚病，多見于中青年女性，易診難治[1]。相當于中醫的“肝斑”“面塵”“黧黑斑”“蝴蝶斑”等。黃褐斑多發于顏面部，如兩顴部、頰、鼻、額、唇等，皮損主要為淡褐色至深褐色的局限性、邊界清、不高出皮面的斑片，對稱分布如蝶狀，患者一般無自覺癥狀。隨著現代生活方式及環境改變，人們精神壓力增大，以及紫外線照射、口服避孕藥等，黃褐斑發病率日漸增高[2-3]，男女均可發病，但女性發病率遠高于男性(據統計，黃褐斑男女發病比例高達1∶9[4])。目前，雖然黃褐斑治療的中西醫手段頗多，但仍存在很多難題，如治療標準不統一、無特效藥、治療費用較高、周期長、易復發等。黃褐斑影響面部美觀甚至具有損容性，易給患者的精神、心理帶來巨大壓力，以致影響其正常的生活與工作，因此應重視對黃褐斑的預防及診療。

1 黃褐斑的病因病機

黃褐斑相當于中醫的“蝴蝶斑”“黧黑斑”“肝斑”等，《陰陽十一脈灸經》云：“腎足少陰之脈……是動則病，氣不足，善怒……餓不欲食，面黑如地色。”這是對黃褐斑最早的論述。《外科正宗》云：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑，色枯不澤”，正式提出了“黧黑斑”這一病名，后世一直沿用至今。

中醫認為黃褐斑發病主要因肝脾腎三臟功能失調、外感六淫、飲食勞逸、憂思抑郁等導致機體氣機不暢、血運失常，氣血津液不能上榮頭面、面部肌膚失于濡養所致。巢元方《諸病源候論》云：“五臟、六腑十二經血皆走于面，夫血之行，俱榮表里。人或痰飲漬臟，或腠理受風，致血氣不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑酐。”面部為十二經脈匯聚之所，是反映人身氣血變化的集中部位，因而黃褐斑為內部臟腑經絡失調，從而導致氣血津液運行代謝紊亂，反映在面部的一種疾病。《靈樞經》云：“足厥陰之脈病，面塵脫色……足少陰之脈病，面黑如炭色；足陽明之脈病，面黑。”肝主疏泄，若肝氣不疏、全身氣機不暢，血運無力瘀滯于脈管，不上榮于面則罹患黃褐斑；腎藏先天之精，若因房事不節或久病傷腎導致腎精虧虛、腎氣不足，則精虧失養、水液內聚，反應于面則面色黧黑；脾主運化，脾失健運，水谷精微化源不足、水停中焦，一則面部失養、二則濕濁化熱熏蒸于面而面部不澤，導致黃褐斑發生。《靈樞·經脈》云：“血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴者。”由于氣機不暢或氣虛無力推動、實邪阻滯等導致血液瘀滯脈管，無法上榮于面，且瘀血不去、新血不生，故而面失濡養生斑。“有斑必有瘀，無瘀不成斑”，瘀血是黃褐斑發病的重要原因，其貫穿了黃褐斑的整個病程，正如《普濟方》所論：“面上黯，此由凝血在臟。”

1.1 肝與黃褐斑發病關系

《素問·五常政大論》曰：“發生之際，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮。”肝為剛臟、喜調達而惡抑郁，主疏泄而調節一身之氣機。肝主藏血，是婦女經血之本，葉天士《臨證指南醫案·經案》提出女子以肝為先天。肝血充盈，藏血功能正常，則沖任盛滿，血海充盈，月事以時下。“陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”，情志不舒導致肝失疏泄、全身氣機失調而致氣血郁滯，氣郁則血行不暢，結聚于局部，甚則氣滯血瘀，面失濡養而罹生黑斑；或氣郁而化火煎熬陰津，陰津虧虛，則面部不華，正如清代《張氏醫通》曰：“面塵脫色，為肝木失榮。”肝不藏血，陰血虧虛，然肝體陰而用陽，肝陰血不足則肝之疏泄受阻，氣機不暢，瘀血內停，頭面肌膚失養，故《普濟方》曰：“面塵脫色，是主肝。”綜上，肝臟功能失調是黃褐斑發病的主要病因病機之一。

1.2 脾與黃褐斑發病關系

《壽世保元·脾胃論》曰：“脾胃者，倉廩之官也。屬土以資眾臟，安谷以濟百骸”，脾為倉廩之官、后天之本，運化水谷精微及水液，脾胃居于中焦，受納水谷、化源精微，脾胃一升一降，升清散精于肺，肺宣發肅降輸布精微，內則濡養臟腑，外達皮毛潤澤肌膚。若因飲食勞逸、憂思抑郁、久居濕地等致脾虛不運，氣血化生乏源則精微不能上達于面；或氣血不足、臟腑失養而機體功能低下、正氣不存為外邪所犯，肌膚易受外邪侵襲而致局部氣血瘀滯；或脾虛水濕不化，痰飲水濕停聚于中焦阻滯氣機，氣血不和、血不養面；或痰濕郁久化熱，熏蒸頭面。綜上，脾臟功能失調亦是引發黃褐斑的主要病因病機之一。

2 助陽宣肺法理論依據

筆者通過查閱文獻及臨床觀察發現，運用扶助腎陽、宣發肺氣之法治療黃褐斑療效明顯，故由腎陽、肺臟及肺腎二臟的生理相關及與黃褐斑發病的病理聯系詳述如下。

2.1 腎陽為人體之真陽，具有溫煦推動作用

腎陽為元陽，是五臟陽氣的根本。五臟之陽全賴腎陽充養并根基于此，命門火旺則五臟皆旺，腎陽虛衰則他臟亦受累，正如川蜀名醫鄭欽安所言：“人身一團血肉之軀，陰也，全賴一團真氣運于其中而立命。”《黃帝內經》言：“陽化氣，陰成形。”腎陽充足，可推動鼓舞全身氣血運行，將人體有形之陰轉化為能量，滋養機體。張介賓《景岳全書·論痰之本》曰：“夫痰即水也，其本在腎，其標在脾”，若脾腎失調，水液蒸騰氣化不行、運化失常，則水液不化、痰飲水濕泛濫，導致有形之陰結聚于內，阻礙氣血運行，或瘀滯于內，日久化熱，煎熬津液，終凝結成斑。唐宗海《血證論·臟腑病機論》認為：“脾……不得命門之火以生土，則土寒而不化。”腎為先天之本，脾為后天之本，脾土得先天之火溫煦蒸化、激發推動，則運化有力、化源無窮以滋五臟；若腎陽不足、先天無力鼓動精血以滋后天，脾陽失煦，無力運化、后天乏源則臟腑經絡及肌膚失養，后天不足亦無源滋養先天，如此循環無端，相互影響；或不能溫煦脾陽致水谷化源不足，心變赤化血乏源而營血虧虛，導致肌膚失養；陽氣可溫煦推動氣血津液運行，“血得溫則行，得寒則凝”，陽氣不足，血液失于溫煦，寒性收引血瘀脈管，顯露于面則色黑；陽氣衰弱推動血運無力，脈管不充、血液淤積，又瘀血不去新血不生，如此因果反復，相互影響，終致面黑生斑；或腎陽衰極，溫煦推動無力，心臟運血不足，則血液瘀滯脈管不通，氣虛血瘀而色素沉著于面。陽氣無力衛外，易為外邪侵襲，風為百病之長、易襲人體上部，頭面在人體至高處，故而頭面易受邪，致局部肌膚氣血瘀滯而失養生斑；腎五色屬黑，腎陽不足，陽不制陰，寒水上泛，陰氣彌散，則面部見黑色。

2.2 肺外合皮，其華在毛

《明醫指掌·咳嗽論》云：“夫肺居至高之上，主持諸氣……外主皮毛，司腠理開合，衛護一身，如天之覆物”，肺居高位、為華蓋，外合皮、其華在毛，肺主一身之氣，五臟六腑之氣皆上承于肺，肺亦影響宗氣生成，衛氣宣發亦歸肺所主，故肺氣失司，則人體氣機運行失調。《靈樞·本藏》言：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”肺借助衛氣的宣發運行可調控腠理、濡養周身肌膚。《素問·診要經終論》云：“太陰終者……不通則面黑，皮毛焦而終矣。”太陰肺經衰極，宣降失調、精微不布則五臟、周身失養，腠理開合失常、水濕停聚、阻滯氣機則皮毛難潤，面部失養。肺司腠理之開合，肺氣不足，腠理不密、衛外不固則易為外邪所干。頭為人之最高位、諸陽之匯，風為百病之長且易襲陽位，又寒邪易壅遏陽氣，故面部肌膚易受邪且局部氣血瘀滯而生斑。

2.3 肺主宣發肅降

《素問·經脈別論》載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”，脾胃居于中焦，運化水谷精微上輸于肺，通過肺的宣發肅降輸布滋養周身，若肺氣宣降不利，則皮毛失養，表現在面部則為面塵，且肺為水之上源，若肺失宣降，水濕不布，積聚體內阻礙氣機或上泛，瘀滯氣血顯露于面則色黑。《本草述鉤元·山草部》載：“蓋肺陰下降入心胃，即氣之所以化血者”，肺的宣發肅降還可助肺血生成，且肺朝百脈，肺血充足資心血，又可助心行血，亦能布散于肌膚皮毛，濡養全身。左肝右肺、左升右降，調節一身氣機。若肺失宣降，肝失疏泄導致全身氣機失調，則氣機郁結，氣郁化火，肝火灼肺，或氣機阻滯，運血無力，血液瘀滯于脈管，肺津受傷或氣血瘀滯則無以輸精濡養于頭面。

2.4 肺腎為母子之臟，金水相生

肺五行屬金，腎屬水，肺為腎之母，金水相生。《素問·陰陽應象大論》曰：“金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎”，肺氣充足、宣降協調則可輸精于皮毛，衛陽外守而皮膚不受邪；若肺氣不足，不能下引腎陽，日久則母不生子而傷腎陽。腎陽為諸陽之根，可資助肺陽，腎陽充足，溫煦推動肺氣運行，水道暢達上輸于肺，布散濡養周身，使痰飲不生，水飲不上犯于面。《雜證會心錄》云：“腎與肺，屬子母之臟，呼吸相應，金水相生”，肺氣充足，宣發可衛外，肅降于腎可引腎陽，腎陽乃人之元陽，可上資于肺，故肺腎又可陰陽互資。《辨證奇聞·卷五·臌脹》提出：“法必補腎水制腎火，尤宜補肺金生腎水……腎虛以致火動，肺虛以致水流，補水火自靜，補金水自通，實有至理。”[5]這充分說明肺腎金水相互滋生的關系。

2.5 肺為氣之主，腎為氣之根

《宋·楊士贏仁齋直指方論》提出：“肺出氣也，腎內(內古通納)氣也，肺為氣之主，腎為氣之本。”肺主氣，腎納氣，肺司呼吸吐納，腎氣固攝維持呼吸深度，且氣為陽，肺氣旺則可助生腎之陽氣，即母生子。

2.6 肺通調水道，腎主水

肺為水之上源、通調水道，腎陽蒸騰氣化水液，自三焦上輸精微，下行濁液于膀胱，共同維持水液代謝平衡，故言“其本在腎，其末在肺”。若受外邪侵襲束肺，腠理閉塞導致肺宣降失調，水道不通，水與邪氣相搏結于肌膚而濕邪泛于肌膚，則面部失養。若腎陽不足，氣化失司，脾運化水液無力，關門不利，則水液內停上泛于面，故《扶陽講記》載：“治病之法在于以火消陰。”[6]

綜上，肺腎在五行中分屬金、水，肺為華蓋，為水之上源、通調水道，宣發肅降，主一身之氣，腎為先天之本，主水，氣之根也，二者為母子之臟、金水相生，在氣、血、精、水、陰陽方面聯系密切。腎寓真陰而涵真陽，腎陽充足可上資肺陽，肺陽充足，可使衛氣充盈，循行于肌膚腠理而護外，使有形之陰無以結聚于皮膚；肺之宣發肅降有力，可外輸氣血、水谷精微濡養皮毛肌表，故而面部潤澤不生黑斑；肺為腎之母，氣為陽，肺氣充足，呼吸吐納協調、精微輸布正常則可下助腎陽。由此，肺腎二臟對于黃褐斑的病因病機及臨床用藥意義重大，可充分運用“助陽宣肺法”辨證論治，提高該病的臨床治愈率、減少復發。

3 案例舉隅

患者許某某，女，39歲，2019年10月9日初診。兩側顴部黃褐色至淺褐色斑片，面色萎黃，神疲乏力，畏寒，腰膝酸軟無力，腹脹納差，月經周期延后，經血色暗，量少，血塊多，經行小腹有刺痛感，夜寐差，多夢易醒，小便清，大便溏薄，舌質暗、邊有齒痕，脈沉細澀，中醫診斷為“黧黑斑”，辨證為“脾腎陽虛，氣虛血瘀證”，治以“補腎健脾，益氣活血”為法，具體用藥為：黃芪(生)30 g、防風15 g、白術(麩炒)10 g、雞血藤30 g、當歸20 g、川芎(酒)10 g、山藥15 g、熟地20 g、酸棗仁(炒)30 g、枸杞子10 g、桑葚10 g、紅花10 g、肉桂5 g、人參5 g、建曲20 g，共7劑，水煎服，日1劑，一日3次。1周后復診：自覺神疲乏力感及畏寒較前減輕，面色萎黃較前好轉，納可，大便成形，近期心煩難以入睡，繼予前方加柴胡10 g、合歡花30 g，7劑，水煎服，日1劑，一日3次。2周后復診：兩顴部斑片逐漸淡化，面積較前縮小五分之一，面色出現光澤，神疲乏力感明顯減輕，仍有腰膝酸軟感，月經量較前增多，經色紅、血塊減少、無痛經，夜寐正常，舌淡少苔，脈沉虛細。考慮患者月經及睡眠明顯較前好轉，但仍有腰膝酸軟感，故于前方基礎上去紅花、柴胡、酸棗仁，加補骨脂15 g、淫羊藿20 g、桔梗10 g，共14劑，水煎服，日1劑，一日3次。4周后復診：兩顴部深褐色斑片明顯變淡，淺褐色斑片基本消退，面積較前縮小近三分之一，面色潤澤，腰膝酸軟感明顯減輕，患者自覺心情舒暢，基本情況均可，舌淡，脈沉細，考慮患者脾腎陽虛，精血不足之本證，治以補腎助陽，益精血為法，予十補丸去附子鞏固治療一月，并囑患者注意日常防曬，調整作息及飲食等，后患者兩顴部斑片基本消失。

病案患者脾腎陽虛，氣虛血瘀，故以右歸丸為主方加減，溫補腎陽，益精填髓。右歸丸以補陽藥與補陰藥相配，腎陰可上制心火，體現了《外科正宗》中“水虧不能制火，血弱不能華肉”的思想。其中，右歸丸中肉桂，辛、甘、大熱，一可補火助陽，《本經述鉤元》載：“肉桂……補命門不足，益火消陰，溫脾胃虛寒”，為治療命門火衰要藥；二可祛風散寒，《本草從新》云：肉桂“能發汗，去營衛風寒。”[7]腎陽充足，五臟陽氣皆旺，“陽化氣”，陽氣旺盛可將人體之有形之陰轉化為能量，推動消散面部有形之黑斑；中焦溫暖，則精微運化有源，充盈氣血故周身肌膚得濡，亦有益于推動血液、津液運行，使氣血和調，脈絡充盈，榮養皮膚；配合玉屏風散，更添益氣固表、扶正祛邪之功，黃褐斑病在面、皮膚腠理之間，“高巔之上，唯風藥可及”，而防風為風中潤劑，辛溫發散，氣味俱升，質松而潤，可上行于頭面，宣發肺氣、助肺輸布氣血津液，又可依靠其良好的流動性盤活僵局，從而拉動“氣、血、水”循環。防風歸膀胱、肝、脾經，又為風藥，故其既能宣肺氣，又能疏肝氣，尤能升脾氣，從而使三焦氣機得以通暢，全身陽氣得以振奮。面部氣血運行暢通、肺衛固表有力、全身氣機升降協調，故陰無以成形，外邪不可侵犯，肌膚濡養潤澤，黑斑不生。肉桂與防風配伍治療黃褐斑充分體現助陽宣肺法良效甚多。

4 結論

黃褐斑發病率日益上升，其病因病機復雜，且難以治愈。黃褐斑的治療方式常見的有中藥、針灸、拔罐、埋線、倒模、激光、西藥等，可配合使用，不可拘泥于一種，且還須進行日常調護，日常防曬、適當運動、健康飲食、充足休息及婦科疾病治療等，均有益于緩解與減少黃褐斑的發生及復發。