以陰陽、五臟辨證治療慢性泄瀉

陳宇橋，李 飛，范青峰，楊小軍

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫院，重慶 400021)

楊小軍教授系重慶市中醫院消化內科主任，重慶市中醫藥行業協會脾胃病專委會主任委員、中國中西醫結合學會消化專委會委員，從事臨床工作20余年，積累了豐富的脾胃病治療經驗。現就楊小軍教授治療慢性腹瀉的典型案例探討從陰陽、五臟辨證治療慢性泄瀉的思路，以饗同道。

1 慢性泄瀉病因病機

泄瀉在《內經》中稱為“泄”，包括“濡泄、飱泄”等，對其病因、病機、病位皆有描述。《素問·陰陽應象大論》曰：“濕盛則濡泄”“春傷于風，夏生飱泄”，《內經選讀》[1]中釋義為：“濕為陰邪，常使脾氣困阻，以致水濕不運而多大便稀薄”“春為陽季，風為陽邪，重陽必陰，故夏生之洞泄寒中之陰病。”泄瀉病機可為清陽不升，《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飱泄。”責其病位在于下、在于脾，《素問·至真要大論》曰：“諸厥固泄，皆屬于下”“諸濕腫滿，皆屬于脾。”隨著后世醫家對此病認識不斷深入，唐宋以后正式有了“泄瀉”此病名，可分為暴泄與久泄，病因病機則為外感內傷皆可致其泄，外感如寒濕、濕熱之邪留于腸胃，脾胃受損可見泄瀉；內傷可因飲食不節、情志勞倦、房勞、年老、久病致肝氣抑郁，脾虛失運或腎陽虛衰、脾失溫煦亦可見泄瀉。其中外感邪氣致泄多為暴泄，病性常以實為主。久泄(慢性泄瀉)多因情志、內傷而發病，或因暴泄無度、耗傷元氣，亦或因失治或治不對證遷延日久由實發展而成，病性常以虛為主。探究其病機，體虛與濕盛則為泄瀉之核心，如李中梓《醫宗必讀·泄瀉》云：“脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄。”

2 陰陽辨證

《內經》云：“陰陽者萬物之綱紀，治病必求于本”，這里的“本”即為陰陽。《類經·陰陽類》云：“人之疾病……必有所本，或本于陰，或本于陽，病變雖多，基本則一。”陰、陽是歸類病證的兩個綱領[2]，無所不在，寒熱、虛實、表里可分陰陽，乃至任何疾病的發生、發展皆可由陰陽概括歸類。如慢性泄瀉雖可兼見濕、熱、寒等邪氣摻雜其中，但抓其重點，泄瀉遷延不愈主要由于素體虛弱，陽氣不足，水濕運化代謝失司，停于胃腸而致瀉。陽氣者衛外而為固也，陽氣不足，寒氣生濁，陽氣不固，濁陰外泄，故泄瀉本為陰病。

3 五臟一體觀

五臟為整體，魄門為五臟使[3]。魄門開啟功能是否正常與五臟關系密切。楊小軍教授認為慢性泄瀉可因五臟功能不調所致，不單責之于脾，脾胃虛弱、運化失司、肝氣失調木乘其土、腎虛(火衰)火不暖土為其主因，且以腎陽不足為重點。

3.1 肝

3.1.1 肝氣不調可致泄瀉 《血證論·臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。”肝位于下焦，主疏泄，可疏通、暢達全身氣機，脾胃為氣機升降樞紐，脾氣升清、胃氣降濁，脾胃升降平調有序依賴肝氣暢達。肝氣有余生成膽汁，膽汁疏利于腸道可助脾胃運化，肝失疏泄，則脾胃之氣不調，膽汁排泄不暢，則運化失常，清氣不升可為飱泄，濁氣不降可見痞滿或便秘。又有肝五行屬木，脾胃屬土，木克土，土虛則木乘之，脾胃則運化失司，水濕留于腸胃可見泄瀉。

3.1.2 泄瀉日久可致肝氣不調 脾胃氣機升降協調依靠肝氣調節，但脾胃為中焦氣機升降之樞紐，中焦氣機升降紊亂又能反制肝氣的疏泄，因肝主疏泄亦主情致，久瀉不愈者情致多成焦慮狀，優思日久則氣機郁滯，即“土壅木郁”，因脾失健運而致肝氣不調。

3.2 脾

脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄。脾胃者倉稟之官，受納運化水谷，《內經》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下屬膀胱，水精四布，五經并行。”脾胃受損，運化失司，脾胃升降無力，清氣不升則見泄瀉。且脾胃屬土，土克水，若脾胃虛弱，運化失常，則痰飲水濕內生，脾喜燥惡濕，水濕之邪屬于陰，水濕困遏于脾則傷其陽，亦可致脾氣不升而見泄瀉。正如朱丹溪《金匱鉤玄》曰：“泄瀉者，水瀉所為也，由濕本土，土乃脾胃之氣也。”李中梓《醫宗必讀·泄瀉》有云：“土德無慚，水邪不濫，故瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛。”

3.3 腎

3.3.1 腎陽虛衰可致泄瀉 腎主水，為胃之關，腎陽衰微，脾胃失其溫養則關門失利。水飲入胃，經脾氣運化，肺氣三焦輸布，整個過程皆依賴腎氣蒸騰作用及腎陽溫煦推動。腎為先天之本，脾胃功能正常運行有賴先天溫養激發，中焦腐熟依靠下焦腎火熏煮，若腎陽不足，脾陽失其養，則中焦腐熟失權，水谷不化，可見泄瀉。汪昂《醫方集解》云：“久泄皆由命門火衰，不能專責脾胃。”李中梓《醫宗必讀》云：“腎主二便，封藏之本，雖屬水，真陽寓焉。”

3.3.2 泄瀉日久可傷腎陽 脾胃為后天之本，后天滋養先天，腎藏精且其化生的元氣依賴脾胃運化的水谷精微不斷充養，脾胃受損，后天氣血生化不足，先天不得充養。且水濕又屬陰邪，經久不愈，傷其陽氣，久病入腎，則傷腎陽。

3.4 心與肺

心主神志，為君主之官，五臟六腑之大主，具有控制協調臟腑功能的作用，神為主宰，魄門的開啟亦由心神主宰。大腸為傳導之官，肺與大腸相表里，肺主氣，具有宣發肅降之功，肺氣不足則不能通調水道，津液氣化失司，留于大腸而致泄。

4 治療特色

4.1 虛則補之，寒者溫之，用藥偏溫

慢性泄瀉主要因機體虛弱，五臟陽氣不足，水濕運化失常，氣化失司，寒化生濁，留于胃腸，陽氣固澀無力，濁陰外瀉所致。且泄瀉皆見濕邪，濕邪亦屬陰邪，治陰當用其陽。《內經》曰：“虛則補之，寒則溫之。”治療上應益氣溫陽、調理五臟。故楊小軍教授用藥多偏于溫熱、補益之品，以達清其流者必正其源之效。忌用攻堅、清利之藥，因其人本虛，此類藥易傷其本。

4.2 五臟一體，證分主次，隨證加減

慢性泄瀉患者雖然與五臟皆有關聯，但亦有主次之分，應把握主要矛盾，楊小軍教授根據臨診經驗，則將其辨證分為脾虛為主、腎虛為主兩大類，以益氣溫陽、調理五臟為原則，選方雖皆以參苓白術散合四神丸合痛瀉要方為基礎方加減，但根據患者主要辨證特點，加減不同，治法側重亦不同。如治療上脾虛為主的患者以健脾益氣為主，兼以溫腎助陽、疏肝理氣為治法；腎虛為主的患者，以溫腎助陽為主，兼以健脾益氣、疏肝理氣為治法，以達五臟皆安之目的。

4.3 合方治疑難

合方治疑難思想來源于張仲景，參苓白術散、四神丸、痛瀉要方皆為治療泄瀉之名方，其中，參苓白術散健脾益氣祛濕，四神丸溫腎助陽止瀉，痛瀉要方柔肝健脾，三方合用治療慢性泄瀉，肝脾腎三臟兼顧，健脾、溫腎、疏肝三法得現。

5 驗案舉隅

5.1 驗案一

患者王某，女，67歲，2020年1月9日因“反復腹瀉3年，加重2月”前來門診就診。證見：患者神志清楚，精神欠佳，面色淡黃，腹瀉，大便呈黃色水樣，一日4～5行，食后半小時即泄瀉，進食生冷時明顯，情緒波動可伴腹痛，痛后即瀉，瀉則痛減，腹部畏寒，汗出，時有頭昏，短氣，乏力，口干喜熱飲，納差，睡眠尚可，小便正常，舌淡紅，苔白，脈沉弦細。完善腸鏡檢查提示“慢性結腸炎”。患者辨證為脾胃虛弱證，以健脾益氣、溫腎助陽、疏肝理氣為治法。用方如下：黃芪30 g、太子參20 g、茯苓20 g、炒白術20 g、山藥20 g、白扁豆15 g、蓮子10 g、薏苡仁10 g、砂仁5 g(后下)、肉豆蔻10 g、補骨脂15 g、五味子10 g、吳茱萸6 g、炒白芍15 g、炒陳皮10 g、防風10 g、桔梗10 g、甘草10 g。予以10劑飲片，囑患者自行煎煮，每日1劑，煎煮2次溫服。2020年1月21日復診，患者訴服藥第2天腹瀉次數減少，大便較前成形，服藥第5天大便正常，患者目前無明顯不適，舌淡紅，苔白，脈弦細。繼續予以前方5劑鞏固療效。

按：患者老年女性，脾胃本虛，結合患者居于重慶，而重慶地處西南，多雨水，氣候潮濕，易外感濕邪，濕邪困脾，運化失常又致濕邪內生，內外之濕困厄脾氣，脾之清陽不升可見泄瀉。化生不足，氣血津液不能充養，上竅失養則面色淡黃、頭昏、口干。軀體四肢失養則乏力。脾為肺之母，母病及子則見短氣。衛氣不足，腠理失和則見汗出。且患者病程長，遷延不愈致情致低落，肝氣郁滯。久病入腎，則傷腎之陽氣，陽氣不足、精神失養、心神不足，則見精神欠佳。腎陽不能溫養中焦，中焦陽氣不足，則見腹部畏寒。故選方參苓白術散合四神丸合痛瀉要方加黃芪以健脾益氣，兼以溫腎柔肝，以達五臟同調之效。

5.2 驗案二

患者李某，女，71歲，2020年3月26日因“腹瀉3月余”前來門診就診。患者訴3月多前因晚餐進食過多后出現腹瀉，一日5～7行，予以口服思密達可控制，停藥則復發。證見：患者神志清楚，精神差，面色蒼白，腹瀉，大便一日5～7行，惡寒明顯，四肢厥冷，心慌、短氣、乏力，頭昏，口干喜熱飲，納差，睡眠差，小便正常，舌淡，苔白，脈沉細。近3月體質量下降約7 kg。患者既往有腸易激綜合征病史。患者辨證為腎陽虛證，予以溫腎助陽、健脾益氣、疏肝理氣為治法。用方如下：黃芪50 g、太子參15 g、茯苓15 g、炒白術15 g、山藥15 g、白扁豆15 g、蓮子10 g、肉豆蔻20 g、補骨脂30 g、五味子15 g、吳茱萸12 g、炮附子10 g(先煎)、肉桂8 g、干姜10 g、炒白芍15 g、炒陳皮10 g、防風10 g、干葛10 g、桔梗10 g、甘草10 g。予以15劑飲片，患者自行煎煮，每日1劑，煎煮2次溫服。2020年4月14日復診，患者腹瀉明顯好轉，下肢畏寒。繼續予以前方15劑后隨訪患者訴上述癥狀消失，目前排便正常。

按：患者年老體衰，腎陽虛衰明顯，元氣不足，溫煦功能減弱，四肢肌膚失養則見惡寒明顯、四肢厥冷。腎陽虛弱，中焦不得腎火熏煮，中焦腐熟失常，則腹瀉。陽氣不得充養精神，則精神差。脾胃生化不足，陽虛運行無力則面色蒼白、頭昏。腎陽為五臟陽氣之本，腎陽不足，心陽鼓動無力則心慌，肺氣虛呼氣無力則短氣。治療上，楊小軍教授選用參苓白術散合四神丸合痛瀉要方去薏苡仁、砂仁，加葛根升脾胃之氣，加附子、肉桂、干姜溫腎助陽。腎陽充足，溫煦五臟，五臟陽氣充足，則精神舒暢。

6 結語

慢性泄瀉為消化科常見病，病機以體虛濕盛為核心，與五臟皆關系密切，治療時若僅健脾益氣祛濕則療效欠佳，還應兼顧其他臟器。在臨床上脾腎同治備受醫家推崇，如王悅仙[4]、羅同由[5]、汪靜[6]、張金芝[7]、曾鴻濤等[8]用脾腎同治思想予以健脾益氣合補腎化濕為治法，運用四君子湯聯合四神丸治療慢性泄瀉，劉金耀[9]用參苓白術散聯合四神丸治療慢性泄瀉皆取得了良好療效，毛德西、單兆偉、吳予等[10-12]使用溫補脾腎治法治療久泄亦療效可究。楊小軍教授認為對待慢性泄瀉可從陰陽而論，分清本質，陰病治陽，五臟一體，重視脾腎，分清主次。以益氣溫陽、五臟同調為原則，以健脾、溫腎、柔肝為主要治法，重點關注腎陽。因腎陽為五臟陽氣之本，少火生氣，腎陽充足則五臟陽氣可充，另可助膀胱氣化，濕從小便而出。且見脾之病防脾傳腎，溫腎陽可未病先防。如嚴用和在《重訂嚴氏濟生方·五臟門》中云：“人之有生，不善攝養，房勞過度，真陽衰虛，坎火不溫，不能上蒸脾土，沖和失常，中州不運，是致飲食不進……大腑慮泄。此皆真火虛衰，不能蒸蘊脾土而然。古人云：補腎不如補脾，余謂補脾不如補腎。腎氣若壯，丹田火經上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈能開矣。”