親體聯合多米諾輔助肝移植的手術配合

彭玉娜 劉春英

（天津市第一中心醫院，天津300192）

親體肝臟移植是指供者與受體之間有親屬關系的肝移植手術；多米諾肝移植是指第1位肝移植受者所要切除的肝臟同時再作為供肝移植給其他患者，如同多米諾骨牌一樣連續地進行移植。親體肝移植和多米諾肝移植是目前緩解供體短缺的一種手術方式，而且隨著移植技術的進步,輔助性肝移植已被應用于非肝硬化性代謝肝病患者,如Crigler-Najjar綜合征I型或鳥氨酸氨甲酰基轉移酶缺乏癥(OTCD)。輔助性部分原位肝移植(APOLT)的優點是持續存在的原生肝可在發生血管并發癥或嚴重排斥反應時維持患者生命[1]。現將我院2019年完成的一對親體聯合多米諾輔助肝移植手術護理配合總結如下。

1 臨床資料

患兒1，女，7歲，體重24 kg，主因“間斷出現意識障礙2余年，間斷惡心、嘔吐2年”于2019年4月27日入院，確診為鳥氨酸氨甲酰轉移酶缺乏癥，為先天性遺傳代謝病，擬于2019年5月11日行背馱式親體肝移植，其供體為患兒的母親，無先天性疾病，肝功能正常，供肝為肝左外葉重264 g。

患兒2，女，1歲，體重9 kg，主因“黃疸18個月，間斷抽搐5個月”入院，確診為先天性高膽紅素血癥。完善術前各項檢查后于5月11日進行手術。患兒1的肝臟全部切除，在體劈離肝左外葉，其肝左外葉重260 g移植給患兒2做供肝。

2 巡回護士的手術配合

2.1 術前訪視 手術前1天，巡回護士到病房訪視患兒1及其母親（供體患者）、患兒2及其家屬，為其介紹手術室的環境，告知術前各項準備工作，緩解患者的焦慮和緊張情緒，以便以最好的狀態迎接手術，利于手術的順利進行。同時關注成人供體的心理狀態和擔憂，有針對性的進行心理護理，詢問患兒家長孩子喜好的玩具或書籍，以便做好入室后患兒的安撫工作，保持患兒良好的情緒。

2.2 手術環境準備 首先檢查并維持手術室溫度在21～25℃，相對濕度30%～60%。成人供者手術床單位由下及上為醫用升溫毯、負極板回路墊、一次性床罩、中單。小兒手術床單位由下及上為負極板回路墊、一次性床罩、一次性鼓風加溫毯、紙墊。手術間門牌上注明患者姓名和血型。

2.3 儀器設備的準備 氬氣刀、超吸刀、吸引器、顯微鏡、恒溫水浴鍋等，按照手術環境固定位置擺放，氬氣刀、超吸刀并排放置在患者身體右側；吸引器放置在患者左側頭側；顯微鏡放在患者身體左側靠墻處，待手術需要時前移；恒溫水浴鍋放在患者左側床尾，同時檢查各類儀器設備是否處于功能狀態，避免術中使用時出現故障，影響手術的進行。另備C型臂、鉛屏、以備術中造影使用。

2.4 接3 位患者入室 病房護士將患者送至手術室，巡回護士按照核查單與病房護士和患者或患兒家屬逐一核對，準確無誤后，親體手術由供者抱受者患兒共同進入患兒手術間，麻醉醫生讓患兒入睡后供者進入其手術間，使患兒能在家長的陪伴下進入陌生環境，從而減少恐懼與哭鬧。多米諾輔助肝移植患兒由巡回護士抱入手術間，且在抱過患兒的一瞬間要求患兒的臉不再朝向家長，避免患兒產生與家長分離的焦慮與恐懼。

2.5 配合麻醉 建立靜脈通路，成人患者入室后進行留置針穿刺，小兒患者由病房帶入留置針，遵醫囑在術前半小時給予抗生素。麻醉開始前再次進行手術安全核查。配合麻醉醫生完成動脈及深靜脈的穿刺。

2.6 患者體溫保護 手術床加溫毯在器械護士入室后立即打開調節溫度至43℃，這樣患者入室后即可躺在溫暖的手術床上，術中患兒體溫穩定后調節加溫毯溫度至38℃，以保護患兒體溫穩定，同時做好全程患者的遮蓋，減少皮膚暴露；術中用恒溫水浴鍋加溫沖洗液，使用加溫輸液，保護患者的體溫。

2.7 患者皮膚保護 根據患者年齡選擇合適的凝膠頭圈和踝墊，防止因手術時間過長造成的皮膚損傷。檢查患兒周圍有無遺留硬物或銳器等，確保床單位整潔、干燥。術中患兒身體兩側及兩腿之間放支撐墊避免對患兒肢體造成壓迫。

2.8 術中手術配合

2.8.1 成人供體手術與兩患兒手術分別在3個手術間中同時進行，除了做好及時供應手術所用物品外，需要做好各手術間進度的及時溝通，主要目的是減少供體器官冷缺血時間。

2.8.2 成人供體手術肝臟劈離完畢，先行肝左外葉的切取，進行供肝的修整，巡回護士要提前準備好供體修整的物品及灌注液等。供肝修整完畢，準備患兒1肝臟切除并進行肝左外葉的劈離以及供肝的植入。同時準備患兒2肝臟切除以及供肝的植入。

2.8.3 準備供肝修整的用物。供體下肝前要求修肝人員就位，并準備好修肝器械臺、冰屑、絲線、20 mL注射器、22GY型留置針、KTK灌注液、輸液架、移動無影燈等，最大程度的縮短熱缺血時間。同時準備好無肝期供肝植入所需的冰屑。

2.8.4 在供肝植入的過程中，準備好手術用顯微鏡，調至功能位，配合器械護士套好無菌顯微鏡套以備縫合動脈時使用。門靜脈開放后，準備再灌注所需的熱鹽水，及時復溫。按照手術物品清點時機和器械護士共同完成器械、敷料的清點，無誤后方可關閉體腔，雙方共同在物品清點單上簽字。

3 器械護士的手術配合

3.1 物品準備 多米諾肝移植相對于普通肝移植來說更為復雜，即是供體同時也是受體，因此準備的手術物品更為復雜。器械護士術前及時與手術醫生溝通，了解患者情況和手術方式，備齊術中所需用物。除了準備常規的肝移植手術物品外還需準備肝左外葉切取以及供肝修整的器械。包括常規肝移植手術器械及顯微器械、超吸刀、ERBE線、雙極電凝鑷、鈦夾以及0/5-0/10等各種血管縫線。物品準備充分，減少巡回護士出手術間取物的次數，更好的配合手術。

3.2 術中配合（以患兒1肝移植為例）

3.2.1 肝左外葉的切取以及病肝的切除

3.2.1.1 切開暴露 患兒取平臥位，腹部墊高，雙側肋緣下“人”字行切口；逐層切開，探查腹腔，切斷肝圓韌帶鐮狀韌帶，圓韌帶上的結扎線不剪斷，用蚊式鉗固定，以備劈肝時牽引使用；使用肝手術大拉鉤牽拉肋緣，暴露肝臟。

3.2.1.2 肝左外葉切取 游離第一肝門，用小分離勾游離肝動脈及其分支，膽總管，門靜脈及其左支；游離第二肝門，分離肝左靜脈肝右靜脈；游離第三肝門，充分游離肝后下腔靜脈，游離、結扎、離斷肝短靜脈進入肝右葉和尾狀葉屬支；用超吸刀、雙極電凝、鈦夾劈離肝左外葉；準備好供肝修整的器械臺后，阻斷鉗阻斷肝左動脈、門靜脈左支和肝左靜脈，先行供肝的切取，整個過程器械護士需及時、準確、快速的傳遞手術器械，減少熱缺血時間；同時阻斷肝動脈、門靜脈、肝右靜脈、肝中肝左靜脈，切除病肝。病肝切除之前準備好供肝植入所需的冰屑以及血管吻合線。

3.2.1.3 供肝的植入 弧形鉗阻斷肝上下腔靜脈，另一阻斷鉗在其下方阻斷，將受體肝靜脈左、中、右開口形成一個共同開口，適當修整以備吻合。將供體肝臟放入已備好冰屑的冰盤內待植入。此過程器械護士動作熟練、敏捷、快速，盡量縮短無肝期的時間以及供肝的冷缺血時間。分別完成肝靜脈、門靜脈、肝動脈及膽道的吻合。門脈開放恢復肝臟的血流時，用42℃鹽水沖洗腹腔，進行復溫。檢查有無出血，適當止血。肝動脈吻合要在顯微鏡下完成，且動脈吻合完畢后，聯系術中B超，進行術中超聲，探查門靜脈和肝動脈的血流情況。最后與巡回護士一起清點物品，關閉腹腔。

4 手術配合體會

4.1 多米諾肝移植為連續性的肝移植，手術復雜，參與手術護理人員需具備較高的業務素質，主動、積極配合醫生手術，以利于手術的順利進行。

4.2 多米諾肝移植相當于有兩供體和兩受體，因此要管理好供受肝臟，親體成人肝臟移植給患兒1，患兒1肝臟的左外葉移植給患兒2，需要在供體臺上標注清楚，并填寫供體交接單，以避免混淆。

4.3 成人供肝手術患者因其是健康人捐肝給自己的家人，所以要格外關注患者心理護理，按照供肝手術護理常規配合手術順利進行。

4.4 與成人手術不同，在接患兒入室前要確認麻醉醫生已經準備完畢，以保證患兒入室后無需等待即可以進行誘導。巡回護士在交接患兒時，與其家屬反復確認相關信息確保核對全面準確。患兒術中藥物基本采用輸液泵形式泵入，配置時仔細核對醫囑確認劑量與濃度準確。并做到腕帶不離身。

4.5 兒童肝移植患者術中容易發生低體溫（核心溫度低于36℃），注意術中體溫的保護。無肝期會大量使用冰屑，患者的體溫會降低，嚴重的低體溫會導致一系列病理生理改變，對心血管系統、凝血功能、麻醉復蘇時間以及切口愈合等造成影響。因此注意患者體溫的管理，充氣式加溫儀的溫度調至43℃，再灌注期使用5 000～7 000 mL 42℃熱鹽水沖洗腹腔,手術過程中輸入的液體、血液制劑等均需加溫至37℃后再行輸入。

4.6 三臺手術時間均較長，注意患者皮膚的保護，手術患者均采取平臥位。供肝成人患者頭下墊凝膠頭圈，雙踝下墊凝膠踝墊，腘窩下墊棉墊；兩患兒均頭部墊凝膠頭圈、骶尾部和雙足跟墊泡沫敷料，雙足雙手下墊充氣手套，身體周圍使用立柱墊支撐防止手術鋪單過重對患兒身體造成壓迫。

肝移植手術是目前治療終末期肝臟疾病的有效方法。多米諾肝移植采用活體作為供者，供肝質量好，冷缺血時間短等優勢，被不斷的應用[2]。默契熟練地配合手術，更好的保護供體器官，全程關注患兒體溫管理和皮膚護理以減少并發癥，保證手術順利完成。同時加強圍術期護理經驗總結，為患者的康復奠定良好的基礎。