甲狀旁腺全切加自體移植術后低鈣血癥患者的護理

劉潔

天津市職業病防治院（工人醫院），天津300011

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism,SHPT）是尿毒癥患者的常見并發癥之一，嚴重影響患者生活質量及生存時間。甲狀旁腺全切加自體移植術(total parathyroidectomy with autotransplantation，PTX+AT)是治療難治性SHPT一種有效手段。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH），調節血鈣的含量。將甲狀旁腺全切后則血鈣含量急驟下降，術后均出現低鈣血癥，嚴重危及患者生命。我科對收治的SHPT患者采取PTX+AT治療，術后監測血鈣濃度、準確及時進行補鈣等治療與護理均好轉出院，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例患者，男6例，女4例，年齡30～58歲，血液透析時間6～20年，均為動靜脈內瘺透析。10例患者均有不同程度的骨痛、皮膚瘙癢和睡眠差，其中3例患者同時存在骨骼畸形、病理性骨折、身高縮小和不寧腿綜合征，身高降低最高達13 cm。實驗室檢查9例患者PTH均高于700 pg/mL（參考值15～65 pg/mL），其中1例患者PTH高達4 577 pg/mL。3例患者血鈣值術前均高于3.0 mmol/L(參考值2.2～2.8 mmol/L）。術前B超均提示甲狀旁腺增生,明確診斷為SHPT。

1.2 手術方法 患者在全身麻醉下行PTX+AT，取出全部甲狀旁腺腺體，快速冰凍切片組織學檢查證實為甲狀旁腺。取相對較小的腺體置于冰鹽水中，切成約1 mm×1 mm×1 mm大小若干塊，取10～15塊進行自體移植，其中4例患者種植于非動靜脈內瘺側上肢前臂肱橈肌內，1例患者種植于非動靜脈內瘺側上肢前臂皮下，4例患者種植于非動靜脈內瘺側上肢前臂肱橈肌內+皮下，1例患者種植于胸大肌內，并以不可吸收縫線縫合植入處，方便二次手術。術中靜脈采血查PTH，術后10 min測PTH的水平下降70%，判定完全切除甲狀旁腺。

1.3 轉歸10例手術均順利，住院期間未出現頑固性低血鈣及抽搐癥狀，其中1例發生口周麻木，經及時進行補鈣癥狀均好轉。10例患者傷口均愈合良好，移植甲狀旁腺存活，平均住院時間21天。出院隨訪發現1例患者分別于出院后2個月、3個月監測PTH逐漸升高至＞300 pg/mL，考慮復發，切除部分前臂移植的甲狀旁腺后好轉，其余患者均未復發。

2 護理

2.1 監測生命體征 低血鈣易引起心律失常，術后給予心電監護監測生命體征變化。內瘺側肢體禁止測血壓，移植側肢體測血壓影響移植物存活，故選用下肢進行監測。因為腘動脈管徑比肱動脈粗，血流量較大，所以測量值較高[1]。有關文獻報道顯示[2]：無論男女踝部周徑和上臂非常接近，袖帶寬度影響小，所以測量血壓更加接近。采用測量上肢血壓袖帶纏繞小腿下部，袖帶下緣距離內踝上緣2 cm左右，袖帶標志線與足背動脈搏動部位對齊，松緊度適宜。10例均未出現心律失常，生命體征平穩。

2.2 低鈣血癥觀察 低鈣血癥表現為口周、四肢麻木，嚴重時出現手足抽搐、肌肉痙攣。護士通過臨床癥狀觀察、詢問并傾聽患者主訴，本組10例患者均未出現心血管癥狀，1例患者出現口周麻木，急查血鈣值為1.3 mmol/L，立即遵醫囑給予生理鹽水10 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL，2 mL/h靜脈注射泵泵入，10 min后患者癥狀緩解。

2.3 補鈣及監測血鈣 本組10例患者術后當天均采用靜脈補鈣，遵醫囑給予生理鹽水480 mL+10%葡萄糖酸鈣120 mL，以50 mL/h持續泵入，保證血鈣水平維持在1.8～2.2 mmol/L，嚴格掌握監測血鈣時間：術后從每4 h監測血鈣1次，若血鈣值低于1.8 mmol/L，及時調整補鈣泵為60 mL/h；若血鈣值高于2.2 mmol/L，及時調整為40 mL/h；若血鈣值平穩，保持原有泵入速度，每8 h監測血鈣水平。術后第3天開始口服補鈣，常規口服碳酸鈣6～8 g，每日3次，期間口服加用骨化三醇0.25～0.5μg/d。口服與靜脈同時補鈣后患者血鈣值升高，一般均高于2.2 mmol/L，此時血鈣值趨于平穩水平，監測時間為1天2次（早6點、晚6點），補鈣泵調整為20 mL/h。降低補鈣泵入速度后血鈣水平仍維持在1.8～2.2 mmol/L之間時，可停止靜脈補鈣，監測血鈣時間改為每天1次。本組9例患者出現無癥狀低鈣血癥，持續監測血鈣濃度，密切觀察及時與醫生溝通，配合醫生調整補鈣方案，患者未出現補鈣不足發生抽搐癥狀。

2.4 監測血PTH術后第1、7、14天分別同時在雙上肢肘正中靜脈(移植物的近心端)采血檢測PTH水平，若移植側為對側的1.5倍以上，表明移植物存活即甲狀旁腺已有功能，術后PTH＜60 pg/mL定義為手術成功。

2.5 靜脈護理 葡萄糖酸鈣為高滲溶液，對血管刺激性大易發生靜脈炎或藥物外滲。一旦發生外滲，輕者引起局部皮膚損傷，重者可致鈣鹽沉積甚至肢體功能障礙[3]。對于采用動靜脈內瘺透析患者，內瘺側肢體禁止輸液，移植側穿刺影響移植物存活，下肢靜脈影響患者活動且不宜進行穿刺，為此，在充分向患者及家屬解釋并征得其同意，本組患者均要采用中心靜脈置管，期間做好管路的維護及固定，保證靜脈通暢預防并發癥的發生，均未出現不良反應。

2.6 透析治療 術后低血鈣發生易導致內瘺堵塞，為防止移植側傷口出血，術后2次行無肝素透析，后視傷口情況用小劑量低分子肝素抗凝。本組患者未出現內瘺堵塞及移植側傷口出血。

2.7 飲食護理 術后為患者制定飲食計劃，指導其進行高鈣低鹽低磷優質蛋白易消化飲食。每日詢問飲食情況，本組患者均依從性良好。

2.8 健康宣教 告知患者發生口周、四肢麻木、手足抽搐時應及時通知醫護人員，為患者講解補鈣的重要性。保持頸部及移植側傷口清潔干燥，如有出血及時告知醫生給予傷口換藥。保持頸內中心靜脈置管穿刺點干燥無滲出、敷料固定完好。

2.9 出院指導 出院時指導患者按時服藥；每月監測血鈣及PTH，半年后每3個月監測血鈣及PTH；出院后3個月內移植側肢體避免負重；向患者及家屬講解安全防護措施，預防跌倒導致骨折的發生，外出時由家屬陪伴、步行緩慢、穿舒適跟腳鞋子。出院后3個月每周進行電話隨訪，追蹤移植甲狀旁腺存活情況。

3 小結

PTX+AT在治療難治性SHPT中取得良好臨床效果，術后20 min患者PTH明顯下降至術前約1/10，患者1周內關節疼痛、睡眠質量差、全身皮膚瘙癢等癥狀明顯減輕。通過對10例PTX+AT術后低鈣血癥患者的精心護理，嚴格監測生命體征、觀察低鈣癥狀、定時監測血鈣濃度、準確及時與醫生溝通匯報、合理補鈣、制定飲食計劃、給予患者針對性健康宣教及出院指導，達到使患者明顯減輕痛苦,住院周期縮短，生活質量有所提高的目的。