復雜股動脈瘤的開放手術治療（附4例報告）

楊根歡，汪巖，廖鵬志，賈玉龍

首都醫科大學附屬北京天壇醫院血管外科，北京100070

股動脈瘤是臨床相對少見的疾病。股動脈瘤常合并全身其他部位的動脈瘤，包括腹主動脈瘤、髂動脈瘤或者腘動脈瘤等［1-2］。單純股淺動脈瘤或者股深動脈瘤則十分少見［3-4］。當股動脈瘤出現以下情況時則可稱為復雜股動脈瘤，如并發其他部位動脈瘤、瘤體巨大、并發破裂或者累及股深股淺動脈分叉處等。復雜股動脈瘤可引起肢體缺血或出現急性破裂，部分患者發病急驟，一般需行開放手術治療，術中需同時重建多條分支血管，手術風險較大，因此臨床醫師需要提高對此類疾病的認識并要有充分的手術預案。2018 年5 月—2021 年5 月間，首都醫科大學附屬北京天壇醫院血管外科收治了4 例復雜股動脈瘤患者，均行開放外科手術治療，取得了較好療效，現總結診療經驗。

1 資料與方法

病例1：男，64 歲，因突發下肢疼痛就診發現，為瘤體附壁血栓脫落至遠端栓塞引起，CT 動脈造影（CTA）提示雙下肢廣泛動脈瘤累及股總動脈（CFA）（左21 mm，右16.5 mm）、股淺動脈（SFA；左27 mm，右17 mm）、腘動脈（左50 mm，右29 mm）。病例1 手術前CTA 檢查結果見圖1。本例存在雙下肢廣泛動脈瘤并附壁血栓形成，血栓脫落至遠端動脈栓塞，有肢體急性缺血癥狀，手術指征明確。因動脈瘤包含部位廣泛，無法行切除，故決定行動脈瘤的曠置手術。患者雙側病變，但肢體缺血癥狀發生在左側，故先行左側動脈瘤曠置手術，治療1 個月后進行二期右側動脈瘤曠置手術，兩次手術方式相同。手術方法為用戈爾8～60 mm 帶環人工血管行髂外動脈末端至腘動脈末端的搭橋術，吻合方式均為端端吻合。股深動脈端側吻合于人工血管上，重建股深動脈。

圖1 病例1手術前CTA檢查結果

病例2：男，78 歲，因逐漸增大的左大腿腫物伴隱痛就診發現，CTA 提示雙股總動脈瘤（左22 mm，右21 mm），左股深動脈（PFA）瘤破裂致假性動脈瘤（125 mm）形成。病例2 手術前CTA 檢查結果見圖2。本例入院后擬先行左側手術，但住院期間患者自覺大腿隆起變大并疼痛，予急診手術。患者左側股深動脈雖形成巨大假性動脈瘤，但股深動脈起始處約1.5 cm 長度未形成動脈瘤直徑尚正常，故術中修剪股深股淺動脈分叉處并將其成型，用人工血管行髂外動脈末端至股淺股深動脈分叉處的搭橋，吻合方式均為端端吻合。之后剖開假性動脈瘤，取出附壁血栓，動脈瘤上小的側枝予以縫扎。尋及股深動脈遠段主干開口處，沿開口處切開瘤壁，于瘤體外側阻斷股深動脈遠段主干。人工血管行股深動脈起始處至股深動脈遠段主干的搭橋，吻合方式均為端端吻合，重建股深動脈。

圖2 病例2手術前CTA檢查結果

病例3：男，82 歲，因右側腹股溝處搏動性腫物就診，CTA 提示右股總動脈瘤（20 mm）累及股深動脈和股淺動脈分叉處。病例3 股總動脈瘤累及股深動脈和股淺動脈分叉處，直徑20 mm。結合患者要求行手術治療。術中修剪股深股淺動脈分叉處并將其成型。因患者僅為股總動脈瘤，剩余血管長度較短，故取切口段大隱靜脈，修剪并倒置。用大隱靜脈行髂外動脈末端至股深動脈和股淺動脈分叉處的搭橋術，吻合方式均為端端吻合。

病例4：男，75 歲，左大腿疼痛就診發現，CTA 提示腹主動脈瘤（32 mm）、左髂總動脈瘤（30 mm）、右髂總動脈擴張（20 mm）、雙股總動脈瘤（左19 mm，右15 mm）合并左股深動脈瘤（31 mm，有附壁血栓）。左股動脈瘤手術指征明確，一期手術過程行腹主動脈瘤和髂動脈瘤的腔內隔絕術，右側股動脈瘤暫保守治療。術中解剖出股總動脈及股深股淺分叉處，用人工血管行髂外動脈末端至股淺動脈的搭橋術，吻合方式均為端端吻合。切開股深動脈瘤，取出附壁血栓，縫扎出血的小側枝，尋及遠段主干，沿瘤體外側解剖出股深動脈遠段主干并阻斷，取人工血管與股深動脈遠端行端端吻合，修剪人工血管將另一端與股總動脈處的人工血管行端側吻合，重建股深動脈。

4 例患者入院后均完善常規術前評估、免疫指標篩查（血沉、C 反應蛋白、自身抗體、免疫球蛋白、補體、狼瘡抗凝物質、抗心磷脂抗體等）、雙下肢動脈CTA 檢查及下肢動靜脈超聲檢查。4 例患者手術前均進行免疫風濕科會診排除免疫性疾病。應用人工血管重建的患者術后常規給予華法林抗凝和阿司匹林抗血小板治療。應用大隱靜脈重建的患者術后常規給予阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療，3個月后改為單藥抗血小板治療。術后采取電話及門診隨訪，術后3、6 個月門診復查雙下肢動脈CTA 或雙下肢動脈彩超，此后每年復查一次。

2 結果

4 例患者5 條患側肢體均順利完成手術。手術時間120～270 min，中位手術時間240 min。術中出血50～1 600 mL，中位出血量200 mL。患者2 因股深動脈假性動脈瘤瘤體大，大量血液滯留在瘤體中，術中失血較多，術中輸血500 mL。3 條肢體行動脈瘤切除，2條肢體行動脈瘤曠置。4條肢體行平診手術，1條肢體行急診手術。4條肢體用人工血管進行動脈重建，1 條肢體用自體大隱靜脈進行動脈重建。5 條肢體均重建股深動脈。術中均無遠端動脈栓塞、神經損傷及靜脈損傷。術后均返回普通病房，術后3～5天拔除引流管。患者1、2術后3個月CTA 檢查結果分別見圖3。

圖3 病例1、2術后CTA檢查結果

4 例患者圍手術期間均無心腦血管意外的發生，均無死亡患者。術后病例1、2、4 的下肢疼痛均消失，病例1、2、3 的下肢隆起和腫物均消失。本組病例隨訪時間為4～30 個月，中位隨訪時間為13 個月，隨訪期間下肢運動及感覺均正常，橋血管、股淺動脈、股深動脈均通暢，吻合口無狹窄，無下肢缺血表現。隨訪期間病例2的右股總動脈瘤未見明顯增大，但因患者拒絕進一步治療方法，未行右側手術治療。

3 討論

股動脈瘤的發病率較低，僅占外周動脈瘤的3%［5］。國外有研究表明，股動脈瘤的發病率約3.76/10 萬人口［6］。股動脈瘤通常由于動脈退行性病變引起，最常見的發病原因是動脈粥樣硬化，其次是免疫系統疾病引起［7］。對于多發的動脈瘤、廣泛的動脈瘤、巨大的動脈瘤或者合并假性動脈瘤者建議積極篩查免疫系統疾病。股動脈瘤常見于老年男性，平均發病年齡是65 歲，男女比例是28～30：1［8-9］。大約50%的股動脈瘤患者同時累及雙側［10］。

股動脈瘤通常同時并發其他部位的動脈瘤。有研究［11-12］表明，50%～90%的股動脈瘤的患者同時合并主動脈瘤，27%～44%的故動脈瘤患者同時合并腘動脈瘤。本組患者雖患者數較少，但能夠反映出股動脈瘤的上述流行病學特征。值得重視的是，對于股動脈瘤患者，術前需要常規篩查主動脈和下肢其他部位是否也存在動脈瘤。如同時合并其他部位的動脈瘤，需要認真評估各部位動脈瘤的手術指征，詳細制定個體化的手術方案。

30%～40%的股動脈瘤患者無明顯臨床癥狀［13］。常見股動脈的臨床癥狀有局部搏動性腫塊、局部疼痛、間歇性跛行、藍趾綜合癥、肢體腫脹等［14-16］。少數患者出現瘤體內附壁血栓脫落引起的遠端肢體栓塞［17］。股動脈瘤自發破裂的很少，破裂率僅為2.3%［18］。動脈瘤的直徑與患者的臨床癥狀并無直接的正相關［14，19］。一般來講出現臨床癥狀的股動脈瘤患者均應積極進行手術治療。對于無癥狀的股動脈瘤患者，直徑超過2.5 cm 者也需進行手術治療［20-21］。對于股深動脈瘤，建議直徑超過2cm 的需要積極進行手術治療［22］。本組患者中，常見的臨床癥狀是局部搏動性腫物和肢體疼痛。其中患者1是附壁血栓脫落引起遠端肢體急性缺血。患者4是股深動脈瘤破裂而形成巨大假性動脈瘤。患者3因大腿疼痛而就診發現，此患者的疼痛可能與瘤體局部刺激有關，但不排除股深動脈瘤內的附壁血栓脫落而引起遠端動脈缺血。

股動脈瘤的手術治療包括腔內覆膜支架的植入和開放手術重建。對于未累及重要動脈分支的單純股動脈瘤可考慮采取腔內微創治療，但目前臨床普遍認為應該行開放手術治療［20］。對于本文所述的復雜股動脈瘤一般需要行開放手術重建血管。開放手術重建包括動脈瘤切除重建和動脈瘤曠置重建。對于廣泛的動脈瘤，手術完全切除已不可能，因此術中需行動脈瘤曠置并重建血管。對于非廣泛的可切除動脈瘤，術中應直接切除后重建血管。對于需重建動脈較短的，如患者自身大隱靜脈較健康，可采取大隱靜脈進行重建，術后通暢率較高。對于需要重建動脈較長的，一般采取人工血管進行重建，術后長期進行抗凝和抗血小板治療，術后5 年通暢率可達85%［2］。本組患者中，僅1例股總動脈瘤累及股深股淺分叉處的行自身大隱靜脈重建，其余的均行人工血管重建。股動脈瘤者多累及股深動脈或股深股淺動脈分叉處，此類患者需行股深動脈重建。股深動脈主要供應大腿的肌群，在下肢的動脈血液供應中以及下肢動脈的側枝循環建立中起非常重要的作用［23-24］。因此，股動脈瘤的手術治療中，股深動脈的重建應盡量完成。個別情況下無法重建股深動脈，如股深動脈遠端閉塞或者無法解剖出遠端，則可以結扎股深動脈［25］。

綜上所述，復雜股動脈瘤一般可累及股深股淺動脈分叉處，結構結構較復雜。復雜股動脈瘤采用開放手術治療的效果較好，可根據患者具體情況采用動脈瘤切除術或動脈瘤曠置術，術中盡量一期重建股深動脈。