術前貧血對老年股骨頸骨折患者人工全髖關節置換術手術效果的影響

李朝成，劉晨晨，肖立康，樊航，肖賀方，鄭稼

鄭州大學人民醫院河南省人民醫院骨科，鄭州45000

股骨頸骨折（femoral head fracture，FHF）好發于老年人群，是關節外科和創傷骨科最常見的骨折類型之一。近年，隨社會老齡化程度加深，股骨頸骨折的發病率日益升高［1］。人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是目前臨床上治療老年股骨頸骨折患者的首要選擇［2］。相關文獻［3］報道，擬行THA 的股骨頸骨折患者中，約23%合并術前貧血，老年股骨頸骨折患者中的貧血比例可能更高。圍手術期失血、術后出現貧血可增加患者術后異體輸血風險，同時對患者術后的髖關節功能恢復造成不良影響［4］。目前關于THA圍術期貧血的研究多集中在術后貧血，關于術前貧血對THA 治療效果的影響相關研究報道較少。我們觀察了術前貧血對股骨頸骨折患者THA治療效果的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019 年9 月—2021 年1 月間河南省人民醫院骨科收治的老年股骨頸骨折患者118例，其中男32例、女86例；年齡58～91歲。入選標準：①經影像學檢查如X 線、CT 等確診為新鮮股骨頸骨折；②患者必須為首次進行THA；③THA 術前未接受異體輸血并且未采用其他措施促進患者造血功能（如口服鐵劑及使用EPO）；④具有詳實可追溯的臨床病歷資料。排除標準：①股骨頸骨折合并全身多發傷、多處傷；②合并血友病、纖維蛋白原缺乏癥等出血性疾病；③長時間服用阿司匹林、氯毗格雷等對血液系統產生影響的藥物。本研究經過河南省人民醫院倫理委員會同意并且通過，研究對象均知情并簽署知情同意書。

兩組均行擇期THA。均采用快速康復的圍手術期處理措施，術前給予低分子肝素抗凝治療。手術均由同一醫師治療團隊進行，麻醉成功后采用側方入路行THA，手術過程同文獻［5］。THA術后患者下肢穿防旋鞋處于輕度外展中立位。術后10 h開始抗凝治療。術后第2天拔除引流管，拔除后可適當進行功能鍛煉。術后第1、3、5天抽取外周靜脈血檢測血常規、肝腎功能，兩組患者出院后口服抗凝藥4～5周。

根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）對貧血的定義（女性血紅蛋白Hb＜120 g/L，男性Hb＜130 g/L），以116 例患者術前Hb 水平將患者分為觀察組46例、對照組72例。觀察組男10例、女36 例，年齡（73.09 ± 8.58）歲，BMI（22.48 ± 2.74）kg/m2，手術麻醉方式為全身麻醉32 例、蛛網膜下腔麻醉14 例，術前Hb（109.96±9.96）g/L。對照組男22 例、女50 例，年齡（72.47 ± 7.83）歲，BMI（23.45±3.61）kg/m2，手術麻醉方式為全身麻醉38例、蛛網膜下腔麻醉34例，術前Hb（130.69±10.86）g/L。兩組年齡、性別、BMI、手術麻醉方式等資料具有可比性。1.2 觀察指標及方法 ①分別于術前、術后第24小時用疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評估兩組急性期疼痛情況。②分別于術前、術后第3天、術后三個月采用髖關節Harris評分評估兩組髖關節功能。③觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、總住院時間，術后第1 天抽取兩組外周血，檢測Hb［6］，測算兩組圍術期輸血率，THA 術后Hb＜70 g/L 或70≤Hb＜80 g/L 同時出現貧血癥狀者須進行異體輸血。④觀察兩組術后早期并發癥發生情況，包括切口愈合情況、惡心嘔吐、關節脫位、深靜脈血栓、肌間靜脈血栓、肺部感染、肺栓塞、嚴重低鉀血癥等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料用%表示，組間比較采用2×2χ2檢驗（或Fisher 精確概率法）。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后兩組VAS 評分比較 手術前后兩組VAS 評分見表1，手術前后兩組VAS 評分間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 手術前、后兩組VAS評分（分，）

表1 手術前、后兩組VAS評分（分，）

2.2 手術前后兩組Harris 評分比較 手術前后兩組Harris評分比較見表2。

表2 手術前后兩組Harris評分比較（分，）

表2 手術前后兩組Harris評分比較（分，）

注：與對照組比較，＊P＜0.05。

2.3 兩組術后第1 天Hb、手術時間、術中出血量、術后住院時間、總住院時間及圍手術期輸血率比較 兩組后第1 天Hb、手術時間、術中出血量、術后住院時間、總住院時間見表3。與對照組比較，觀察組術后Hb 含量低（P＜0.05）。觀察組、對照組圍手術期輸血分別為12、8 例，圍手術期輸血率分別為26.07%、11.11%（P＜0.05）。

表3 兩組術后第1天Hb、手術時間、術中出血量、術后住院時間、總住院時間（）

2.4 兩組并發癥發生情況 兩組患者均未發生關節脫位、早期關節周圍感染、肺栓塞栓、下肢靜脈血栓等嚴重并發癥。觀察組3例脂肪液化、嚴重惡心嘔吐7例、嚴重低鉀血癥3例、肌間靜脈血栓形成3例，并發癥發生率34.78%。對照組出現3例切口脂肪液化、嚴重惡心嘔吐6例、肌間靜脈血栓1例，并發癥發生率13.89%。兩組并發癥發生率比較，P＜0.05。

3 討論

合并術前貧血在骨科擇期手術患者中較為常見。潘雪等［7］對29 317 例骨科手術患者調查顯示：術前貧血發生率為27.91%，主要以輕度貧血62.63%）為主。謝錦偉等［8］研究發現：骨科髖關節置換術術前患者貧血發生率為26.1%，膝關節置換術術前患者貧血發生率為25.5%，股骨頭置換術術前貧血發生率為43.9%。而本研究結果發現，擬行THA 的股骨頸骨折患者中，合并術前貧血的概率為38.98%（46/118），遠高于前兩者的研究數據，分析其原因可能為：①股骨頸骨折所帶來的創面的大量急性出血及慢性滲血，特別是囊外骨折患者，因其缺少關節囊的限制，出血顯然更多。②股骨頸骨折患者年齡偏大且通常合并多種內科系統基礎疾病，體質普遍偏弱，增加了貧血發生率。③各器官功能在老年患者身上出現不同程度降低使得造血能力不足，另一方面胃腸道吸收營養能力降低，缺乏造血所需原材料［9］。

既往研究［10］發現，在行關節置換手術的患者中，對照組圍手術期輸血率為12%，而合并術前貧血患者的圍手術期輸血率高達56%。術前貧血之所以會增加THA 圍手術期異體輸血率，分析其原因為：觀察組患者術前低血紅蛋白量更為接近臨床上申請輸血的固定閾值（即小于70 g/L），故而同樣的圍術期失血量使得術前貧血患者組血紅蛋白水平更易跌落至輸血閾值以下，從而使得輸血概率大大增加。本次研究結果顯示，對照組與觀察組圍手術期輸血率差異比較有統計學意義。而對照組與觀察組在手術時間、術中出血量等方面的差異無統計學意義。證明了術前貧血會增大老年股骨頸骨折患者THA 圍術期的輸血概率。因此對于合并術前貧血的老年股骨頸骨折患者，在進行THA 時，術前可采取多種綜合措施積極糾正貧血，必要時推遲手術，以減少術前貧血帶來的不良影響。

本研究觀察到的術后并發癥包括切口脂肪液化、惡心嘔吐、切口愈合、肌間靜脈血栓等。結果表明兩組術后并發癥發生率具有統計學差異，并且觀察組術后并發癥發生率為34.78%，高于對照組的13.89%。術前貧血對THA 術后并發癥的影響，發現術前貧血患者術后并發癥發生率顯著高于正常患者。分析其原因，一方面是術前貧血的患者術后更大概率需要進行輸血，并且絕大部分患者采用的是異體輸血，但是異基因輸血常常帶來各種不良反應，并且對患者的凝血功能及免疫功能造成不同程度的影響，因而增加了并發癥發生概率［11］。另一方面，存在術前貧血的患者術后貧血程度相對較重，對向組織或受損部位輸送營養影響更大，延緩了機體自行修復的速度，此時機體更易受到外來病原體入侵，而各種保護反應將大大受限，從而導致術后并發癥發生概率增加［12］。

術前血紅蛋白量是住院時長延長的獨立危險因素。張晟等［13］研究發現，患者ASA、術前Hb及Alb水平、存在合并癥、術中輸血及術后留置引流管等可不同程度地延長全髖關節置換患者住院時長。手術時長、麻醉方式、手術入路、術后功能鍛煉、術后Hb 水平及圍術期輸血、術后并發癥等是影響關節置換患者住院時長的主要因素［14］。本研究發現對照組與觀察組在術后住院時間及總住院時間方面均無顯著統計學差異，說明術前貧血對術后住院時長及總住院時長并無影響。分析原因一方面可能是影響住院時長的因素較多（如術前低蛋白血癥、術后引流管放置等），術前貧血與否只是其中一個方面。另一方面，我院骨科已全面施行快速康復手術策略，力求盡力縮短患者術前準備時間及術后恢復時長，故兩組術前住院時長及總住院時長均未表現出統計學差異。

髖關節Harris 評分是一個廣泛應用的評價髖關節功能的方法，是反應髖關節功能的一個重要指標，本研究顯示：貧血組與對照組術前及術后3 個月時Harris評分并無顯著差異，但術后第3天時對照組髖關節Harris 評分高于貧血組，差異有統計學意義。這表明，術前貧血對術后早期髖關節活動及功能恢復產生了不良影響，造成兩組髖關節Harris 評分出現統計學差異，原因與觀察組患者術后貧血加重及異體輸血所帶來的不良影響密切相關。但術前貧血并未對術后3 個月的髖關節功能造成顯著影響，這可能與術后積極糾正貧血，消除了術前貧血所帶來的不良影響有關。

本研究也存在一定局限性：本研究為單中心、小樣本回顧性分析，隨訪時間較短等。

綜上所述，在擬行THA 的老年股骨頸骨折患者中，合并術前貧血的患者術后早期髖關節功能恢復不良，但術后遠期的功能恢復未受影響，且貧血增加患者圍術期輸血率與術后并發癥發生率。