子宮填塞球囊導管臨床使用風險分析

【作 者】王曉瑜

上海市藥品和醫療器械不良反應監測中心，上海市，200040

0 引言

產后出血是分娩時最常見的并發癥之一，危險性大，嚴重者可危及產婦的生命，在全球孕產婦死亡原因中排名第一[1]，究其原因主要包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道撕裂以及凝血功能障礙，其中子宮收縮乏力是導致產后出血最常見的原因，約占產后出血患者總數的70%～90%[2]。目前治療因宮縮乏力引起的產后出血，常規的縮宮素等藥物治療配合手部按摩子宮體促進子宮收縮是治療的首選方式，在上述方法使用無效之后，則會進行手術、介入治療，包括子宮腔填塞法、B-Lynch縫合法，子宮動脈結扎術、子宮動脈栓塞術、次全子宮切除術等[3]。隨著科學水平的日益發展，越來越多的醫療器械使用到臨床，其中就包括子宮填塞球囊導管。《世界衛生組織關于產后出血預防和治療建議》[4]以及中國《產后出血預防與處理指南（2014）》[5]都已將子宮填塞球囊導管作為優先推薦使用的產后止血器械[6]。但該產品使用過程中，出現了產品漏液等不良事件，對患者的救治工作產生了一定的影響，下面對我中心收到的該產品不良事件情況進行回顧，以期引起臨床關注，提高產品的使用安全性。

1 產品概述

1992年，美國醫生Bakri發明子宮填塞球囊導管，最初用于前置胎盤的局部壓迫出血治療，2006年美國FDA批準上市用于臨床。2012年進入我國市場。該產品主要由硅膠球囊、球囊柄、58 cm的硅膠導管、充盈接口和注射器組成，以無菌狀態提供，主要用于產后出血的子宮填塞止血性治療。球囊依據產后的子宮腔設計，當由導管往球囊內注入無菌液體后，一方面可以由宮腔內向宮腔外產生一種大于子宮動脈壓的靜水壓，直接作用于子宮動脈入口處，降低流入子宮體內的血流量；另一方面，由于注水后的球囊有極強的可塑性，可以很好地貼合宮腔，壓迫宮腔創面，避免宮腔產生死腔[7]，起到止血的作用；還可以刺激子宮體產生內源性前列腺素，誘導子宮收縮。而宮腔內的出血則可以通過導管頂端的開口流出，便于臨床觀察患者出血情況，了解所注入的液體量是否可產生足夠的靜水壓，從而控制注入的液體量。該產品的最大注入液體量為500 mL，有經陰道和剖宮產切口處兩種放置方式，最長留置時間不超過24 h[2]。在我國《醫療器械分類目錄》中該產品屬于第三類具有高度風險的醫療器械，是必須要采取嚴格管理措施來保證其安全性、有效性的醫療器械。通過檢索子宮填塞球囊導管生產企業網站，發現該公司除了生產子宮填塞球囊導管，還擁有一個與其作用機制一致，材料也基本一致的產后止血球囊。二者的差異主要是輸注結構的不同，產后止血球囊在結構上比子宮填塞球囊導管多了快速灌輸組件和止回閥，醫生通過此兩組件連接輸液袋，輸液袋中的無菌液體可以快速灌注并充盈球囊，而非像子宮填塞球囊導管那樣靠注射器以注射方式將液體注入球囊。在我國，產后止血球囊屬于第二類需要嚴格控制管理以保證其安全、有效的醫療器械。二者在2018年8月1日實施的新版的《醫療器械分類目錄》中均屬于180401_婦科物理治療器械。

2 不良事件情況

2.1 國內不良事件情況

以子宮填塞球囊導管為關鍵詞，檢索國家醫療器械不良事件監測信息系統，共檢索到相關產品不良事件報告58例，對其中已完成調查的38例不良事件報告展開分析。38例患者均明確診斷為產后出血，其中23例剖宮產產婦中產前診斷有重度妊娠高血壓綜合征2例、疤痕子宮5例、前置胎盤9例（包含植入性胎盤1例）、雙胎2例、巨大兒2例、妊娠合并糖尿病2例。38例不良事件報告中3例表現為產品質量異常。其余35例均為球囊破裂、球囊漏液等（見表1）。35例球囊破裂、漏液的產品中，有3例因產品未返回企業，原因無法明確。剩余的32例經企業放大鏡下檢查，均發現球囊破裂口周圍有多處抓痕、切痕或針孔，考慮系術中產品被手術鉗、鑷子抓破球囊導致球囊破裂、漏液，或縫針刺破球囊導致。

表1 國內38例子宮填塞球囊導管故障表現及原因分析Tab.1 Faults and causes of bakri postpartum balloon in 38 cases in China

2.2 MAUDE數據庫不良事件情況

以關鍵字“BAKRI POSTPARTUM”檢索美國食品藥品監督管理局MAUDE數據庫，檢索時間段為2006年產品上市至2020年。共檢索到215例關于子宮填塞球囊導管的不良事件，以產品故障為主，共涉及234例次的不良事件表現，而產品漏液、破裂、穿孔、球囊無法充盈占了所有故障的80%，見表2。

表2 MAUDE數據庫中215例子宮填塞球囊導管的故障表現及發生例次Tab.2 Fault performance and occurrence times of bakri postpartum balloon in 215 cases in MAUDE database

2.3 中外產品說明書對比

鑒于子宮填塞球囊導管與產后止血球囊除了結構上有差異外，二者具有相同的作用機制，材料也基本一致，因此，筆者認為兩個產品的使用說明書關鍵內容應一致。經查閱生產企業官網，發現名為bakri postpartum balloon的英文使用說明書的確包含了子宮填塞球囊導管（bakri postpartum balloon）和產后止血球囊（bakri postpartum balloon with rapid instillation components）兩種產品的使用說明，證實了這兩個產品的英文使用說明關鍵內容是一致的。但是筆者在對照這兩產品的中文說明書時，發現子宮填塞球囊導管中文使用說明書未出現“在充盈球囊前，確保所有產品組件完好無損，并且子宮切口已牢固縫合”的相關內容描述，而在產后止血球囊的使用說明書中則對上述使用注意點進行了特別的提示（見表3）。

表3 子宮填塞球囊導管和產后止血球囊中、英文使用說明書內容對比Tab.3 Comparison of Chinese and English instructions for bakri postpartum balloon and bakri postpartum balloon with rapid instillation components

3 討論

隨著國家生育政策的不斷放寬，前置胎盤、疤痕子宮、多胎妊娠等伴有妊娠并發癥、并發癥的產婦的數量將逐漸增加，產科醫師可能會面臨越來越多的產后出血患者。作為專門為產后出血患者研制的產品，子宮填塞球囊導管具有創傷小、操作簡單的特點，有文獻比較了它和傳統的紗布填塞宮腔法進行止血的患者的治療過程和預后情況，治療情況顯示子宮填塞球囊導管組的操作時間和總治療時間均明顯小于紗布填塞組，且治療后24 h患者的血紅蛋白明顯高于紗布填塞組，其止血有效率是紗布填塞組的3.3倍，子宮動脈結扎率和子宮切除率均明顯低于紗布填塞組[8]。

筆者對收集的38例不良事件報告分析發現，所有患者的診斷都明確為產后出血，其中產前就明確有高度出血傾向的產婦有22例，包括重度妊娠高血壓綜合征、疤痕子宮、前置胎盤、雙胎和巨大兒等，其中還有1例為前置胎盤伴胎盤植入的情況，屬于兇險性產后出血范疇，因此38例均符合產品使用的適應證。術者放置產品的時間與產品說明書要求相符，尤其是前置胎盤、合并妊娠高血壓綜合征等高度出血傾向的產婦，剖宮產術中植入子宮填塞球囊導管可以方便術者在子宮肌層縫合完畢，并經使用藥物和徒手按摩子宮無效的情況下，迅速向宮腔內球囊注射液體，提高對產后出血患者的救治效率。

結合MAUDE數據庫顯示的該產品不良事件情況分析，該產品國內外的不良事件均主要表現為球囊漏液、破裂和無法充盈。本次收集到的38例不良事件報告，有32例經企業放大鏡下觀察，球囊上有多處抓痕或者針孔，其中境內發生的一例：手術者在剖宮產子宮縫合前對球囊充盈400 mL，在隨后縫合過程中，球囊沿中縫整齊裂開。因此，筆者認為極有可能與臨床醫生為爭取患者的救治時間，采取邊充盈球囊邊縫合的方法或聯合使用器械（夾持器械用力過大或過于尖銳）有關，與企業分析結果一致。這些不良事件的發生與說明書中缺乏描述或強調子宮肌層縫合與球囊充盈的先后順序有很大的關聯性。

4 對策與建議

4.1 建議完善產品說明書

建議企業完善子宮填塞球囊導管中文使用說明書，一是增加“在充盈球囊前，確保所有產品組件完好無損，并且子宮切口已牢固縫合”的描述，或者向臨床醫生發布警示信息，以提醒臨床合理使用器械，避免在縫合子宮肌層時縫針刺破充盈的球囊，延誤對患者的治療。二是增加“輸送導管時，應動作輕柔，避免銳器刺破或抓破球囊”。

4.2 加強使用培訓，嚴格按產品使用說明書要求操作

企業應加強臨床醫生的溝通，完善培訓教程，指導臨床合理使用器械，杜絕因操作因素導致球囊破裂，減少不良事件的發生。建議臨床醫生用無齒卵圓鉗輕夾導管并輸送入子宮體，在球囊充盈前，先快速縫合子宮肌層，這樣既關閉了開放的血竇，又有利于子宮平滑肌迅速恢復收縮，減少因宮縮乏力導致的產后出血，配合已植入宮腔內的子宮填塞球囊導管，多管齊下，快速減少產后出血。

4.3 加強不良事件監測體系建設

醫療器械不良事件監測是全世界公認的發現產品風險的主要手段，通過對不良事件的分析、評價可以識別產品在生產、經營、使用過程中存在的潛在風險，從而采取控制措施，以減少不良事件的再次發生。醫療機構和生產企業應根據《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法》的要求，制定本單位不良事件監測制度，完善不良事件工作流程。對于發現的不良事件，應按法規要求上報，及時發現產品生產、使用風險，查找原因，保障公眾用械安全。