急性腦梗死急診溶栓治療的個性化護理

葉柳鶯，汪桃芹，高國芳

杭州市蕭山區第一人民醫院，浙江杭州 311200

急性腦梗死是腦組織因大腦供血突然中斷而壞死，其在發病、致殘、致死方面都具有較高的概率[1]。急診溶栓治療是現階段有效的治療急性腦梗死的手段，可通過相應護理提高預后質量，進而最大化地提高患者治療效果[2]。個性化護理是護理服務的一種類型，是根據患者的臨床特征、個人生活特征和參與護理決策的意愿，對其進行相應的護理服務[3]，能提高護理質量。2020年10月至12月，杭州市蕭山區第一人民醫院對40例急性腦梗死患者行急診靜脈溶栓治療后，給予個性化護理，效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者40例，男28例，女12例；年齡48～71歲；病程2.5～4.5 h；經CT或MR檢查符合急性腦梗死診斷標準[4]，同時排除顱內出血；患側肢體肌力Ⅰ級8例，肌力Ⅱ級29例，肌力正常3例；吞咽功能洼田飲水試驗3級2例，洼田飲水試驗4級1例，無吞咽障礙37例。

1.2 急診溶栓治療方法

急診靜脈溶栓采取重組組織型纖溶酶原激活劑(阿替普酶)治療，方法:阿替普酶 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余量用微量泵持續滴注1 h,用藥期間及用藥24 h內嚴密監護患者，該藥物不能與其他藥物混合使用。

1.3 結果

40例患者經急診溶栓并予對癥治療，采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[5]及恢復標準[6]評價神經功能恢復情況，顯著進步1例，進步26例，無變化13例。溶栓過程中1例出現意識改變，溶栓15 min后終止治療，當即按醫囑予甘露醇脫水降顱壓治療，35 min后患者意識轉清；1例溶栓33 min后出現口唇水腫而終止溶栓，按醫囑應用地塞米松5 mg口唇水腫消退；2例溶栓50 min后出現口腔黏膜出血而終止溶栓，經局部按壓后出血停止；7例溶栓8 h內出現留置針穿刺處皮下淤血，未給予特殊處理，3～7 d后皮下淤血自行吸收消退；1例溶栓11 h后出現肉眼血尿，給予嚴密觀察，囑咐患者多喝水，臥床休息，次日檢查尿液正常；2例溶栓后22 h出現低灌注低血壓現象，經等滲鹽水液體補充后好轉；1例溶栓25 h后出現顱內出血，經臥床休息，甘露醇脫水治療3 d后出血點吸收好轉。住院時間7～17 d后，27例患者病情穩定轉社區老年醫院繼續康復治療，13例康復出院，隨訪2個月，患者病情穩定未進展。

2 個性化護理

2.1 溶栓前準備

急性腦梗死治療關鍵在于“早”，因此，診斷急性腦梗死有溶栓指征的患者，由護理人員護送至急診搶救室專用溶栓床位，溶栓床專門設置為單人間。予吸氧及心電監護，檢測血氧飽和度和生命體征，血壓偏高時報告醫生給予適當降壓，協助醫生采集病史和病情評估，爭取時間盡早溶栓。建立2條靜脈通路，需要采血標本時一同完成，避免反復穿刺，以防滲血，并且盡量避免在健側上肢穿刺(健側上肢需用于溶栓后血壓監測)。同時評估患者排尿情況，防止溶栓過程排尿困難躁動誘發血壓升高。本組2例患者意識不清、1例伴有前列腺增生均提前給予留置導尿管。

2.2 溶栓護理

在溶栓過程中，用微量泵注入阿替普酶。該類藥為血栓溶解藥，其通過賴氨酸殘基與纖維蛋白結合，并激活與纖維蛋白結合的纖溶酶原，使之轉變為纖溶酶，從而起到溶栓作用，用藥過程中關注留置針是否通暢，是否有液體外滲，嚴密觀察患者的意識、瞳孔及生命體征變化，關注患者吞咽功能、言語表達和肢體肌力恢復等情況，溶栓后2 h內每隔15 min測量血壓，溶栓后2～6 h內，每隔半小時測量血壓1次，之后病情穩定，可以延長至1 h測量1次血壓,如果出現頭痛、惡心、煩躁同時血壓上升、意識改變應立即報告醫生終止溶栓治療，避免發生腦出血[7]。本組1例溶栓過程中出現意識改變，溶栓15 min后終止治療，1例溶栓33 min后出現口唇水腫而終止溶栓，2例溶栓50 min后出現口腔黏膜出血而終止溶栓，經對癥治療，癥狀均緩解。

2.3 并發癥的護理

2.3.1出血的觀察

出血是溶栓治療最危險的并發癥，引起出血的原因可能與閉塞血管再通，再灌注損傷以及側支循環建立有關，主要是指急性腦梗死在靜脈溶栓治療后一段時間內出現的出血性腦梗死。溶栓治療越早出血風險越低，為避免顱內出血，需要絕對臥床休息24 h。對意識、瞳孔及生命體征需要密切觀察，特別是血壓的管理，因為高血壓是溶栓后發生出血并發癥的獨立危險因素[8]。如患者出現頭痛、嘔吐、脈搏緩慢洪大、呼吸深而慢、血壓異常升高、意識改變時應警惕顱內出血的發生，立即對癥處理。皮膚黏膜出血均在溶栓8 h內出現，特別是穿刺處皮下淤血，偶會出現肉眼血尿。本組1例溶栓25 h后常規頭顱CT 檢查示右側顳頂葉出血灶，而觀察中患者并沒有異常癥狀和體征，予20%甘露醇脫水治療3 d，停用抗血小板聚集抗凝藥物后病情得到恢復；7例溶栓8 h內出現留置針穿刺處皮下淤血，未見血腫，3～7 d后皮下淤血自行吸收消退；1例溶栓11 h后出現肉眼血尿，無尿痛尿急，囑咐患者多喝水，臥床休息，次日檢查尿液正常。

2.3.2血管再閉塞的觀察

血管再閉塞可能與血栓分解或血管內皮損傷后血小板被激活聚集，或不規則使用抗血小板藥物有關。患者如已好轉的癥狀再次出現并加重，提示血管再閉塞的可能，立即報告醫生給予處理。本組2例患者在溶栓后22 h出現低灌注低血壓現象，經等滲鹽水液體補充后好轉。

2.3.3血管源性水腫

血管源性水腫是由于血腦屏障破裂，血漿蛋白質滲漏到細胞外空間，積存于血管周圍及細胞間質，富含蛋白質的液體滲入腦組織引起腫脹水腫。如水腫僅限于舌部，給予抗組胺藥物和采取鼻咽通氣道通氣，病情進展出現喉部水腫，可加用類固醇激素治療。本組未發生此類并發癥。

2.3.4變態反應

溶栓治療后變態反應通常為輕度，表現為皮疹、蕁麻疹、支氣管痙攣等癥狀。本組1例出現口唇水腫而終止溶栓，經使用抗變態反應藥物后水腫消退，無別的不良反應。

2.4 康復指導

康復訓練前評估患者情況，制定相應康復訓練計劃。針對患者及家屬情況，播放康復鍛煉的小視頻，小視頻放置在移動電腦的桌面上，每天責任護師推動移動電腦到床邊邊指導邊觀看，糾正不良康復動作，加深患者及陪護照顧者的印象，并利用科室走廊墻面，張貼康復訓練的字畫，圖文并茂，便于患者及家屬的理解。腦梗死1周左右即軟癱期，康復目標是預防痙攣，護理人員結合Bobath握手法指導患者進行鍛煉[9]。方法：用健側手帶動患側手上舉，即把患者的患側拇指置于健側拇指之上，伸直和加壓患側手臂，使患側手的肘關節、前臂內旋，可幫助上肢運動功能恢復，預防肩痛和肩關節攣縮。同時通過移動電腦上視頻短片播放，給患者及家屬觀看橋式康復運動并進行訓練指導，以促進患者的髖關節伸展，鍛煉患者腰肌以及下肢內收、外展的控制能力。患者如果存在吞咽障礙的情況，通過冰棉棒刺激咽部的方式恢復咽喉部肌肉的收縮功能，同時配合康復理療幫助患者恢復吞咽功能。本組患者經上述訓練，27例肌力Ⅱ級恢復到Ⅳ級，2例肌力Ⅱ級恢復未見好轉，8例肌力Ⅰ級恢復到Ⅲ級；3例吞咽障礙患者吞咽功能基本恢復，進糊狀飲食無嗆咳情況。

3 小結

急性腦梗死是腦血管病變中最常見的類型，急診溶栓治療是主要的措施。溶栓治療個性化護理重點是做好溶栓前準備，溶栓過程嚴密觀察生命體征，加強并發癥的預防和治療，及時跟進康復指導，以改善腦梗死溶栓后神經功能恢復，提高患者的生活質量。