基于多學科協作模式應用體外膜肺氧合技術救治1例小兒急性暴發性心肌炎的護理

陳惠瑤，張 莉，李杏崧，溫偉標，呂春梅，莫韶妹

佛山市第一人民醫院，廣東佛山 528000

暴發性心肌炎(fulminant mvocarditis，FM)是病毒感染心肌后，引起心肌細胞壞死、變性，常出現阿斯綜合征、持續室性心動過速伴低血壓等危重表現，具有起病急驟、發展迅猛、預后兇險的特點[1]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一種體外生命支持手段，能夠有效替代心臟和(或)肺臟功能，維持機體循環和氣體交換，為心肺功能的恢復贏得寶貴的時間[2]。多學科協作是指能夠獨立為某一特定患者提供診治意見的不同專業專家在特定時間共同討論患者診治方向[3]。其提供的技術支撐及密切合作將有助于規避ECMO風險，提高ECMO輔助效果。2018年12月，佛山市第一人民醫院重癥醫學科(ICU)基于MDT應用靜脈-動脈(V-A)ECMO成功救治1例急性暴發性心肌炎患兒，現將護理經驗報道如下。

1 病例簡介

患兒，女，10歲，體質量41 kg。2018年12月7日13：20以“發熱3 d，腹痛1 d”收住醫院兒科。既往體健，無藥物、食物變態反應史。入院體格檢查：脈搏150次/min，可聞及舒張期奔馬律雜音，氧飽和度75%～85%，呼吸48次/min。急查床邊心電圖：竇性心動過速，重度電軸右偏，完全性右束支傳導阻滯，ST段上抬(V1～V3)；心臟彩色超聲：左心室增大，肺動脈收縮壓(PASP)為20 mmHg，室壁運動分析示左室壁運動減弱，射血分數33%；胸部X線攝片：雙下肺野輕度肺炎，左側胸腔少量積液，心影增大。實驗室檢驗：肌鈣蛋白3.24 ng/mL，乳酸脫氫酶525.3 IU/L，肌酸磷酸激酶366.3 IU/L，肌酸激酶同工酶31.2 IU/L。考慮急性暴發性心肌炎。當即組織多學科會診，認為有實施ECMO指征。于入院當天22：05以“病情危重，擬行ECMO”轉入ICU。入科診斷：急性暴發性心肌炎，心源性休克、泵衰竭，心律失常；多器官功能障礙綜合征(循環、呼吸、腎臟)；急性腎損傷；腹腔積液；心包積液。進入ICU情況：患兒急病面容，精神差，口唇蒼白，面罩大流量給氧，呼吸急促，37次/min，心率126次/min，升壓藥維持下血壓87/58 mmHg，氧飽和度93%，帶入微量泵靜脈推注多巴胺、多巴酚丁胺、鹽酸胺碘酮、呋塞米等藥物；雙下肢凹陷性水腫，四肢冰冷。與家長簽署知情同意書后，啟動ECMO。采用V-A ECMO模式，離心泵轉速2 000～2 600轉/min，血液流速2.0～2.2 L/min。ECMO運行8 min后，患兒主訴氣促、胸悶均緩解，心率由130次/min降至99次/min，中心靜脈壓由38.08 cmH2O降至16.32 cmH2O，氧飽和度升至99%～100%。治療原則包括建立ECMO維持心肺功能、氧療，抗感染抗病毒、控制心律失常、升壓、強心利尿等。經治療，患兒病情逐漸好轉，12月13日停用ECMO(共運轉144 h)，給予臥床休息、營養心肌、鎮靜鎮痛治療；12月17日，患兒能自行進食，無不適主訴，射血分數>65%，從ICU轉出進入兒科繼續治療。12月25日，患兒各項檢驗指標正常，自我感覺良好，康復出院。3個月后隨訪患兒，心臟B超檢查：未見異常、左心功能正常。

2 護理

2.1 構建多學科協作團隊

該患兒起病急驟，病情進展快，因此迅速構建多學科協作團隊應對患兒病情及治療。多學科協作團隊，涉及多個學科，包括醫務科、ICU、血管外科、心內科、兒科、B超室、康復科、藥學科等，其中1名醫務科人員現場統籌協調各專科人力；以26名成員組成ICU的ECMO團隊為主導，負責ECMO的治療和護理；血管外科專家2人，協助ECMO導管的留置及側支循環的建立；心內科專家1人，指導患兒心功能監測和液體管理；兒科醫護專家各1人，每天到ICU查房，根據患兒病情協助用藥診治及護理；心血管B超醫生1人，負責患兒血管定位，監測患兒血管、心臟各參數，為臨床提供診治依據；康復治療師1人，為患兒早期康復功能鍛煉提供技術支持，后期參與到患兒康復治療當中；藥劑師1人，負責患兒的用藥指導、藥物不良反應和藥物濃度監測等。整個團隊架構是以ECMO醫護團隊為主線，全程主責患兒的生命救治，其他各科室以某個技術點或疾病過程的診治給予協助。

2.2 容量管理

優化容量管理是心源性休克治療的關鍵環節，ECMO治療中的液體管理關乎到患兒的生存及預后，是需要重視的環節之一[4]。由于V-A ECMO提供血流大部分為非搏動灌注，中心靜脈壓、有創動脈壓等血流動力學不易穩定[5]，給容量監測及管理帶來一定難度。護理上注意密切觀察患兒心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、肢端灌注、乳酸水平及ECMO的流量變化等；同時，應用B超檢查動態監測患兒下腔靜脈變異度及肺動脈壓、射血分數等變化，提供更多的血流動力學指標，指導臨床精細化補液。多學科協作團隊根據評估結果共同擬定液體目標，ECMO開始運行的前3 d，為減輕患兒心臟負擔，嚴格控制輸液速度，在量出為入的基礎上，以每小時均速負平衡10～20 mL為目標，同時觀察液體負平衡對患兒血壓和ECMO流量的影響。ECMO運行的第4天，該患兒出現多尿，尿量高達280～350 mL/h，考慮與小劑量的多巴胺(3 μg·kg-1·min-1)應用有關，予停用多巴胺，調整液體目標，適當補液，維持液體平衡，保證重要臟器的灌注，避免患兒水電解質失衡，經處理，患兒尿量恢復正常，內環境穩定。

2.3 “清醒”鎮靜鎮痛管理

ECMO運行期間的鎮靜鎮痛是為了治療的順利進行、降低氧耗和提高患者舒適度，優化鎮靜管理可最大程度地減少并發癥，有助于早期康復。患兒在大流量面罩給氧下，氧合指數 (PaO2/FiO2)>200 mmHg，血氣分析檢驗結果顯示輕度過度通氣，結合中心靜脈血氧分壓結果，經多學科協作團隊討論后，認為暫不行氣管插管和機械輔助通氣，而沒有輔助通氣的鎮靜調控更為困難，主要在于呼吸抑制。因此，護理上尤其要注意觀察患兒的呼吸頻率、呼吸幅度、氧飽和度等情況，同時也要關注鎮靜藥物引起的低血壓、心率減慢等血流動力學改變。鎮靜評估采用躁動-鎮靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)，ECMO治療當天維持RASS評分-2分，該患兒得到充分的休息，利于心臟功能康復；ECMO治療1 d后，逐步調整鎮靜藥物，RASS評分維持在-1～0分，該患兒在清醒舒適狀態下，參與、配合醫療護理診療活動的意愿更高，ECMO治療期間，該患兒均未行約束，未發生非計劃性拔管。ECMO管道穿刺部位及體位移動時會引起疼痛不適，每天應用疼痛程度數字評分(NRS)量表進行評估，患兒根據自身疼痛程度選擇一個最能表達其疼痛程度的數字或表情，該患兒的NRS評分維持在2分以下，疼痛管理滿意。

2.4 下肢缺血并發癥管理

據報道，V-A ECMO治療下肢缺血發生率可達32%[6]，干預不當或不及時可造成患兒下肢功能障礙，甚至有截肢風險。目前的干預手段是早期預防和評估，當下肢遠端血供<50 mmHg時，應設法建立遠端肢體灌注管理[7]，維持遠端末梢灌注壓。該患兒留置右股動脈導管，ECMO運作5 min后，當班護士觀察到患兒右下肢皮膚變蒼白，足背動脈搏動未能觸及，肢體冰冷，末梢血管充盈時間長達8 s，并自訴右下肢麻木感，立即報告醫生，B超檢查觀察不到右側腘動脈、脛前動脈血流，協助醫生在B超引導下置入6F側支循環套管，連接動脈導管側孔，建立側支循環3 min后，患兒右下肢皮膚漸轉暖，蒼白程度明顯減輕，自訴麻木減輕，B超顯示非搏動血流，末梢血管充盈時間縮短至3 s，對患兒未造成不良后果。

2.5 ECMO早期康復

有文獻報道，基于多學科協作康復模式，ECMO患者接受被動和主動功能鍛煉是安全和可行的，且有利于預防醫院獲得性肺炎、深靜脈血栓、ICU獲得性肌無力、壓瘡等并發癥[8]。ECMO運行的第2天開始，該患兒血流動力學指標及心功能檢驗指標趨于好轉，多學科協作團隊根據患兒情況，參照英國ECMO最佳實踐共識[8]制定康復準備的七步流程，包括基礎生命體征評估、康復小組護士參與、ECMO管理準備、心臟功能及血流動力學評估、告知風險、取得患兒配合同意、鎮痛管理。循序漸進實施ECMO康復方案五步流程：鎮靜的同時進行被動運動，特別注意肩、頸、腳踝的活動及肢體功能擺放等；RASS評分≥-1分，可以進行呼吸功能訓練，包括上肢上舉、擴胸運動及呼吸控制等；積極康復理療，輔助或主動床上運動鍛煉，包括主動踝泵運動、肢體移動等；開始床上坐起和軀干控制練習，恢復姿勢的張力和力量；床邊坐立狀態下閱讀書籍或聽音樂，促進心理康復。在團隊的共同努力下，本例患兒的康復治療得以安全、順利進行，無意外事件發生，但由于患兒為下肢置管，無法克服離開管道的障礙，康復的實施僅限于床上活動。

3 小結

兒童行ECMO救治是一項極具挑戰和復雜的治療手段，涉及各個專科知識，多學科協作模式可彌補各專科的不足，實施全面而精準的診治，有利于提高ECMO的輔助效果。本例患兒為急性暴發性心肌炎，病情進展急驟，多學科協作團隊發揮各自優勢，迅速展開救治，通過優化液體管理，實施“清醒”鎮靜鎮痛管理，及時識別和處理下肢并發癥，早期實施基于循證的康復策略，最終該患兒順利脫離ECMO，康復出院。