聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)治療先天性中重度上瞼下垂臨床效果

海南 王琪影 劉林嶓 張會 苑田田

鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

先天性上瞼下垂是臨床常見的眼病[1]，主要表現(xiàn)為兩側(cè)或一側(cè)上眼瞼不能完全抬起或僅部分抬起，嚴重影響患者的身心健康。矯正的手術(shù)方法有多種，但均存在術(shù)后易復發(fā)、眼瞼閉合不全和外觀不自然等問題。本研究應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘(Conjoined Fascial Sheath，CFS)懸吊術(shù)聯(lián)合提上瞼肌(levator muscle，LM)縮短術(shù)治療先天性中重度上瞼下垂20例(34只眼)，效果滿意，報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析我院2015-12—2019-12應(yīng)用CFS懸吊術(shù)聯(lián)合LM縮短術(shù)治療的20例(34只眼)先天性中重度上瞼下垂患者的臨床資料。年齡14～48歲。單側(cè)6例，雙側(cè)14例。重度上瞼下垂標準：患眼上瞼緣中點到角膜反光點的間隔(Marginal reflex distanceⅠ，MRDⅠ)≤1 mm，提上瞼肌肌力(Levator force，LF)≤4 mm[2]。

1.2手術(shù)方法根據(jù)健側(cè)重瞼線或術(shù)前醫(yī)患討論的寬度設(shè)計切口畫線。2%利多卡因(含1∶100 000腎上腺素)浸潤麻醉。按設(shè)計好的重瞼線切開皮膚，分離皮下組織，切去一條眼輪匝肌和部分瞼板前筋膜，暴露瞼板上端。打開眶隔膜，顯露、分離出LM腱膜。注射局麻藥腫脹后，分離米勒肌與上瞼結(jié)膜間隙，斷開瞼板上方的提上瞼肌和米勒肌，并在米勒肌和上瞼結(jié)膜之間向上剝離，在穹隆附近暴露CFS。于中、內(nèi)、外3點用4-0絲線將CFS行褥式縫合固定在瞼板中上處。觀察患側(cè)上瞼提升的高度，使上瞼緣上升到角膜緣水平或與健側(cè)上瞼緣高度基本對稱。用4-0無損傷線將LM復合體按中、內(nèi)、外三點縫合固定于瞼板的上部，修剪多出的LM等組織。最后用6-0尼龍線間斷縫合眼瞼，構(gòu)成重瞼。

1.3效果評估術(shù)后6～12個月隨訪時進行矯正效果評估。正矯：矯正后上瞼緣覆蓋角膜2 mm以內(nèi)。過矯：上瞼緣高于角膜上緣。欠矯：上瞼緣覆蓋角膜>2 mm[1]。

2 結(jié)果

20例(34只眼)患者中正矯30只眼(88%)。1只過矯眼逐漸恢復。3只欠矯眼患者表示滿意，未進行進一步治療。術(shù)后隨訪6～12個月，均未見明顯回退及瘢痕。

3 討論

眼瞼下垂不僅影響患者的視野和外觀，而且由于睜眼無力、皺紋形成、抬頭、雙側(cè)眉毛不對稱、前額加深等癥狀，對患者身心造成了極大傷害。弱視、斜視亦可由上瞼下垂造成[3]，所以應(yīng)及時給予治療。目前臨床常用的糾正上瞼下垂修復手術(shù)有LM前徙術(shù)、縮短術(shù)，以及折疊術(shù)、額肌或額肌瓣懸吊術(shù)等[4-5]。

因為部分重度上瞼下垂患者的提肌肌力極差，即使將LM的長度縮短到超過正常應(yīng)該縮短的長度，也難以得到令人滿意的療效[5]。但通過使用LM縮短術(shù)治療提上瞼肌功能近乎喪失的患者，依然是一個不錯的手術(shù)方式。因為此方法還擁有生理性、可重復性、功能性、美容性等各種優(yōu)點[6]

上直肌和LM的肌筋膜融合就是CFS，它是一個相對獨立且邊界清晰的結(jié)構(gòu)，接受第三對腦神經(jīng)控制。CFS向前延長至上穹隆部結(jié)膜，LM以及上直肌分別與CFS的前方和后方相互連接。當將CFS縫合在瞼板上時，兩組肌肉可以形成動態(tài)的懸吊支架，提動CFS時會使兩組肌肉被拉伸；兩組肌肉可以借助CFS來相互協(xié)助運動[7]。

CFS懸吊術(shù)聯(lián)合LM縮短術(shù)的優(yōu)點在于：(1)將提升力分配到上直肌與LM，從而降低了CFS和瞼板縫線之間的組織張力，減少了術(shù)后復發(fā)的風險。(2)有助于保護LM以及韌帶的彈性，進而降低兔眼發(fā)生率[8]。(3)術(shù)后恢復上下瞼閉合功能的時間短[9]。(4)通過懸吊CFS而懸吊結(jié)膜穹隆，因此減少了術(shù)后結(jié)膜脫垂的概率。因CFS提升上瞼的力量與提上瞼肌方向一致,術(shù)后的生理性、功能性和美觀性較額肌瓣效果更好[10]。(5)眼部組織的延展性可以通過LM、CFS與瞼板相連而得到提高，發(fā)生上瞼遲滯、暴露性角膜炎和眼瞼閉合不全的可能性下降[11]。(6)CFS的相對厚度以及結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性也可以通過CFS和LM復合體形成的粘連而得到增強，從而術(shù)后上瞼下垂復發(fā)的可能性降低。(7)術(shù)后整體形態(tài)較為自然，重瞼線平滑且對稱。本術(shù)式不足之處：手術(shù)分離及操作部位較深，解剖層次較難掌握，手術(shù)操作較為復雜。

綜上所述，應(yīng)用CFS懸吊術(shù)聯(lián)合LM縮短術(shù)矯正先天性中重度上瞼下垂，臨床效果滿意，手術(shù)操作安全，可在臨床推廣應(yīng)用。